邢志祥 沈世強 秦峰

損傷控制性手術在胰腺外傷中的應用研究

邢志祥 沈世強 秦峰

目的 探討損傷控制外科在胰腺損傷病人治療中的臨床應用效果。方法 回顧分析2006年2月至2016年2月收治的40例胰腺外傷病人的臨床資料。40例病人中，男性30例，女性10例；年齡14～60歲，平均34歲；損傷的類型：閉合性胰腺損傷30例(75.0%)，開放性胰腺損傷10例(25.0%)。按即胰腺損傷分級標準,I級損傷10例(25.0%)，Ⅱ級損傷11例(27.5%)，Ⅰ、Ⅱ級均無主胰管損傷；Ⅲ級損傷12例(30%)，Ⅳ級為近側胰腺橫斷傷或累及壺腹部的裂傷4例(10.0%)，Ⅴ級為胰頭毀損傷3例(7.5%)。本組所有病例在積極抗休克的同時均行急診剖腹探查術，術中均證實為胰腺損傷。結果 39例治愈出院(97.5%)，死亡1例(2.5%)；因合并脾蒂撕裂致腹腔大出血術中死亡；圍術期發(fā)生并發(fā)癥10例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，并發(fā)癥有胰瘺5例，腸瘺3例，腹腔膿腫及假性胰腺囊腫各1例，經手術或保守治療痊愈。結論 胰腺外傷并發(fā)癥多，病死率高，選擇合理的手術時機及手術方法并且嚴格掌握損傷控制原則是降低胰腺外傷病人的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵。

胰腺損傷； 損傷控制性手術； 并發(fā)癥

胰腺損傷在腹部外傷中較少見，約占腹部損傷的(1%～6%)[1]，由于胰腺位置深且隱蔽，胰腺損傷早期不易被發(fā)現(xiàn)，甚至在手術探查時也有漏診可能。此外，由于胰腺特殊的解剖位置和復雜的功能，胰腺損傷后手術復雜且并發(fā)癥多，手術死亡率平均高達20%以上，合并有其他臟器的損傷時，手術死亡率會更高[2]。損傷控制性手術(damage control surgery,DCS)是近年來倍受關注的外科治療原則，是一種復雜外科問題應急分期處理的理念。臨床實踐業(yè)已證明，DCS的合理應用可以有效降低復雜創(chuàng)傷病人的病死率。胰腺外傷并發(fā)癥發(fā)生率多，病死率高。選擇合理的手術時機及手術方法并且嚴格掌握損傷控制原則是降低胰腺外傷病人的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵，本文回顧性分析武漢大學人民醫(yī)院2006年2月至2016年2月治療的胰腺外傷的臨床資料40例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本組40例。男性30例，女性10例,年齡14～60歲,平均34歲。損傷的類型：閉合性胰腺損傷30例(75.0%)，其中交通事故傷20例，踢打傷5例，鈍器傷2例，摔傷1例，墜落傷2例。開放性胰腺損傷10例(25.0%)，其中刀刺傷9例，斧頭砍傷l例。40例胰腺外傷病人中，合并其他臟器傷32例(80.0%)，其中肝損傷5例，脾破裂6例，胃損傷2例，十二指腸損傷5例，小腸損傷2例，結腸損傷2例，腎損傷2例，血氣胸2例，肋骨骨折2例，顱腦損傷1例，以上復合傷3例。單純胰腺外傷的8例中，腹痛程度較輕，多伴有腹脹，但生命體征平穩(wěn)。所有病人均有不同程度腹痛及腹膜刺激征，12例出現(xiàn)惡心或嘔吐，6例腰肋部疼痛，5例有左肩痛。

2.胰腺損傷程度分級 按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會 (AAST)1990年提出的胰腺損傷分級標準,即Ⅰ級損傷為胰腺較小挫傷或淺表裂傷10例(25.0%)，Ⅱ級為較大的損傷或較深的裂傷11例(27.5%)，Ⅰ、Ⅱ級均無主胰管損傷；Ⅲ級為遠側胰腺橫斷傷或裂傷并伴有主胰管損傷12例(30.0%)，Ⅳ級為近側胰腺橫斷傷或累及壺腹部的裂傷4例(10.0%)，Ⅴ級為胰頭毀損傷3例(7.5%)。

3.診斷 本組40例術前均采取腹腔穿刺，30例查穿刺液淀粉酶，其中21例淀粉酶明顯升高(70.0%)，考慮有胰腺損傷。術前測血淀粉酶40例，15例(37.5%)升高，術前行CT檢查18例，12例報告胰腺腫大，胰腺周圍積液，網膜囊積液，術前診斷為胰腺損傷，陽性率為66.7%。18例行腹部B超檢查，3例考慮為胰腺損傷，陽性率為16.7%。

二、治療方法

1.外科手術方式 本組所有病例在積極抗休克的同時行急診剖腹探查術，術中均證實為胰腺損傷。處理方法是優(yōu)先處理致命傷，如首先處理實質性臟器傷，控制出血，合并有肝脾破裂并活動性出血者首先進行修補或切除，再行空腔臟器破裂修補，控制污染，最后處理胰腺損傷。40例胰腺損傷病人首先處理出血性并發(fā)損傷。切除脾臟6例，修補或結扎出血血管5例，修補或填塞損傷肝臟5例。對于不同部位和不同程度的胰腺損傷，DCS方式不同：本組胰腺Ⅰ、Ⅱ級損傷21例病人行胰腺清創(chuàng)，止血，縫合修補，胰周放置腹腔雙套管或乳膠管引流。本組Ⅲ級損傷4例行保留脾臟的胰體尾切除，結扎近端主胰管，胰腺斷面交叉縫合處理，另8例簡單止血清創(chuàng)，保留胰體尾，結扎近端主胰管，遠端主胰管內置管引流，胰床放置三腔三套引流管；2例Ⅳ級損傷未累及壺腹部且主胰管完好，行改良Cogbill手術：①十二指腸破裂傷清創(chuàng)修補(間斷縫合加大網膜覆蓋)；②在距幽門3～5 cm用可吸收線全層間斷貫穿交鎖縫合，暫時阻斷胃十二指腸的通路；③在距Treitz韌帶15 cm和20 cm處分別行空腸造瘺置管，近端導管逆行插入十二指腸破口附近，作為十二指腸減壓管，遠程導管順行插入空腸做空腸營養(yǎng)管，插管定位后，2個導管入口處各行雙荷包縫合固定，然后將它們再與壁層腹膜縫合固定，最后從切口側方引出；④置鼻胃管(硅膠管)或胃造瘺做胃內減壓；⑤十二指腸修補處附近置雙套管1根引流。2例胰頭部嚴重創(chuàng)傷大出血伴膽總管下段斷裂者，行胰頸橫斷切除胰頭，十二指腸、幽門、近端空腸橫斷，膽總管下端結扎置管引流，胰管置管外引流，胰床放三腔三套引流管，待病情穩(wěn)定重建消化道；3例胰腺Ⅴ級損傷，選用胰十二指腸切除，充分引流，未重建消化道。對有需緊急處理的其他器官合并傷按相應損傷控制性手術原則進行處理。

2.ICU處理及確定性手術 本組Ⅲ～Ⅴ級損傷病人19例經上述處理后住重癥監(jiān)護室(ICU)糾正其低血容休克，積極糾正低溫(加熱輸注的液體和血液至38 ℃左右、使用加熱毯及提高室溫等)、酸中毒(積極補液、增加氧供及適當應用堿性藥物)及凝血功能障礙(輸注新鮮血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物及血小板等)，并使用生長抑素抑制胰液分泌，腸內或腸外營養(yǎng)支持，廣譜抗生素聯(lián)合應用預防和控制感染，同時積極治療合并傷，監(jiān)測和維持重要器官的功能；術后利用雙套管行持續(xù)沖洗負壓引流，術后定期復查腹部B超或CT等，了解腹腔內情況的變化。在首次術后24～72 h，病人生理功能基本恢復正常后，再行確定性手術治療。手術目的包括去除填塞物，充分腹腔探查并重新評估損傷程度，廣泛沖洗并放置引流，恢復胃腸道的連續(xù)性，完成胰腸、膽腸和胃腸吻合術等。

結 果

本組40例，治愈39例，死亡1例。發(fā)生胰瘺5例，腸瘺3例，胰腺假性囊腫1例，腹腔膿腫1例。5例胰瘺及3例腸瘺病人經過非手術治療后好轉；1例腹腔膿腫經穿刺置管引流后治愈；1例胰腺假性囊腫病人在術后3個月余行假性囊腫-空腸吻合術，術后恢復正常。死亡1例，因合并脾蒂撕裂致腹腔大出血術中死亡?？傊斡蕿?7.5%(39/40)，病死率為2.5%(1/40)，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(10/40)。本組Ⅲ級損傷病人12例，在損傷控制性手術后經ICU處理，恢復良好，未行確定性手術，康復出院。2例行改良Cogbill手術Ⅳ級損傷病人在損傷控制性手術后經ICU處理，恢復良好，病情基本平穩(wěn)，48 h內即行針對胰腺的確定性手術，術后康復出院。3例Ⅴ級損傷中胰腺損傷均較重者，2例在損傷控制性手術后經ICU處理，恢復良好，病情平穩(wěn)。48 h內行確定性手術，術后康復出院。另1例在損傷控制性手術后第5天突然出現(xiàn)十二指腸殘端間引流管引出液增多，考慮十二指腸遠側殘端瘺可能，保持引流管通暢，持續(xù)沖洗負壓引流，恢復尚可。所有病人術后隨訪均未見明顯異常。

討 論

一、胰腺損傷的早期診斷

胰腺為腹膜后位器官，解剖位置深且特殊，固定于腹膜后，各方向都有其他臟器掩蓋，損傷后腹膜炎癥狀和體征常不典型，病情復雜，常因合并其他臟器損傷發(fā)生的腹腔內出血或腹膜刺激征等而掩蓋胰腺損傷的癥狀和體征，導致漏診，損傷后早期診斷較為困難[3]。因此術前診斷應結合致傷因素、臨床表現(xiàn)、影像學資料、血淀粉酶測定和腹腔穿刺液性質等多方面考慮。中上腹或腰背部外傷史是診斷的基礎。臨床上胰腺損傷的早期診斷常參考血淀粉酶血脂肪酶等生化指標，血淀粉酶的升高與胰腺損傷具有一定相關性，但敏感性及特異性均不高[4]。有研究顯示，胰腺損傷病人的血清淀粉酶升高程度并不能代表胰腺損傷程度[5]，但檢查淀粉酶方便快捷，因此作為一項輔助指標，有一定的提示作用。對于傷后淀粉酶持續(xù)升高的病人，要高度警惕胰腺損傷的存在[6]。診斷性腹腔穿刺或灌洗作為腹部創(chuàng)傷常用的診斷手段之一，穿刺液和灌洗液中淀粉酶的測定對胰腺外傷或十二指腸損傷有很重要價值,本組腹腔穿刺液30例查腹腔液淀粉酶，升高21例，占70.0%，與文獻報道類似[7]。CT是胰腺損傷最有價值的檢查方法，靈敏度和特異度分別是90%和98%[8]，為診斷提供最可靠的依據，特別是增強掃描更有助于胰腺斷裂的診斷[9]。本組病人CT確診率66.7%,確診率偏低可能與本組均為急診病例，多行CT平掃有關。因此，對于診斷不明且生命體征較平穩(wěn)的腹部外傷病人可行全腹部平掃+增強CT檢查以明確診斷[10-11],胰腺損傷其CT表現(xiàn)有：腹膜外積液、小網膜囊積液、胰腺水腫或血腫、脾靜脈與胰腺間的液體分隔、腎前筋膜的增厚或裂損等[12]。但CT很難判定主胰管損傷，且與血淀粉酶相似的是，CT陰性并不能說明胰腺無損傷，只要臨床高度懷疑，重復CT檢查可提高檢出率[6]。經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)以往被認為是診斷胰腺損傷最佳的檢測方法，但ERCP可引起一系列并發(fā)癥，急診病人難以耐受，又為有創(chuàng)性操作，磁共振胰膽管造影(MRCP)能發(fā)現(xiàn)胰管損傷,是較敏感且特異的檢測方法,且無創(chuàng)傷，對判定胰管損傷及損傷程度有較大的參考價值，還可避免ERCP引起的一系列并發(fā)癥，臨床上較為常用[13]。本組病人經過多種影像學檢查分別提示胰腺實質不均勻或斷裂、血腫，腹腔內或腹膜后積液，脾靜脈與胰體間有液體分隔，左腎前筋膜增厚，腹膜后血腫等，得到早期診斷并及時救治。胰腺損傷多合并有其他臟器的損傷，合并傷往往重于胰腺傷，因此胰腺損傷的征象常被掩蓋，導致早期易漏診，診斷率低，因此，剖腹探查是診斷胰腺損傷最可靠的方法[14]。探查方式主要有傳統(tǒng)剖腹探查和腹腔鏡檢查，可評估病人病情后選擇合適的方式。所有腹部創(chuàng)傷病人如高度懷疑胰腺損傷時，均應行剖腹探查，先積極處理危及生命的損傷，術中全面、仔細探查，避免遺漏。因此，對于上腹部為主的損傷應警惕是否有胰腺損傷，尤其在有小網膜囊積血、積液，后腹膜血腫、積氣、黃染、皂化斑出現(xiàn)時，一定要仔細探查胰腺。對腹腔所有臟器逐個認真探查是防止漏診胰腺損傷的最有效辦法[15]。由于胰腺主胰管是否損傷是決定胰腺手術方式的主要因素，所以術中必須探查主胰管。此外，在診斷和手術探查時發(fā)現(xiàn)胰腺外傷后，不能忽略對其他器官的檢查，術中徹底清除壞死組織和積血后的細致探查是避免漏診的關鍵。

二、胰腺外傷的治療

由于胰腺損傷病人多合并腹部多器官損傷，漏診或誤診可能導致嚴重后果[16]，盡管胰腺外傷的后果比較嚴重，但是致死的原因往往是由合并傷所致，尤其是合并2個以上重要臟器的損傷，病死率可高達15%，合并4個臟器損傷時病死率在40%以上[17]。因此對術前胰腺外傷明確診斷者，術中應首先控制實質臟器及大血管出血、其次修補可能造成腹腔嚴重污染空腔臟器破裂，防止病情惡化，最后處理胰腺損傷；對術前胰腺外傷診斷不明確者，如發(fā)現(xiàn)腹腔內有血性腹水、皂化斑、腹膜后積氣積液，應仔細探查胰腺。發(fā)現(xiàn)胰腺損傷后應及時選擇合理的手術方式，胰腺損傷的外科治療原則是仔細止血，徹底清創(chuàng)及充分引流[13]。目前胰腺外傷的手術方式仍然依據美國創(chuàng)傷協(xié)會AAST-OIS分級標準來選擇。胰腺損傷的常見手術方式包括單純胰周引流、胰腺修補、胰體尾切除、胰腺消化道重建、胰十二指腸切除等術式，可依據損傷的類型和級別個體化確定[18-20]。對于胰腺損傷較輕，一般情況尚可的病人往往按常規(guī)處理就可以達到預期的治療效果，如本組Ⅰ～Ⅱ級損傷病人21例經處理合并傷并簡單處理胰腺后結束手術。但是對于生理功能嚴重衰竭的損傷病人如施行復雜的手術則將超過其生理潛能帶來負面結果。根據傳統(tǒng)的觀點，病人須在生命體征平穩(wěn)后方可手術治療，但如果創(chuàng)傷病人失血等狀況不及時糾正，機體將會出現(xiàn)現(xiàn)凝血功能障礙、酸中毒及低體溫，病人死亡率極高，被稱為“死亡三聯(lián)征”。所以適時、適當的手術干預，應成為急救的關鍵性手段。損傷控制外科，即先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，使病人安全度過創(chuàng)傷急性反應期，并進行適當的胰腺清創(chuàng)引流，保存功能，以后再行二次確定性手術治療，可進一步提高胰腺外傷的搶救成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。由于良好的治療效果，DCS已經漸漸成為嚴重創(chuàng)傷救治的一個重要原則。DCS的合理應用已經有效地提高嚴重創(chuàng)傷病人救治的成功率，術后并發(fā)癥的發(fā)生率以及住院時間均較傳統(tǒng)外科手術明顯改善[21]。本組Ⅰ～Ⅱ級損傷病人21例經處理合并傷并簡單處理胰腺后結束手術。對于不同部位和不同程度的胰腺損傷，DCS方式不同：胰腺Ⅲ級損傷有兩種手術方式可供選擇，一為止血、簡單清創(chuàng)后保留胰腺，近端離斷面褥式交叉縫合，結扎近端主胰管，遠端主胰管內置外引流，保留胰體尾，胰床放置三腔三套引流管，可以充分引流，有效控制病情，為再次手術贏得時機。另一種方法為胰體尾切除(保留或不保留脾臟)。本組8例胰腺Ⅲ級損傷，選擇快速止血、簡單清創(chuàng)后保留胰腺，胰腺清創(chuàng)區(qū)斷面褥式交叉縫合，結扎近端主胰管，遠端主胰管內置管外引流，胰床放置雙套引流管引流；4例行遠端胰體尾切除術和引流術。對于胰腺Ⅳ級損傷，可根據具體情況選擇DCS方式：一是近端胰腺損傷未累及壺腹部且主胰管完好者可選用改良Cogbill手術。二是對胰頭部或乳頭部較嚴重創(chuàng)傷并難以控制大出血，可行胰十二指腸切除但不重建消化道；本組2例胰腺Ⅳ級損傷，采用改良Cogbill手術，未重建消化道，但進行了充分引流。2例胰頭部嚴重創(chuàng)傷大出血伴膽總管下段斷裂者，行胰頸橫斷切除胰頭，十二指腸、幽門、近端空腸橫斷，膽總管下端結扎置管引流，胰管置管外引流，胰床放三腔三套引流管，待病情穩(wěn)定重建消化道。對于胰腺Ⅴ級損傷，胰頭部、十二指腸嚴重廣泛破壞時亦選用胰十二指腸切除，但不重建消化道。本組Ⅴ級損傷3例，行胰十二指腸切除，不重建消化道手術。即使在復蘇后再次手術時，消化道重建仍可不包括胰腺空腸吻合，因為這種情況下行消化道重建手術，吻合口瘺的發(fā)生率可能很高。手術完成后，暫時關腹，送回ICU，立即開始復蘇。復蘇的重點應該著眼于迅速恢復體溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。早期使用生長抑素等抑制胰液分泌，同時注意腸內或腸外營養(yǎng)支持，廣譜抗生素聯(lián)合應用，預防和控制感染。并爭取在術后72 h內病人復蘇成功，生理潛能初步改善后，行確定性手術治療。本組19例嚴重胰腺損傷病人經實施損傷控制外科手術并取得了較好的臨床效果。因此，對于符合DCS指征的嚴重胰腺損傷病人。應根據損傷部位和程度，積極選用適宜的手術方式治療。

綜上所述，胰腺外傷病人，其傷情復雜，并發(fā)癥多，而且病程長，因此強化圍手術期的監(jiān)護和處理，加大學科間協(xié)作且正確選擇合理的手術方式和手術時機，并且嚴格掌握損傷控制原則有助于降低胰腺外傷病人的病死率和并發(fā)癥的發(fā)病率，相信隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和進步，損傷控制外科將賦予越來越豐富的內涵，在胰腺外傷治療中發(fā)揮重要的作用。

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Application of the damage control surgery in pancreas trauma

XingZhixiang,ShenShiqiang,QinFeng.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

Correspondingauthor:ShenShiqiang,Email:swsw2218@hotmail.com

Objective To explore the clinical application of damage control surgery in pancreatic trauma.Methods Forty pancreatic trauma patients admitted to Renmin Hospital of Wuhan University from February 2006 to February 2016 were retrospectively analyzed.Results Forty patients were given surgical treatment.There was one death (2.5%) due to the tearing of splenic pedicle,leading to massive hemorrhage in procedure.Thirty-nine cases were cured (97.5%).Postoperative complications occurred in 10 cases (25.0%),including 5 cases of pancreatic leakage (cured after adequate drainage),3 cases of intestinal fistula,1 case of abdominal abscess and 1 case of pancreatic pseudo pancreatic cyst.All complications were cured by surgery or conservative treatment.Conclusions Because of the high incidence of mortality and morbidity rate in patients with pancreatic trauma,the key to reduce the mortality and morbidity rate is to select a reasonable operation time and method,and strictly grasp the principle of damage control surgery.

Pancreas trauma; Damage control surgery; Complication

·論 著·(臨床實踐)

430060 武漢，武漢大學人民醫(yī)院肝膽外科

沈世強，Email：swsw2218@hotmail.com

R657.5

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.010

?炯,周杭城.胰腺外傷39例臨床分析.國際外科學雜志,2013,40:82-85.

10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2013.02.004.

2016-06-12)