王曉榮 楊利青

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院消化內(nèi)科 內(nèi)蒙古包頭 014030）

克羅恩病180例臨床病例分析

王曉榮 楊利青

（內(nèi)蒙古包頭市第四醫(yī)院消化內(nèi)科 內(nèi)蒙古包頭 014030）

目的：探討克羅恩病治療的臨床效果及注意事項；方法：于2012年9月～2015年9月抽選本院收治的180例克羅恩患者病歷資料進(jìn)行回顧性研究。本次抽選的患者均達(dá)到《IBD診治共識意見》中關(guān)于克羅恩疾病的判定條件［1］。結(jié)論：克羅恩病病情遷延，診斷困難，多因誤診或并發(fā)癥手術(shù)，術(shù)后易復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量低，高度警惕此類患者，應(yīng)該做到早診斷早治療早預(yù)防，提高患者生活質(zhì)量，并加強隨訪和指導(dǎo)治療。

克羅恩病 鑒別診斷 誤診 醫(yī)療對策

1 資料和方法

1.1 一般資料

于2012年9月～2015年9月抽選本院收治的180例克羅恩患者病歷資料進(jìn)行回顧性研究，180例患者共含男性患者104例，女性患者76例。抽選的患者年齡介于14.3-72.4歲，年齡均數(shù)為（30.2±2.8）歲，患病病程最短者僅5日，最長達(dá)18.7年，病程均數(shù)為（2.5±0.4）年。經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)：46例患者病變處為食管、59例患者病變處為回腸、43例患者病變處為十二指腸、32例患者病變處為結(jié)腸。經(jīng)過問診及觀察，克羅恩患者表征為：32例全腹疼痛、24例腸道阻塞、40例腹部墜脹并排便不暢、29例排便帶血、14例嚴(yán)重腹瀉、41例腹內(nèi)有明顯包塊。腸外表現(xiàn)有：顏面部及四肢紅斑樣皮疹6例，關(guān)節(jié)炎12例，口腔潰瘍12例，消瘦30例，腹水30例，發(fā)熱78例，貧血102例。

1.2 實驗室檢查

ANA陽性6例，ANCA陽性12例，低白蛋白血癥102例， 血沉增快108例，外周血常規(guī)白細(xì)胞升高54例，血小板升高66例，C反應(yīng)蛋白增高114例。

1.3 X線掃查

先通過X線設(shè)備對180例患者的消化道系統(tǒng)進(jìn)行診查，同時運用CT設(shè)備對患者的腹部進(jìn)行掃檢，對疑難病例可運用MRI進(jìn)行進(jìn)一步診查。影像診視下：腸道呈現(xiàn)收縮狀況、黏膜組織紊亂，腸道內(nèi)壁堅硬且腸壁顯著增厚。

1.4 內(nèi)鏡診斷

在腸鏡儀器或胃鏡輔助下對120例克羅恩患者進(jìn)行病灶檢查，其中60例患者實施膠囊腸鏡診斷，胃鏡下觀察發(fā)現(xiàn)12例患者的病變部位處于十二指腸球部；6例患者病變部位處于食管下段，該處明顯呈現(xiàn)潰瘍癥狀；通過結(jié)腸鏡診斷，患者病變部位的黏膜呈現(xiàn)明顯潰爛，同時存在異常增厚與紅腫情況。部分患者病灶處呈現(xiàn)裂隙形態(tài)或圓環(huán)形的潰爛狀況，少數(shù)患者病灶處呈現(xiàn)卵石狀包塊。

1.5 病理檢查

在胃鏡儀器或腸鏡輔助下對180例克羅恩患者進(jìn)行活檢取樣，共獲得138份活檢標(biāo)本，手術(shù)切除標(biāo)本42例。病檢發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫24例（40%），腸壁全層炎性細(xì)胞浸潤及壞死物，可見環(huán)形，裂隙狀潰瘍。

1.6 誤診情況

72例誤診，其中誤診腸結(jié)核6例，闌尾炎12例、腸道腫瘤16例，空腔臟器（胃腸）穿孔12例，潰瘍性結(jié)腸炎24例。誤診率達(dá)40%（72/180）。

2 治療與結(jié)果

180例患者對癥支持治療，加強營養(yǎng)糾正貧血，其中114例單用5-ASA，60例患者接受腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，有6例同時使用6-巰基嘌呤，進(jìn)行治療，所有患者在療程結(jié)束后克羅恩病癥均得到較大程度的控制，本次抽選的患者在降低用藥劑量后有24例出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

3 討論

克羅恩疾病是一種肉芽腫性、透壁性炎癥，可發(fā)生在胃腸道任何部位，目前醫(yī)學(xué)界對引發(fā)此種疾病的根源尚未形成定論。一部分醫(yī)學(xué)研究人員認(rèn)為，克羅恩疾病的發(fā)生和患者自身的遺傳因素、生活環(huán)境、個人習(xí)慣以及心理狀態(tài)有關(guān)［2］。目前此種疾病尚無特效治療，一旦并發(fā)后病情難以在短期內(nèi)得到控制。本次抽選的患者其并發(fā)部位廣泛，其中回盲以及結(jié)腸等處是并發(fā)的主要部位，大多數(shù)患者存在腸梗以及腹脹、腹痛情況，還有部分患者并腹瀉、貧血等癥狀。

在臨床確診的克羅恩疾病患者中，極少數(shù)患者會呈現(xiàn)出特異癥狀，大多數(shù)患者在病發(fā)初期其癥狀未呈現(xiàn)特異性，容易致使醫(yī)師誤診為腸道疾病。常見誤診有感染性腹瀉，習(xí)慣性便秘、胰腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、淋巴瘤等［3］。在臨床中，如果收治到中青年克羅恩疑似病例，醫(yī)師需對患者的癥狀進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，如果患者出現(xiàn)異常消瘦、貧血或者不明原因的腹脹、腹瀉，就需要對其腹部及腸道系統(tǒng)進(jìn)行超聲掃檢，確定其腸道中是否存在包塊、潰瘍等情況，從而排查克羅恩病病變；不明原因的炎癥性腸病（IBD Inflammatory bowel disease） 同時合并全身自身免疫病患者，排除潰瘍性結(jié)腸炎（UC，Ulcerative colitis）后， 應(yīng)考慮CD。臨床表現(xiàn)僅僅是CD診斷的參考指標(biāo)，。系統(tǒng)全面的綜合分析患者的所有臨床資料及發(fā)病過程進(jìn)行，鑒別排除潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等腸道疾病后，在患者心肺功能無明顯禁忌證情況下，行全消化道造影、常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡活檢，作出正確的病理診斷，必要時可應(yīng)用基因診斷技術(shù)。內(nèi)鏡活組織病理檢查時，要詳細(xì)觀察患者的回盲部與該處附近的結(jié)腸組織是否存在潰瘍情況，如果觀察到回盲部的腸道橫軸呈現(xiàn)明顯的裂隙狀潰瘍，則需對患者進(jìn)行進(jìn)一步的克羅恩疾病檢查。

克羅恩病治療原則：個體化，內(nèi)科綜合治療為主，只有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥考慮外科手術(shù)治療。對回結(jié)腸型病例，可以先通過抑制劑對病癥進(jìn)行控制。此外，在海外醫(yī)學(xué)研究中提到，通過IL-2、TNF等生物制劑對克羅恩患者進(jìn)行治療也能達(dá)到一定的病情控制效果。目前通過手術(shù)方式對克羅恩的患者進(jìn)行治療雖然能對疾病進(jìn)行控制但效果有限，且術(shù)后二次并發(fā)的幾率很高，部分患者在手術(shù)后容易出現(xiàn)囊腫、腸瘺、腹膜炎及腸梗等并發(fā)癥。因此， 只有出現(xiàn)腸瘺、膿腫、梗阻、穿孔等并嚴(yán)重發(fā)癥，建議通過手術(shù)方案進(jìn)行病情控制，在開展手術(shù)期間，需要通過一定的營養(yǎng)支持手段作為輔助治療，先幫助患者調(diào)節(jié)營養(yǎng)水平再擇期實施手術(shù)能降低并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生概率［4］。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年·廣州）［J］.中華內(nèi)科雜志，2012（10）：81-83.

［2］ 夏冰.炎癥性腸病的病因與發(fā)病機制［J］.世界華人消化雜志，2001（3）：245-250.

［3］ 張以洋，智發(fā)朝，徐迪暉，等.克羅恩病58例臨床特點分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005（10）：3130-3132.

［4］ 鈕凌穎，龔劍峰，魏曉為，等.圍手術(shù)期聯(lián)合營養(yǎng)支持在克羅恩病治療中的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2009（4）：275-278.

R65

A

1674-2060（2016）01-0114-01