孟方圓高志紅

（1.河南中醫(yī)學院 河南鄭州 450000；2. 河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000）

卵圓孔未閉引起的腦栓塞1例

孟方圓1高志紅2

（1.河南中醫(yī)學院 河南鄭州 450000；2. 河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000）

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是隱源性腦梗死（cryptogenic stroke，CS）的主要病因之一，也是CS病因研究中的熱點。現(xiàn)就近期臨床所見的一病例報告如下。

卵圓孔未閉 隱源性腦梗死 藥物治療

1 病例介紹

患者，男，38歲，主因“左側手足麻木伴乏力5月余，加重2天”，入院于我院腦病科。現(xiàn)病史：5月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側手足麻木、乏力，持續(xù)不得緩解，急至當?shù)蒯t(yī)院，查頭顱MRI示腦梗死，予住院治療（具體用藥用量不祥），后上述癥狀緩解出院。2天前上述癥狀突然加重并伴有左側口角流涎，為求進一步診治而收入我科。既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎、結核、外傷手術史，否認藥物、食物過敏史，否認毒物接觸史，無煙酒嗜好。入院查體：體溫36.5℃，脈搏74次/分，呼吸21次/分，血壓125/76 mmHg。心、肺、腹查體無異常。雙側頸動脈區(qū)及鎖骨上窩均未聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：左側上下肢遠端肌力Ⅲ+級，近端肌力Ⅳ級，肌張力稍低，腱反射（++），左側霍夫曼征陽性，左側巴氏征陽性，查多克征陽性，左側肢體淺感覺減退，深感覺無異常，共濟活動未見明顯異常。實驗室檢驗示：血流變：血沉35.0mm/h，血沉方程k值172.12；血栓止血六項：纖維蛋白原含量4.86g/L；肝腎功：總膽紅素27.8umol/L，間接膽紅素22.5umol/L，總膽固醇2.96mmol/L，低密度脂蛋白1. 60mmol/L，同型半胱氨酸16.68umol/l，全程C反應蛋白43.35mg/ L。余未見明顯異常。相關檢查示：頸動脈彩超、下肢動脈、靜脈彩超：雙側下肢動脈散在點狀小硬斑；經(jīng)食管超聲心動圖：卵圓孔未閉存在；頭顱灌注成像：右側基底節(jié)區(qū)、島葉、額頂葉平均血流量、平均血容量明顯減低，平均通過時間、到達時間均輕度延長，提示低灌注改變；頭顱MRA：右側MAC遠端動脈硬化明顯，并有輕度狹窄。綜合目前病史、癥狀、體征、檢查結果回示可以明確診斷：1.腦梗死2.卵圓孔未閉。治療上給予燈盞花素、奧扎格雷鈉、小牛血清滴注，口服阿托伐他汀降脂、皮下注射低分子肝素鈣抗凝、阿司匹林抗血小板凝集等治療。14天后好轉出院。隨診至今無特殊不適。

2 討論

一般情況下，卵圓孔在出生后第一年內閉合，若＞3歲幼兒卵圓孔仍不閉合，稱為PFO。成人中有20%-25%不完全閉合，留下很小的縫隙，正常情況下，左房壓高于右房壓，不會發(fā)生兩心房間的返流，當右心房壓力持續(xù)或突然升高超過左房壓時，會出現(xiàn)右向左分流，由此靜脈系統(tǒng)內的各種栓子可通過未閉的卵圓孔，進入體循環(huán)，造成腦動脈和（或）其他動脈的栓塞，引起腦栓塞。

根據(jù)國外統(tǒng)計，一般人群中PFO的發(fā)生率為26%，10%-40%的PFO患者可發(fā)生缺血性腦卒中［1］，有力地支持了PFO是缺血性腦卒中，特別是年輕人原因不明性腦缺血腦卒中的危險因素，但不是腦血管病的獨立危險因素。

腦梗死患者在急性期治療后，緊接著是進行病因分型并制訂相關的二級預防方案，但最終有30%左右的患者未能查出明確的病因，稱為CS［2］，多項研究顯示卵圓孔未閉與CS之間存在密切關系，大約有24%的正常成年人及38%的CS患者存在卵圓孔未閉，而這一比例在青年CS患者中高達56%［3］。其中以反常栓塞被認為是最可能導致CS的發(fā)病機制?；颊咴谇榫w激動、血壓波動情況下，引起一過性的右心房壓力超過左心房，靜脈微栓子通過PFO進入左心循環(huán)到顱部并最終造成腦栓塞。預防CS復發(fā)的方法包括使用抗血小板聚集、抗凝、經(jīng)導管PFO封堵術及開胸修補術。

目前開胸修補術后圍手術期并發(fā)癥居高不下，如心律失常和術后出血，所以外科有創(chuàng)性手術在臨床上并不作為首選治療。而目前發(fā)布的CLOSURE I、RESPECT和PC研究結果顯示［4］，經(jīng)導管PFO封堵術并不能降低PFO并發(fā)CS患者的發(fā)生率，其試驗設計雖有一些不完善，但PFO封堵術與開胸修補術一樣可能引起嚴重的并發(fā)癥，藥物治療似乎是目前較安全、有效的選擇。

一些觀察性研究表明，抗血小板或抗血栓性藥物治療能降低CS并發(fā)PFO的復發(fā)率。WARSS、PICSS相關研究結果提示阿司匹林和華法林效果相當［5］，但華法林臨床使用需頻繁監(jiān)測凝血功能并調整藥物劑量導致患者依從性差。而新型口服抗凝藥物如達比加脂群、利伐沙班等雖較華法林服用方便安全，但易與多種食物、藥物相互作用，而且費用昂貴，同樣限制了患者的依從性。因此，新型口服抗凝藥物目前還不能完全替代華法林。

2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓治療和血栓形成預防指南建議：CS并發(fā)PFO，伴或不伴房間隔瘤，建議阿司匹林50-100mg/d。而2011年美國卒中預防指南指出無研究證明是否抗凝治療與阿司匹林相當于或優(yōu)于，但綜合美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）的指南推薦及目前唯一發(fā)布的RCT結果［6］，阿司匹林是CS并發(fā)PFO的最佳藥物治療方案，并發(fā)深靜脈血栓（DVT）或高凝狀態(tài)者，加用抗凝劑。

［1］MeierB，LockJE.Contemporarymanagementofpatenteforamenoval［J］.Circulationn，2003，107：5-8.

［2］黃岳，馬欣.隱源性腦梗死的定義及其判定方法的更新和意義［J］.中國腦血管病雜志，2011，12）：669-72.

［3］OVERELL J R，BONE I，LEES K R.Interatrial septal abnormalitiesand stroke：a meta-analysis of case-control studies［J］.Neurology，2000，55（8）：1172-9.

［4］Furlan AJ，R eisman M，Massaro J，et al.Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale［J］. N Engl J Med，2012，366（11）：991-999.

［5］Carroll JD，Saver JL，Thaler DE，et al.Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke［J］.N Engl J Med，2013，368（12）：1092-1100.

［6］HommaS，Sacco RL，Di Tullio M R，etal.Effect of medical treat-ment in stroke patients with patent foramen ovale：patent foramenovale in Cryptogenic Stroke Study［J］.Circulation，2002，105（22）：2625-2631.

R743

A

1674-2060（2016）01-0081-01

孟方圓（1987—），男，漢，河南中醫(yī)學院2013級在讀碩士生，主要從事中西醫(yī)結合腦血管疾病臨床研究。高志紅（1987—），女，漢，河南新鄭市人，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院針灸科住院醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結合腦血管疾病臨床研究。