甘小林，黃　鈺

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抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的臨床觀察

甘小林，黃鈺

[摘要]目的觀察玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的臨床效果。方法選取我院2010年4月～2012年4月收治的22例（23眼）息肉狀脈絡(luò)膜血管病變患者作為研究對(duì)象，均接受玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療方案，于治療完畢后隨訪3年，觀察記錄患眼矯正視力的變化情況，并行光學(xué)相干斷層掃描（OCT）及熒光素血管造影檢查（FFA），評(píng)估治療效果。結(jié)果本組22例（23眼）中，5眼術(shù)后注射部位結(jié)膜下端少量出血，在短期內(nèi)均自行消退；術(shù)后無(wú)一眼出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；治療1 w～36個(gè)月后，患眼視力有所降低，但與治療前對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后1 w～24個(gè)月，患眼眼底中心視網(wǎng)膜厚度（CRT）和黃斑中心凹厚度（CFT）呈持續(xù)下降趨勢(shì)；術(shù)后12、24、36個(gè)月CRT與治療前對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），術(shù)后24個(gè)月CFT與治療前對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論采用玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療息肉狀脈絡(luò)膜血管病變，對(duì)患眼視力無(wú)明顯不良影響，且有助于患眼黃斑區(qū)及中心凹的恢復(fù)，治療有效性高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]息肉狀；脈絡(luò)膜血管病變；抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；療效

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（Po1yPoida1 choroida1 Vascu1oPathy，PCV）是以黃斑部分特異性出血為特征的眼科疾病，又稱為后極部色素膜出血綜合征、復(fù)發(fā)性出血性色素上皮脫落征[1]，多表現(xiàn)為分支狀脈絡(luò)血管網(wǎng)異常擴(kuò)張及末端息肉狀脈絡(luò)膜擴(kuò)張。目前尚未明確其發(fā)病機(jī)制與致病原因，但多認(rèn)為其與脈絡(luò)膜內(nèi)層脈管異常有關(guān)[2]。早期對(duì)PCV的治療多采用光動(dòng)力學(xué)療法，但療效有限?；诖耍瑸樘接懼委烶CV的有效方案，我院對(duì)收治的22例PCV患者開展了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料選取我院2010年4月～2012年4月收治的22例（23眼）息肉狀脈絡(luò)膜血管病變患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）及熒光素血管造影檢查（FFA）確診，均有視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)史，已接受過(guò)光動(dòng)力療法與經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?。排除合并?yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重精神疾病患者；排除全身及局部手術(shù)禁忌證患者；排除鞏膜炎、傳染性結(jié)膜炎、眼內(nèi)炎等病患者。其中男17例（18眼），女5例（5眼）；右眼16只，左眼7只；年齡36～74（60.2±3.2）歲。均有不同程度的視力下降、視物變形及視物遮擋感癥狀，眼壓正常，術(shù)前最佳矯正視力0.08～0.40，眼底檢查提示患眼黃斑區(qū)有不同程度的水腫、滲出及出血表現(xiàn)；FFA檢查提示視乳頭旁側(cè)有非均勻簇狀斑點(diǎn)狀強(qiáng)熒光；OCT檢查提示患者黃斑中心凹厚度（CFT）為（491.11±206.22）μm。

1.2治療方法所有患者均接受玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療方案。術(shù)前作血常規(guī)、胸部X線片、心電圖、血壓及血糖檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前3 d使用左氧氟沙星滴眼液滴患眼，3～4次/d，強(qiáng)化結(jié)膜囊抗感染能力。術(shù)前1 h，用生理鹽水沖洗患眼結(jié)膜囊，碘伏常規(guī)消毒、包頭，鋪無(wú)菌巾，使用開瞼器開瞼。采用鹽酸奧布卡因滴眼液作眼球表層麻醉，顯微鏡下，輔助使用標(biāo)尺與圓規(guī)確定玻璃體腔注射位置。采用注射器自球結(jié)膜距角膜邊緣約4 mm處注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（商品名：蘭尼單抗，天津市百信康醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)S20140003）0.5 mg，注射完畢、出針后壓迫進(jìn)針口約60 s，避免藥物回滲。另自角膜邊緣進(jìn)針，抽取房水0.1 m1。注射完畢后，確定患眼正常后，拆下開瞼器，于結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素地塞米松眼藥膏，無(wú)菌眼貼包扎患眼。術(shù)后次日凌晨取下無(wú)菌眼貼，使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，3次/d，持續(xù)1 w，以預(yù)防感染。玻璃體腔注射治療1次/月，共治療3個(gè)月。

1.3隨訪末次治療后隨訪3年。首次復(fù)診時(shí)間為末次玻璃體腔注藥后2 d，觀察患者不良反應(yīng)。術(shù)后7 d起正式隨訪，治療3個(gè)月后，每月隨訪1次，做眼底、OCT及FFA檢查，記錄患者最佳矯正視力、眼壓及中心視網(wǎng)膜厚度（CRT），觀察患者視力變化情況。

1.4檢測(cè)指標(biāo)（1）視力：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力檢查表[3]檢查患者視力恢復(fù)情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)：視力提高：術(shù)后矯正視力提高≥2行；穩(wěn)定：術(shù)后最佳矯正視力無(wú)變化，或浮動(dòng)在上下1行內(nèi)；下降：術(shù)后最佳矯正視力下降≥2行。（2）眼底檢查：擴(kuò)瞳后觀察黃斑區(qū)域滲出及出血范圍的改變情況，觀察有無(wú)新出血點(diǎn)及變化。（3）OCT檢查:對(duì)患者黃斑區(qū)域作直線掃描，觀察眼部恢復(fù)情況。（4）FFA：觀察術(shù)眼熒光素滲漏狀況，比較早期、晚期片狀強(qiáng)熒光的變化情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用多元方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)思義。

2　結(jié)果

2.1不良反應(yīng)本組22例（23眼）中，5只眼術(shù)后注射部位結(jié)膜下端有少量出血，但在短期內(nèi)均自行消退；術(shù)后無(wú)一眼出現(xiàn)眼內(nèi)感染、眼壓上升、眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜脫落、虹膜損傷及晶狀體損傷等并發(fā)癥。

2.2治療后不同時(shí)間視力、CRT及CFT變化治療1 w～36個(gè)月后，患眼視力有所降低，但基本穩(wěn)定，與治療前對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后1 w～24個(gè)月，患眼CRT、CFT呈持續(xù)下降趨勢(shì)，術(shù)后12、24、36個(gè)月CRT與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)思義（P＜0.05），術(shù)后24個(gè)月CFT與治療前對(duì)比差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1　治療前后不同時(shí)間視力、CRT、CFT變化（n＝23）

2.3FFA及OCT檢查結(jié)果FFA：治療前患眼黃斑區(qū)上端以多灶高熒光多見（圖1a）。治療6個(gè)月后，眼部黃斑區(qū)滲漏明顯減少（圖1b），末次隨訪顯示黃斑區(qū)基本恢復(fù)正常（圖1c）。

OCT：治療前患眼視網(wǎng)膜色素上皮呈高反射圓頂狀隆起表現(xiàn)，且神經(jīng)上皮層有脫落（圖2a）；治療6個(gè)月后，中心凹已基本恢復(fù)，周邊有淺脫離表現(xiàn)（圖2b）；末次隨訪已基本恢復(fù)正常（圖2c）。

圖1　FFA檢查結(jié)果a：治療前；b：治療6個(gè)月后，眼部黃斑區(qū)滲漏明顯減少；c：治療36個(gè)月后，黃斑區(qū)基本恢復(fù)正常

圖2　OCT檢查結(jié)果a：治療前；b：治療6個(gè)月后，中心凹已基本恢復(fù)，周邊有淺脫離表現(xiàn)；c：治療36個(gè)月后，基本恢復(fù)正常

3　討論

早在20世紀(jì)80年代初，有學(xué)者首次提出息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的形態(tài)及特征，到20世紀(jì)90年代初期正式命名[4]。息肉狀脈絡(luò)膜新生血管眼底表現(xiàn)與年齡相關(guān)性黃斑變性疾病癥狀類似，較易混淆[5]。但兩者在視力預(yù)后、眼底熒光造影、流行病學(xué)及治療預(yù)后方面有較大區(qū)別。PCV眼底檢查?？梢姸嘣钚渣S白色滲出，部分眼底可見單個(gè)或多個(gè)橘色病灶。

目前臨床上對(duì)PCV的治療方案較多，包括經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、光?dòng)力學(xué)療法、抗新生血管藥物治療及激光療法等[6]。激光治療多用于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者群體[7]。通過(guò)對(duì)患者眼底作視網(wǎng)膜光凝，以減少出血滲出。但部分研究者表示，光凝對(duì)患者視功能損傷較大，可誘發(fā)脈絡(luò)膜新生血管并發(fā)癥，影響患者視力的恢復(fù)[8]。光動(dòng)力療法則主要通過(guò)有氧分子參與生物效應(yīng)而改善患者眼部癥狀，當(dāng)前多用于視網(wǎng)膜血管瘤樣增生、脈絡(luò)膜新生血管病變及息肉狀脈絡(luò)新生血管病變。大量文獻(xiàn)報(bào)道，光動(dòng)力療法對(duì)息肉狀脈絡(luò)膜血管病變患者療效穩(wěn)定，可延緩病情進(jìn)展，穩(wěn)定其視力[9]。有研究者對(duì)黃斑中心凹下脈絡(luò)膜新生血管病變患者采用光動(dòng)力學(xué)療法，結(jié)果顯示患者部分保持穩(wěn)定，部分提高，且其眼底異常血管網(wǎng)明顯減少，患者眼底息肉狀病變顯著消退[10]。但有學(xué)者認(rèn)為，光動(dòng)力學(xué)療法的復(fù)發(fā)率較高，通常需配合長(zhǎng)期隨訪調(diào)查，且部分在光動(dòng)力學(xué)治療后，可能出現(xiàn)黃斑區(qū)域大出血、反復(fù)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響視力恢復(fù)，安全性有限[11]。

近期有研究報(bào)道，將雷珠單抗注射液、白伐單抗注射液等抗新生血管生成藥物用于息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的治療，可有效抑制患眼新生病變血管形成，并促進(jìn)其視力的復(fù)常[12]。有回顧性分析研究顯示，采用玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療息肉狀脈絡(luò)膜血管病變患者，可促使患者病灶區(qū)域熒光素滲漏減少甚至消失，促進(jìn)患者視力提高。且玻璃體腔注射方案患者耐受性高，治療不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率較低[13]。本研究中，所有患者均采用玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子方案，結(jié)果證實(shí)，干預(yù)后，患者視力基本保持穩(wěn)定，與術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后1 w～24個(gè)月，患眼CRT、CFT呈持續(xù)下降趨勢(shì)（P＜0.05），而治療6個(gè)月后，患者眼部黃斑區(qū)滲漏明顯減少，末次隨訪顯示黃斑區(qū)基本恢復(fù)正常，與上述報(bào)道類似。

綜上所述，采用玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療息肉狀脈絡(luò)膜血管病變，對(duì)患眼視力無(wú)明顯不良影響，且有助于患眼黃斑區(qū)及中心凹的恢復(fù)，治療有效性高，值得推廣。

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C1inica1 obserVation on treatment of Po1yiform choroida1 Vascu1oPathy with anti-Vascu1ar endothe1ia1 growth factors

Gan Xiao1in，Huang Yu

DePartment of OPhtha1mo1ogy，Affi1iated HosPita1 of Yan'an UniVersity，Yan'an，Shaanxi，716000，China

[Abstract]ObjectiVeTo obserVe the c1inica1 effects of intraVitrea1 injection with anti-Vascu1ar endothe1ia1 growth factors on Po1yiform choroida1 Vascu1oPathy. Methods 22 cases（23 eyes）of Po1yiform choroida1 Vascu1oPathy admitted between APri1 2010 and APri1 2012 were se1ected as the research objects. A11 Patients receiVed the treatment P1an of intraVitrea1 injection with anti-Vascu1ar endothe1ia1 growth factors. Fo11ow-uP had been made for three years after the treatment. ObserVation and recording were made in the changes of corrected Vision. The oPtica1 coherence tomograPhy（OCT）and f1uorescein fundus angiograPhy（FFA）were Performed，and the theraPeutic effects were eVa1uated. Resu1ts Among the 22 cases（23 eyes），there were 5 eyes with 1itt1e b1eeding in 1ower conjunctiVa of injection site after the oPeration，which were re1ieVed sPontaneous1y. There was no case of comP1ications occurred after the oPeration. After a week to 36 months of treatment，the Visua1 acuity of Patients decreased，but comPared with that before the treatment，the difference was not significant（P＞0.05）. A week to 24 months after the oPeration，Patients' center retina1 thickness （CRT）and centra1 foVea1 thickness（CFT）showed a trend of continuous dec1ine. 12，24 and 36 months after the oPeration，there was significant difference between the CRT before and after the treatment（P＜0.05）. The difference between the CFT before and 24 months after the treatment was significant（P＜0.05）. Conc1usion IntraVitrea1 injection with anti-Vascu1ar endothe1ia1 growth factors for the treatment of Po1yiform choroida1 Vascu1oPathy has no significant harmfu1 effects on Patients' eyesight. Furthermore，it is he1Pfu1 to the recoVery of macu1ar region and foVea centra1is and has high efficacy，which is worthy of Promotion.

[Key words]Po1yiform；choroida1 Vascu1oPathy；anti-Vascu1ar endothe1ia1 growth factor；curatiVe effect

收稿日期：（2015-07-24）

文章編號(hào)1004-0188（2016）02-0174-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.021

中圖分類號(hào)R 773.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

作者單位：716000陜西延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科