蔣鋒肖東民郭昱

（1.南華大學(xué)附屬永州臨床學(xué)院 湖南永州 425000；2.永州市中心醫(yī)院 湖南永州 425000）

髖臼骨折常見入路及改良入路

蔣鋒1肖東民2郭昱1

（1.南華大學(xué)附屬永州臨床學(xué)院 湖南永州 425000；2.永州市中心醫(yī)院 湖南永州 425000）

髖臼結(jié)構(gòu)特殊，骨折復(fù)雜，目前還沒有一個手術(shù)入路能用來治療各種髖臼骨折。選擇合適的手術(shù)入路不僅可以減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，更有利于手術(shù)視野的暴露，便于骨折復(fù)位，相反，則可能使手術(shù)創(chuàng)傷增大，手術(shù)風(fēng)險增加，還可能出現(xiàn)因手術(shù)視野暴露不好致骨折復(fù)位困難甚至不能達到良好復(fù)位而影響日后關(guān)節(jié)活動。臨床上常用的入路主要分前方入路、后方入路及側(cè)方入路三大類，其各有特點和不足，針對這些不足，臨床上新提出各種改良入路，并在臨床上取得了不錯的療效。本文就骨盆髖臼骨折常見入路及改良入路的特點綜述如下。

髖臼骨折 手術(shù)入路

孫俊英［1］指出髖臼骨折的手術(shù)指征為：1、骨折移位〉3mm；2、合并股骨頭脫位或半脫位；3、關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊；4、CT顯示后壁骨折缺損〉40%；5、移位骨折累及臼頂；6、無骨質(zhì)疏松。對于單純簡單的髖臼骨折，手術(shù)治療相對簡單，但對于復(fù)雜的髖臼橫行、T型骨折及雙柱骨折，合適的手術(shù)入路不僅有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，更有利于手術(shù)視野暴露及骨折的復(fù)位。下面我們就常見入路及改良入路的特點總結(jié)如下：

一、髂腹股溝入路（ilio inguinal approach）是letourna1［2］創(chuàng)用并推薦治療髖臼骨折的入路。該入路切口起自髂嵴前2/3，沿髂嵴至髂前上棘，再橫過下腹部止于恥骨聯(lián)合上方約兩橫指。術(shù)中需分離牽拉股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、股動靜脈和精索或圓韌帶，通過三個窗口顯露不同部位的骨折部位，并進行骨折斷端的復(fù)位固定。該入路適主要用于前壁骨折、前柱骨折、部分橫行、T形骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位及恥骨聯(lián)合分離的骨盆骨折，因髂腹股溝入路腹股溝沿皮紋走行，切口隱蔽，故被視為美容切口，術(shù)后異位骨化發(fā)生低［3］。但該入路不能顯露髖關(guān)節(jié)內(nèi)情況，不能直接對關(guān)節(jié)內(nèi)進行復(fù)位及清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊，顯露髂腹股溝入路中三個窗口時需游離牽拉髂外血管、神經(jīng)，易導(dǎo)致這些組織結(jié)構(gòu)的損傷，牽拉血管易血管損傷，術(shù)后易導(dǎo)致髂外血栓的形成，術(shù)中打開腹股溝管，術(shù)后易導(dǎo)致該部位疝氣形成。近年來有學(xué)者根據(jù)上述某一不足，而提出幾種較實用的改良入路。

1、微創(chuàng)兩窗口改良髂腹股溝入路： 傳統(tǒng)髂腹股溝入路術(shù)中需游離牽拉股動靜脈及神經(jīng)，手術(shù)過程相對繁瑣且容易損傷上述重要組織結(jié)構(gòu)，針對這一特征，有學(xué)者提出改良兩窗口髂腹股溝入路，改良后的切口取傳統(tǒng)髂腹股溝入路的外側(cè)及內(nèi)側(cè)窗口，經(jīng)骨膜下剝離貫通兩個窗口，術(shù)中無需暴露中間窗，避免了對髂血管及股神經(jīng)的分離損傷，降低了下肢深靜脈栓塞［4］及股神經(jīng)牽拉傷的概率，縮短手術(shù)時間，減少了出血量，但也正因為該入路沒有暴露中間窗，對四邊體骨折復(fù)位相對困難，對于無需暴露中間窗口即可復(fù)位的骨折，取得了良好療效。

2、髂腹股溝下入路 因腹股溝韌帶的限制，髂腹股溝入路無法顯露髖關(guān)節(jié)，對涉及髖關(guān)節(jié)面的骨折只能間接復(fù)位，切開腹股溝管增加了術(shù)后斜疝發(fā)生的可能。針對這一問題，F(xiàn)arid［5］2008年報道采用以髂骨截骨保留腹股溝韌帶止點的髂腹股溝下入路，將腹股溝韌帶連同骼前上棘截骨塊向內(nèi)上側(cè)牽拉，暴露并牽開股直肌暴露髓關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。并在臨床中取得了良好的效果。但秦曉東［6］臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)Farid所描述的髂骨截骨術(shù)對部分前柱骨折的治療存在一定的缺陷。當前柱骨折時，髂骨截骨常貫穿至前柱骨折線，部分髂嵴仍保持相連前柱移位不明顯的患者會因髂骨截骨而造成前柱明顯移位，不僅增加復(fù)位難度，還需額外鋼板固定。為此，秦曉東經(jīng)解剖學(xué)研究后將這一入路進行改良，采用直接分離腹股溝韌帶起點的方法取代髂骨截骨術(shù)，使得腹股溝韌帶得以完整保留，髂腹股溝下入路在腹股溝韌帶下分離股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)，避免了腹股溝管的損失，可避免術(shù)后斜疝的發(fā)生。因該入路具有外側(cè)窗口顯露廣泛，可對股骨頸骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片進行處理等優(yōu)點，而被部分學(xué)者所推崇［6-8］。

二、髂后入路（Kocher-Langenbeck approach），K-L入路起于髂后上棘，弧形跨過髖關(guān)節(jié)后經(jīng)大轉(zhuǎn)子沿股骨干向遠端走形，止于在臀大肌止點遠端?？娠@露坐骨結(jié)節(jié)到髂骨翼的整個后柱和后壁，必要時可切開關(guān)節(jié)囊直視髖臼關(guān)節(jié)面，便于處理股骨頭骨折、髖臼復(fù)位及清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎片。以此，該入路適用于后柱、后壁骨折以及以后方移位為主的橫形、T形骨折［9］，經(jīng)大轉(zhuǎn)子截骨后可以更好顯露髖臼頂部以上的骨折，便于該部位的骨折復(fù)位。K-L入路缺點有：1、術(shù)中易損傷坐骨神經(jīng)及臀后血管，2、術(shù)中需劈開臀大肌及離斷髖部短的外旋肌，術(shù)后影響下肢外展肌力，3、術(shù)后異位骨化率較髂腹股溝入路高，清除壞死臀小肌可減少異位骨化的發(fā)生［10］。Magu和 Josten［11-12］提出的保留外旋肌群的改良K-L切口治療髖臼后壁骨折，可明顯減少異位骨化的發(fā)生及醫(yī)源性神經(jīng)血管損失，但該入路對髖臼后下壁復(fù)位困難。

三、擴大的髂股入路（extended ilifemoral approach）該入路外側(cè)可達髖臼外側(cè)面的無名骨，內(nèi)側(cè)可達內(nèi)側(cè)髂窩。該入路同時暴露髖臼前后柱，有利于解剖復(fù)位，不必破壞股骨的血供。但該入路對髖臼前路的顯露有限，鋼板只能到近端區(qū)域，對前柱遠端骨折只能用螺釘固定。術(shù)中需剝離整個臀肌，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后異位骨化率高［3］，己被越來越多的學(xué)者摒棄［13］。

四、改良的Stoppa入路（modified stoppa apparoach）為恥骨聯(lián)合上2橫指橫行切口或臍下2cm正中縱向切口，兩端可達恥骨上支，對髖臼內(nèi)側(cè)壁、四邊體和骶髂關(guān)節(jié)的顯露較好，對髂骨顯露困難，因此，對合并有髂骨骨折，常需在輔以髂窩入路，協(xié)助髂骨復(fù)位固定，合并后壁骨折常需聯(lián)合后側(cè)入路協(xié)助復(fù)位。手術(shù)入路在髂外血管和神經(jīng)下通過，不損傷股動靜脈及神經(jīng)，該入路顯露四邊形而和髖臼后側(cè)較髂腹股溝入路清楚，是髂腹股溝入路的有效替代入路［14］。該入路的缺點：切口太小，對于骨折移位明顯的患者復(fù)位困難；腹肌發(fā)達的青年患者向外牽拉時阻力大，顯露不充分，常常需在腹直肌止點處離斷，造成肌肉損傷；由于改良Stoppa入路不能暴露髂骨骨翼，故對合并骼骨翼骨折的髓臼高位前柱骨折、前壁骨折或骶骼關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折等常需要輔助以髂窩入路。針對上述不足，國外Keel［15］提出一種新的前方單切口骨盆內(nèi)入路治療主要累及前柱及四方區(qū)的髖臼臼骨折，即腹直肌旁入路，并在臨床中取得了較好的療效，我國張瀟［13］通過對成人尸體解剖指出：該入路較改良Stoppa入路的優(yōu)點有：首先，切口偏于一側(cè)，能充分顯露高位髂骨骨折；其次，腹壁切口為縱行切口，更接近于腹壁神經(jīng)、血管、肌肉纖維走行方向，減輕了術(shù)中牽拉造成的損傷，且術(shù)中方便延長，術(shù)中不需離斷腹直肌，這點對于肥胖患者及腹直肌相對發(fā)達的患者更有意義；而且，該切口對同側(cè)髖臼前部、高位髂骨以及骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域顯露較改良Stoppa入路更徹底，可直視下復(fù)位固定四邊體的骨折，有利于鋼板、螺釘?shù)闹萌?；腹直肌旁入路切口不涉及腹股溝區(qū)，不會損傷腹股溝韌帶和精索（或子宮圓韌帶），術(shù)后不會發(fā)生腹股溝疝。

治療髖臼骨折入路很多，如何減少術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥、增大手術(shù)視野、便于骨折的復(fù)位是目前學(xué)者所關(guān)注的問題，目前臨床上提出了大量的改良入路，并在臨床上取得了不錯的療效，但目前仍沒有關(guān)于髖臼骨折入路選擇的金標準，髖臼骨折入路的選擇仍值得大家探討。

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