馬劍然覃 輝陸 暉

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

淺析貧血與缺血性腦卒中的相關(guān)性綜述

馬劍然1覃 輝2陸 暉2

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

近年來缺血性腦卒中在青年患者中逐漸成多發(fā)趨勢，在許多病例報告里，不明原因的青年性腦卒中患者中，貧血已作為潛在的致病因素，文章旨在對各類型的貧血引起的缺血性腦卒中的的病因及病機作一簡單概述，提出臨床上對不明原因的腦卒中做全面血液檢查的必要性，從而在一定程度上為卒中的診斷、治療和預防提供了新思路。

貧血；缺血性腦卒中

缺血性腦卒中是指由于腦的供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導致的腦組織壞死的總稱。近年來各類研究表明缺血性腦卒中可由多種血液并引起，同時血液病也是青年卒中常見的危險因素。血液病占不同病因缺血性卒中的8%左右，而貧血作為血液病的一種，也可潛在的作為缺血性腦卒中的發(fā)病原因之一。貧血按病理機制可分為紅細胞生成減少、紅細胞破壞過多、紅細胞丟失過多三個大類［1］，下面就這三個大類與缺血性腦卒中的聯(lián)系做概括。

1 紅細胞生成減少性貧血

1.1 造血原料缺乏

缺鐵性貧血是一種常見的營養(yǎng)素不足的疾病，它是由于機體對鐵的需求大于機體自身鐵的含量導致體內(nèi)鐵離子不足使得紅細胞內(nèi)鐵缺乏的疾病。有研究［2，3］報道曾有患者在缺鐵性貧血的基礎上并發(fā)腦梗死，其發(fā)病機制可能有以下幾點：（1）缺鐵性貧血導致紅細胞體容量變小，血紅蛋白含量下降，眾所周知，血紅蛋白有攜氧能力，血紅蛋白不足使得機體氧氣供給不足，最終導致紅細胞變形能力下降［4］；（2）有研究［5］指出在輕到中度缺鐵性貧血的患者中由于鐵飽和度的減少會使得患者血小板明顯增多；因此在輕中度缺鐵性貧血的這類患者中，患者會由于血清鐵的儲存不足導致血小板繼發(fā)性增多，最終導致血液處于高凝狀態(tài)［6］，而高凝狀態(tài)和紅細胞變形能力下降對依賴終末血管供血的腦組織影響最大，因此當血液循環(huán)障礙時，大腦前動脈、中動脈、后動脈終末的交界區(qū)易發(fā)生分水嶺性腦梗死。

1.2 骨髓造血功能衰竭

原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征也即再生障礙性貧血，其是一種可能由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭癥，現(xiàn)已有多個病例報道［7，8］再障引起腦血管疾病，多以煙霧病為主，目前機制尚不明確。

2 紅細胞破壞過多

紅細胞破壞過多，又分為紅細胞內(nèi)在缺陷及紅細胞外在因素。

2.1 紅細胞內(nèi)在缺陷

2.1.1 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥是一種由于多個造血干細胞中上染色體上PIG-A基因突變導致的克隆性疾病，PIG-A突變造成糖化磷脂酰肌醇合成異常，導致由糖基磷脂酰肌醇錨接在細胞膜上的一組膜蛋白丟失，包括 CD16、CD5、CD59等，從而使得細胞抵抗補體攻擊能力減弱，紅細胞對補體敏感性增加最終導致補體激活，血小板聚集和高凝狀態(tài)，引發(fā)血栓形成，可發(fā)生腦靜脈血栓，偶可發(fā)生腦卒中［9］。

2.1.2 β-地中海貧血

β-地中海貧血是指 β鏈的合成受部分或完全抑制的一組血紅蛋白病，現(xiàn)暫無明確文獻表明其能引起腦梗死，但已有病例報告其會引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導致腦栓塞，其可能原因考慮β-地中海貧血由于α膚鏈相對增多，多余的β膚鏈沉積于紅細胞內(nèi)形成包涵體，使紅細胞變得僵硬。僵硬的紅細胞除不易通過毛細血管及易遭到破壞以外，一部分擠過毛細血管者可能會造成毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷，故亦完全有可能發(fā)生血管內(nèi)血栓形成及梗塞［10］。

2.1.3 卟啉病

卟啉病是一組先天性代謝缺陷，由血紅素生物合成過程中各種酶基因的遺傳密碼突變引起的血紅素生成障礙，有過多的卟啉產(chǎn)生使排出增多并聚集在組織中，并引起相應的癥狀［11，12］，有研究［13］曾報道急性卟啉病導致雙枕葉損害引起皮質(zhì)性失明，其發(fā)病機制考慮為血紅蛋白合成受到阻礙導致血紅蛋白含量不足，眾所周知，血紅蛋白有攜氧能力，血紅蛋白含量不足導致腦內(nèi)一氧化氮產(chǎn)物減少使得非對抗性的血管收縮，最終引起雙枕葉可逆或不可逆的缺血性損害，出現(xiàn)一過性或永久性的皮質(zhì)性失明。

2.2 紅細胞外在因素

2.2.1 系統(tǒng)紅斑狼瘡（SLE）

系統(tǒng)紅斑狼瘡是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，由于SLE與自身免疫性溶血有相同的免疫學基礎，因此可因不同組織存在的交叉反應的抗原決定簇而相伴發(fā)生［14］，目前無明確文獻報道SLE的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病機制，但有研究［15］表明SLE患者體內(nèi)存在的循環(huán)免疫復合物和補體、抗內(nèi)皮細胞抗體致血管內(nèi)皮損傷，并引起局部微血栓形成和纖維蛋白沉積［16］。因多種因素的綜合影響，SLE 患者處于血液高凝狀態(tài)，易引發(fā)動靜脈血栓事件，因此伴有自身免疫性溶血的SLE腦血管疾病發(fā)生率也比較高。

2.2.2 白血病

白血病是造血系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病，其常接浸潤中樞神經(jīng)而導起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病如缺血性腦卒中，其可因侵犯的部位不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，常見可表現(xiàn)為頭暈、頭痛，肢體乏力、口角歪斜流涎等癥狀［17］。影像學上可見腦膜受到侵潤。

2.2.3 血管內(nèi)淋巴瘤

血管內(nèi)淋巴瘤是一種少見的血管內(nèi)的惡性腫瘤，典型的病理改變可見小動脈、小靜脈及毛細血管腔內(nèi)淋巴樣細胞腫瘤性增生，增生及其容易侵犯到周圍組織，因此也叫惡性血管內(nèi)皮增生癥，20世紀80年代中期，有學者通過免疫組化研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤多起源于B淋巴細胞，因此可稱為血管內(nèi)淋巴瘤。目前有近百例文獻報道了中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的血管內(nèi)淋巴瘤病，此病的臨床表現(xiàn)、血管造影、周圍神經(jīng)病變等均與血管炎相似。臨床初始癥狀基本見于皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，疾病發(fā)展后期可擴散至全身。臨床上可見腦炎、多次反復腦卒中、精神異常、意識障礙等癥狀［18］。

2.2.4 微血管病性溶血性貧血（MHA）

微血管病性溶血性貧血（MHA）是指在微血管病變的基礎上，主要由于機械性因素使紅細胞在微血管內(nèi)碎裂，導致溶血性貧血。由于 MHA 病理基礎是微小血管內(nèi)有纖維蛋白性和血小板性血栓形成［19］，因此其有潛在發(fā)生缺血性腦卒中的可能性。

2.2.5 脾臟內(nèi)阻留破壞

目前尚無明確報道其與缺血性腦卒中的關(guān)系。

2.2.6 理化因素破壞

理化因素破壞如蛇咬傷，有報道［20］曾有患者被蝮蛇咬傷導致急性心肌梗塞與腦卒中，血色素及血小板均減少，作者認為其低血壓、溶血與高凝狀態(tài)加速了心肌梗塞的發(fā)展，心臟附壁血栓形成后脫落導致腦梗塞。

3 紅細胞丟失過多

上消化道出血一般是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，上消化道出血并發(fā)腦梗死大部分發(fā)生于老年人，繼發(fā)于上消化道大出血后，其發(fā)病機制可能為：（1）老年人基礎疾病較多如高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等，這類疾病多易導致動脈粥樣硬化，使得脂質(zhì)、符合糖類聚集、血栓形成，動脈壁增厚，血管腔狹窄，同時這類疾病存在高粘滯綜合征，臨床表現(xiàn)為視力下降、頭痛頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、口腔鼻腔皮膚黏膜出血、皮膚改變等。同時高粘滯血性上升，引起血管壁損害，容易使細胞聚集，釋放凝血因子，激活凝血途徑，使血栓形成而發(fā)生腦梗死；（2）上消化道大出血后，會引起血管運動中樞及交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，兒茶酚按包括去甲腎上腺素（NA或NE）、腎上腺素（Ad或E）和多巴胺（DA），這類藥物均會使得血管收縮，血流速度減慢導致血液粘度升高，最終導致血栓形成，使得大腦內(nèi)部大、小動脈閉塞［20］；（3）消化道大出血后，血液的有效循環(huán)容量減少導致腦組織灌注不足，易發(fā)生分水嶺性腦梗死梗死［21］。

4 總結(jié)

目前青年腦卒中的發(fā)病率逐漸升高，其發(fā)病原因的多樣性及不明確性還有待進一步的研究，而貧血作為一個重要的潛在因素，可最終導致缺血性腦卒中，其發(fā)病機制多因灌注不足造成，常見類型便是分水嶺性腦梗死，但其發(fā)病途徑各有不同，臨床上需做鑒別。因此在不明原因的青年腦卒中發(fā)生時，血液的檢查可作為重要的因素進行排查。

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Anemia is analysed and the correlation of ischemic cerebral apoplexy

In recent years in patients with ischemic stroke in young into multiple trend gradually， in many cases have been reported，unexplained youth cerebral apoplexy patients， anemia has been as a potential pathogenic factors， this paper aimed to each type of anemia caused by etiology and pathogenesis of ischemic stroke of a simple overview， is proposed for unexplained clinical stroke for full the need for blood tests， which to a certain extent for the diagnosis， treatment and prevention of stroke provides a new way of thinking.

Anemia； ischemic cerebral apoplexy

R552

A

1008-1151（2016）01-0068-02

2015-12-10

馬劍然，廣西中醫(yī)藥大學2013級研究生，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合防治腦血管疾病。

陸暉，廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)主任，科室主任，研究生導師。