劉宇 陳羽中 柏涌海

作者單位：200003 上海長(zhǎng)征醫(yī)院預(yù)防保健科（劉宇、柏涌海），醫(yī)教部（陳羽中）

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2012年～ 2014年我院職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)分析及預(yù)防

劉宇 陳羽中 柏涌海

作者單位：200003 上海長(zhǎng)征醫(yī)院預(yù)防保健科（劉宇、柏涌海），醫(yī)教部（陳羽中）

【摘要】目的 監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生情況并分析其危險(xiǎn)因素，為調(diào)整醫(yī)院職業(yè)暴露防控對(duì)策提供科學(xué)依據(jù)。方法對(duì)我院2012年～2014年發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的人群進(jìn)行抽樣訪談。結(jié)果 3年共發(fā)生職業(yè)暴露207例次，護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生率最高，主要發(fā)生在注射和整理器械過(guò)程中，發(fā)生的地點(diǎn)主要是病房和手術(shù)室，暴露的種類主要是針刺傷，暴露發(fā)生較多的科室是急診、骨科、血管外科、消化內(nèi)科、血透室、手術(shù)室；因暴露后處理及時(shí)，隨訪顯示無(wú)醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露而感染傳染病。結(jié)論 加強(qiáng)培訓(xùn)、規(guī)范醫(yī)療操作、配齊防護(hù)用品、進(jìn)行疫苗接種、降低醫(yī)務(wù)人員工作壓力及動(dòng)態(tài)改變醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露預(yù)算等，可有效降低職業(yè)暴露的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】職業(yè)暴露；醫(yī)護(hù)人員；職業(yè)防護(hù)

近年來(lái)，隨著乙型肝炎、丙型肝炎、性病、艾滋病等傳染病患病率的不斷上升，醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露引發(fā)疾病感染的潛在危險(xiǎn)也日趨增加，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全防護(hù)已受到相關(guān)部門的高度重視[1]。原國(guó)家衛(wèi)生部曾先后頒布了多項(xiàng)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的指導(dǎo)原則，2013年，衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)重新修訂頒布的《職業(yè)病分類和目錄》將醫(yī)護(hù)人員因職業(yè)暴露感染艾滋病納入了職業(yè)病范疇[2]。為了做好醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全防護(hù)工作，我院自2012年起對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露實(shí)施了目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行了分析，以期為調(diào)整醫(yī)院職業(yè)暴露防控對(duì)策提供依據(jù)。

1監(jiān)測(cè)對(duì)象與方法

1.1監(jiān)測(cè)對(duì)象

將2012年～2014年所有在我院工作的臨床醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)技人員作為監(jiān)測(cè)對(duì)象。

1.2監(jiān)測(cè)方法

1.2.1監(jiān)測(cè)工具

我院制定了《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》，該登記表包括了4部分內(nèi)容：①醫(yī)務(wù)人員及病人的基本資料；②醫(yī)務(wù)人員及病人的檢查結(jié)果，包括肝炎和性病檢查結(jié)果兩部分；③職業(yè)暴露發(fā)生的地點(diǎn)及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的部位；④專科醫(yī)生對(duì)本次職業(yè)暴露評(píng)估及處理的意見。

1.2.2監(jiān)測(cè)分析

由預(yù)防保健科負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露管理的專職人員負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)，整理2012年～2014年我院發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員填寫的《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》，并對(duì)填寫結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)查閱我院2012年～2014年《醫(yī)務(wù)人員銳器傷職業(yè)暴露登記表》，按照職業(yè)暴露人群及工作年限分布；職業(yè)暴露的操作環(huán)節(jié)、場(chǎng)所及涉及器具；職業(yè)暴露的種類；職業(yè)暴露重點(diǎn)科室4個(gè)分類進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)分層抽樣法對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抽樣訪談及分析。

2結(jié)果

2.1職業(yè)暴露人群及工作年限分布

2012年～2014年我院共發(fā)生職業(yè)暴露207例次，其中護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露124例次；醫(yī)生發(fā)生職業(yè)暴露62例次；技師發(fā)生職業(yè)暴露21例次。工作年限＜1年的醫(yī)務(wù)人員共發(fā)生職業(yè)暴露97例次，其中醫(yī)、護(hù)、技人員分別為28例次、63例次、6例次；工作年限為1年～2年的醫(yī)務(wù)人員共發(fā)生職業(yè)暴露37例次，醫(yī)、護(hù)、技人員分別為10例次、23例次、4例次；工作年限為2年～3年的醫(yī)務(wù)人員共發(fā)生職業(yè)暴露20例次，醫(yī)、護(hù)、技人員分別為3例次、14例次、3例次；工作年限＞3年的醫(yī)務(wù)人員共發(fā)生職業(yè)暴露53例次，醫(yī)、護(hù)、技人員分別為21例次、24例次、8例次。

2.2職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)及涉及器具的分析

進(jìn)行皮下或皮內(nèi)注射、整理或清洗器械及手術(shù)縫合時(shí)是發(fā)生職業(yè)暴露的主要環(huán)節(jié)，分別占26.57%、23.19%、17.87%；暴露涉及的器具中，頭皮針占30.00%，一次性注射針頭占22.71%，手術(shù)縫針占18.36%。具體見表1、表2。

表1 發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)分析

表2 職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)涉及的器具分析

2.3職業(yè)暴露的種類

我院職業(yè)暴露種類包括針刺傷、銳器傷、血源性暴露，分別占83.09%、11.11%、5.80%。3年暴露種類分布情況見表3。血源性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理、醫(yī)療垃圾清運(yùn)等工作過(guò)程中意外被血源性傳染病感染者或攜帶者的血液、體液污染了破損的皮膚或黏膜，或被含有血源性傳染病的血液、體液污染的針頭及其他銳器刺破皮膚，還包括被此類病人抓傷、咬傷等有可能被血源性傳染病感染的事件[3]。

表3 2012年～2014年我院職業(yè)暴露的種類及分布情況

2.4職業(yè)暴露重點(diǎn)科室

我院職業(yè)暴露發(fā)生率最高的5個(gè)科室依次為急診、骨科、消化內(nèi)科、血液透析室、手術(shù)室，分別占23.81%、17.87%、7.48%、7.48%、6.80%。

2.5職業(yè)暴露人員訪談結(jié)果

抽樣訪談我院發(fā)生職業(yè)暴露的人員共23名，其中醫(yī)生7名，護(hù)士14名，醫(yī)技人員2名。訪談結(jié)果表明，醫(yī)生發(fā)生職業(yè)暴露主要原因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中在傳遞手術(shù)器械時(shí)被器械劃傷或在手術(shù)縫合時(shí)被帶有血液的針尖刺傷；護(hù)士主要是皮下或皮內(nèi)注射時(shí)及整理廢棄器械時(shí)發(fā)生職業(yè)暴露；醫(yī)技人員主要是在給病人采血時(shí)被針刺傷。

2.6職業(yè)暴露發(fā)生后的處理情況

按照我院職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)體系管理要求，醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)生職業(yè)暴露，立即對(duì)傷口進(jìn)行規(guī)范的沖洗、擠壓、消毒、包扎等緊急處理，并報(bào)告防?？坪蟀绰殬I(yè)暴露處理流程進(jìn)行評(píng)估、治療、免疫接種、追蹤監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)。2012年～2014年發(fā)生職業(yè)暴露后均能及時(shí)處理，隨訪追蹤顯示無(wú)醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露而感染傳染病。

3 討論

3.1護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生率最高

我院護(hù)士的職業(yè)暴露發(fā)生率最高，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。這與護(hù)士從事臨床操作較多，長(zhǎng)期承擔(dān)各種注射、整理利器等工作有關(guān)，同時(shí)也與護(hù)理人員是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中數(shù)量最大的群體有關(guān)[5]。低年資醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率較高，這主要與新員工操作不規(guī)范、工作經(jīng)驗(yàn)不足、防護(hù)意識(shí)差有關(guān)。工作年限為3年以上的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生例次多的原因主要是此年資醫(yī)護(hù)人員的總體基數(shù)大。

3.2拔針及拔針后處置時(shí)職業(yè)暴露的發(fā)生率最高

因皮下或皮內(nèi)注射、整理或清理器械、手術(shù)縫針、采血、手術(shù)刀割、手術(shù)血液飛濺入眼暴露環(huán)節(jié)造成的職業(yè)暴露約占80%。其中拔針、拔針后針頭處置是職業(yè)暴露發(fā)生的高危環(huán)節(jié)，這可能與醫(yī)務(wù)人員在使用后立即著手下一步診療操作而忽視對(duì)銳器的正規(guī)處置有關(guān)。針頭、手術(shù)刀片造成的職業(yè)暴露約占所有職業(yè)暴露涉及醫(yī)療器具的80%，普通病房、手術(shù)室、急診、血液透析室發(fā)生的職業(yè)暴露約占80%，這與住院患者普遍使用注射治療手段有關(guān)，若能減少和控制濫用注射的醫(yī)療手段，減少醫(yī)護(hù)人員的注射操作，則可減少銳器傷所致的職業(yè)暴露。

3.3針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生率最高

我院職業(yè)暴露的種類包括針刺傷、刀割傷以及血源性職業(yè)暴露，發(fā)生率由高到低分別為針刺傷、刀割傷、血源性職業(yè)暴露，其中針刺傷占83.09%。這主要因?yàn)槲以郝殬I(yè)暴露發(fā)生的人群是護(hù)士，而護(hù)理人員在臨床操作中接觸注射器、輸液器及輸血器等醫(yī)療設(shè)備及直接接觸患者的血液、體液的機(jī)會(huì)較其他人群多。

3.4急診是職業(yè)暴露發(fā)生率最高的科室

急診、骨科、消化內(nèi)科、血液透析室、手術(shù)室是我院醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的主要科室。分析其原因?yàn)椋杭痹\主要承擔(dān)大量的應(yīng)急工作，工作忙碌且壓力大，容易發(fā)生職業(yè)暴露。同時(shí)，急診醫(yī)護(hù)人員需要操作的儀器多，護(hù)士流動(dòng)率高，年輕護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，操作不夠熟練，極易造成職業(yè)暴露。骨科醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中，由于醫(yī)生不便于采取防護(hù)措施，很容易造成血源性職業(yè)暴露。此外，醫(yī)生在進(jìn)行操作時(shí)，注意力高度集中，也很容易發(fā)生由于傳遞手術(shù)器械造成的刀割傷、針刺傷。消化內(nèi)科雖然發(fā)生職業(yè)暴露的總數(shù)多，但主要發(fā)生在2012年，2013年和2014年職業(yè)暴露例數(shù)呈下降趨勢(shì)。說(shuō)明該科室醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)逐年增強(qiáng)，職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)逐年減少。血液透析室和手術(shù)室是由于接觸尖銳醫(yī)療物品的次數(shù)較多，所以發(fā)生職業(yè)暴露的概率相對(duì)較高。

3.5職業(yè)暴露的經(jīng)費(fèi)預(yù)算有待提高

經(jīng)過(guò)抽樣調(diào)查訪談，我院職業(yè)暴露例數(shù)2013年高于2012年，呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，其主要原因是：2012年開始進(jìn)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，廣大醫(yī)務(wù)工作者自我防護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，職業(yè)暴露的上報(bào)意識(shí)增強(qiáng)，所以造成了職業(yè)暴露例數(shù)增加的錯(cuò)覺(jué)。

訪談中還發(fā)現(xiàn)，我院職業(yè)暴露防護(hù)用品的配置欠齊全，同時(shí)職業(yè)暴露經(jīng)費(fèi)未能根據(jù)職業(yè)暴露的變化而進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，造成2012年～2014年職業(yè)暴露的經(jīng)費(fèi)一直不足，不少醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露費(fèi)用要等到第2年職業(yè)暴露預(yù)算下來(lái)時(shí)才能報(bào)銷，給醫(yī)護(hù)人員造成很大的不便。

4建議

4.1加強(qiáng)培訓(xùn)

工作年限為1年～2年的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率最高，這主要與新員工操作不規(guī)范，工作經(jīng)驗(yàn)不足，防護(hù)意識(shí)差有關(guān)。醫(yī)院應(yīng)制定合理的新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露培訓(xùn)計(jì)劃，開展以個(gè)人干預(yù)和集體講座相結(jié)合、多媒體聯(lián)合文字、口頭結(jié)合書面教育、理論聯(lián)系實(shí)踐等多種形式的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，不斷規(guī)范操作，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，使新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員掌握基本的職業(yè)暴露預(yù)防規(guī)程，自覺(jué)遵守職業(yè)防護(hù)要求，提高防護(hù)能力。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)士的安全操作技能培訓(xùn)，使其嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，無(wú)論患者的體液和血液是否存在傳染性都應(yīng)充分使用各種防護(hù)設(shè)備，進(jìn)而減少職業(yè)性暴露感染的概率。還可通過(guò)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)支持，利用院內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)資源搭建信息平臺(tái)，以方便職業(yè)暴露防護(hù)相關(guān)資料的更新與共享，以及醫(yī)護(hù)之間的交流，以達(dá)到線上培訓(xùn)、線下共享的學(xué)習(xí)效果[6]。

4.2規(guī)范醫(yī)療操作

拔針、拔針后處置及針頭用后處置是我院職業(yè)暴露發(fā)生的高危環(huán)節(jié)。臨床在處理所有尖銳物品時(shí)，要注意安全操作，銳器使用后必須立即放入一次性、耐刺、防滲漏的銳器收集盒內(nèi)。銳器盒應(yīng)數(shù)量充足、位置合理，并盡可能靠近使用地點(diǎn)，以減少銳器裸露放置的時(shí)間；在丟棄針頭前不要彎曲、折斷、手工操作或拔除針頭；在銳器盒裝滿70%時(shí)，關(guān)閉銳器盒，防止由于針頭溢出或者反彈造成的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露。

手術(shù)過(guò)程中，要規(guī)范操作流程，避免不良操作習(xí)慣，并推薦戴雙層手套，以減少醫(yī)護(hù)人員由于手套破裂帶來(lái)的血源性職業(yè)暴露；切割骨頭等會(huì)引起血液飛濺的外科手術(shù)，應(yīng)該佩戴護(hù)目鏡（例如骨科和血管外科），減少由于血液飛濺造成醫(yī)護(hù)人員血源性職業(yè)暴露；出血量大的手術(shù)在清洗手術(shù)器械過(guò)程中也應(yīng)該佩戴護(hù)目鏡，以防止血液飛濺造成血源性職業(yè)暴露；手術(shù)過(guò)程中傳遞器械時(shí)，嚴(yán)格遵循銳利器械及鈍性器械傳遞方法、縫針傳遞方法等操作規(guī)范。傳遞器械應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，用力適度；傳遞器械的方式應(yīng)準(zhǔn)確，以術(shù)者接過(guò)后無(wú)需調(diào)整方向即可使用為宜；傳遞銳利器械時(shí)，刃口向下，以防止自傷及他傷；向?qū)?cè)或進(jìn)行跨越式傳遞器械時(shí)，禁止從醫(yī)生肩后或背后傳遞。

4.3配齊防護(hù)用品

經(jīng)抽樣訪談，發(fā)現(xiàn)我院有些職業(yè)防護(hù)用品缺少，例如護(hù)目鏡。建議給職業(yè)暴露重點(diǎn)科室配備足夠的護(hù)目鏡，而非職業(yè)暴露重點(diǎn)科室的醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)根據(jù)具體情況選擇性地使用護(hù)目鏡。

4.4接種疫苗

接種疫苗是防止生物性疾病傳播最有效的預(yù)防方法,應(yīng)對(duì)職業(yè)暴露發(fā)生率高的重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員免費(fèi)注射乙肝疫苗。

4.5減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力

因我院急診、急救工作量大，醫(yī)護(hù)人員工作壓力較大，發(fā)生職業(yè)暴露的概率也大。急診可通過(guò)音樂(lè)放松等方式減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，也可以科室為單位召開醫(yī)護(hù)人員座談會(huì)，傾聽醫(yī)護(hù)人員心聲，關(guān)愛(ài)醫(yī)護(hù)人員身心健康，對(duì)存在的不合理問(wèn)題進(jìn)行整改，進(jìn)一步完善職業(yè)規(guī)范操作流程。同時(shí)，可開展心理健康知識(shí)教育，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的心理治療師為醫(yī)護(hù)人員提供防護(hù)知識(shí)咨詢和心理疏導(dǎo)等心理干預(yù)，以緩解因不良事件發(fā)生造成的不良情緒和心理壓力。

4.6動(dòng)態(tài)改變醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露經(jīng)費(fèi)預(yù)算

2012年～2014年我院職業(yè)暴露例數(shù)呈動(dòng)態(tài)改變，而每年的職業(yè)暴露預(yù)算固定不變，職業(yè)防護(hù)經(jīng)費(fèi)預(yù)算不足，發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需追加到下一年度的預(yù)算中，給臨床一線醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)極大的不便。因此，應(yīng)根據(jù)職業(yè)暴露發(fā)生情況的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整相關(guān)的經(jīng)費(fèi)預(yù)算，保證臨床一線工作人員職業(yè)暴露后的經(jīng)費(fèi)支持。

5建議的實(shí)施效果

在建議實(shí)施1年后，2015年我院共發(fā)生職業(yè)暴露42例次，明顯低于前3年。說(shuō)明醫(yī)院采取的加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)；從職業(yè)安全、人文關(guān)懷的角度出發(fā)，為臨床一線工作人員配備齊全職業(yè)防護(hù)用品；為重點(diǎn)科室的醫(yī)務(wù)人員注射乙肝免疫疫苗；增加職業(yè)暴露預(yù)算；關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的心身健康，減輕員工的工作壓力這一系列措施的實(shí)施，可以有效地降低職業(yè)暴露的發(fā)生。

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·編者與讀者 作者·

Monitoring analysis on and preventive measures for 3-year occupational exposure of the hospital

Liu Yu, Chen Yuzhong, Bai Yonghai. Prevention and Healthcare Department of Shanghai Changzheng Hospital (Liu Yu, Bai Yonghai), Department of Teaching and Medical Administration (Chen Yuzhong), Shanghai 200003, China
Corresponding author: Chen Yuzhong, Email: yuzhong18@hotmail.com

【Abstract】Objective The paper aims to monitor the occurrence of medical personnel's occupational exposure and analyze its risk factors so as to provide scientific basis for adjusting the preventive measures for occupational exposure in hospital. Method Retrospective analysis was carried out on the monitoring data of medical personnel having occupational exposure of the hospital from 2012 to 2014, and the personnel having occupational exposure were sampled for interview. Result There were 207 case-times of occupational exposure happening during the three years, and the incidence of nurses' occupational exposure was the highest, mainly in the process of injection and apparatus arrangement in wards and operation room. The major type of exposure was needle-stick injury, and the exposure happened more frequently in departments of emergency treatment, orthopedics, vascular surgery, digestive system, hemodialysis room, and operation room. The follow-up interview showed that thanks to timely treatment thereafter, no medical personnel were infected by any infectious disease during occupational exposure. Conclusion The incidence of occupational exposure can be effectively lowered by strengthening training, standardizing medical procedures, providing complete protective articles, carrying out vaccination, reducing the work stress of medical personnel, and dynamically changing the budget of medical personnel's occupational exposure.

【Key words】Occupational exposure; Medical personnel; Occupational protection

收稿日期：（2015-12-25）

通信作者：陳羽中，Email：yuzhong18@hotmail.com