許俊峰 郭獻(xiàn)廷

·短篇論著·

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石后一期縫合臨床應(yīng)用體會

許俊峰 郭獻(xiàn)廷

隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟，廣泛應(yīng)用于臨床，腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)(laparoscopic commonbile duct exploration，LCBDE)逐漸代替開腹手術(shù)，顯現(xiàn)出其微創(chuàng)優(yōu)越性。但術(shù)后長期留置T管，膽汁流失，影響術(shù)后生活質(zhì)量，增加病人痛苦。我院2012年1月至2015年12月間為35例病人實施了腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合手術(shù)，取得了較好治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組資料中35例病人均為我院采用腹腔鏡膽總管切開取石后行一期縫合住院病人，其中男性16例，女性19例；年齡26～81歲，平均(56.2±24.2)歲。所有病例術(shù)前均行腹部彩超、CT或MRCP檢查確診患有膽總管結(jié)石且膽總管增寬，膽總管內(nèi)徑11～27 mm，結(jié)石直徑8～15 mm，結(jié)石數(shù)量1～4 枚。合并膽囊結(jié)石22例，不伴有膽囊結(jié)石或已行膽囊切除13例。其中12例有不同程度的黃疸，總膽紅素35～102 μmol/L，直接膽紅素17～84 μmol/L，35例均不合并急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎。

二、方法

采用氣管插管全身麻醉，頭高腳低位，稍向左偏。術(shù)中常規(guī)“四孔”法，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，顯露膽總管，若既往已行膽囊切除，則分離膽囊床粘連，找到并顯露膽總管，在膽總管十二指腸上段、膽囊管開口下方縱向切開1.0～1.5 cm，觀察流出膽汁性狀，然后從劍突下穿刺孔伸入膽道鏡，先探查膽總管直至二、三級膽管，再探查膽總管至下端開口。位于膽總管的結(jié)石可用生理鹽水經(jīng)膽道鏡沖洗，隨水流帶出較小的碎石，或用取石籃網(wǎng)取盡結(jié)石，再次確認(rèn)膽管通暢且無結(jié)石殘留，觀察膽管內(nèi)壁及乳頭部無狹窄或梗阻。用4-0可吸收線間斷全層縫合膽總管切口，針距2～3 mm。沖洗并用干凈紗布蘸壓觀察確定膽總管切口有無膽漏，由小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管引出體外并固定。

結(jié) 果

本組35例手術(shù)均順利完成。無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間70～150 min，平均(95.8±24.5) min；術(shù)后住院時間5～8 d,平均(6.4±1.2) d。其中2例出現(xiàn)膽漏，均在術(shù)后第1天腹腔引流管引流出黃褐色膽汁，無腹膜刺激癥狀，考慮發(fā)生膽漏，每日引流量約30～150 ml，保持引流管通暢，于術(shù)后第3天及第5天膽漏消失，1周內(nèi)拔除引流管。經(jīng)保守治療均痊愈，35例隨訪3個月至2年未見膽道狹窄及殘余結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生，治療效果滿意。

討 論

膽總管切開取石T管引流已應(yīng)用多年且證實安全、有效，T管可膽道減壓，預(yù)防膽汁淤積，降低膽漏風(fēng)險，為術(shù)后膽道造影及取出殘余結(jié)石提供經(jīng)皮途徑。隨著腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用于膽總管切開取石，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較開腹手術(shù)明顯減少,腹腔粘連形成少,術(shù)后T管竇道形成緩慢，使術(shù)后帶T管時間延長，一般需6周以上,長期留置T管嚴(yán)重影響病人術(shù)后恢復(fù)，可導(dǎo)致膽汁大量丟失致電解質(zhì)紊亂或消化不良而影響生活質(zhì)量，增加病人的痛苦。2012年1月以來，我院嘗試選擇合適的病例施行了膽總管切開取石后一期縫合術(shù)，術(shù)后病人避免留置T管，從而康復(fù)得更快，創(chuàng)傷更小，更易被病人接受。

結(jié)合我院35例病人的臨床資料及手術(shù)體驗，我們總結(jié)了腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的適應(yīng)證：①術(shù)前彩超、CT及MRCP檢查明確膽總管結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張≥10 mm，不存在膽管狹窄或畸形、肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]；②膽總管壁無明顯急性炎癥改變，不合并膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎；③膽總管內(nèi)結(jié)石取凈，并膽道鏡檢查確認(rèn)無結(jié)石殘留；④膽道鏡探查膽總管下端通暢，根據(jù)膽總管末端通暢程度分級(LDSC)：N級(乳頭有良好舒縮功能)、0級(可輕松放入過半張開的取石網(wǎng)籃)或Ia級(可輕松放入關(guān)閉的取石網(wǎng)籃)，如膽道鏡能順利進(jìn)入十二指腸則更好。目前該術(shù)式只能應(yīng)用于特定病例，不能完全取代腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)，后者仍是前者的基礎(chǔ)和保證，我們認(rèn)為嚴(yán)格掌握腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)安全和成功的保障。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥方面，熟練的腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)以及對手術(shù)操作細(xì)節(jié)與技巧的把握是手術(shù)成功的關(guān)鍵，并可使術(shù)后并發(fā)癥降至最低程度。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合，存在膽漏、膽總管狹窄和膽道結(jié)石殘留的并發(fā)癥[2]。膽漏作為術(shù)后最主要的并發(fā)癥，本組病例中，有2例(5.71%)術(shù)后發(fā)生膽漏，發(fā)生率與報道近似。膽漏的原因筆者認(rèn)為與膽總管內(nèi)外壓力差及膽總管切口縫合水平有密切關(guān)系，生理狀態(tài)下膽總管有10～15 cmH2O的內(nèi)壓，加之十二指腸乳頭水腫，膽總管內(nèi)壓力升高，提供膽漏發(fā)生的基礎(chǔ)，因此，術(shù)中應(yīng)確認(rèn)膽總管下端通暢，膽道鏡探查膽總管及取石時動作規(guī)范輕柔，避免刺激Oddi括約肌及十二指腸乳頭導(dǎo)致術(shù)后膽道內(nèi)壓力驟然性升高；術(shù)中盡量取盡結(jié)石,防止殘余結(jié)石引起膽道梗阻；培養(yǎng)良好的腹腔鏡下縫合、打結(jié)的規(guī)范操作習(xí)慣,避免因縫合等手術(shù)操作缺陷致發(fā)生膽漏；縫合膽總管切口時應(yīng)掌握好合適的邊距與針距,可以減少膽漏的發(fā)生；術(shù)后保持引流管通暢，既可以早期發(fā)現(xiàn)膽漏，也可以有效引出膽汁，避免膽汁性腹膜炎出現(xiàn)，大多數(shù)膽漏可自愈。術(shù)后結(jié)石殘余在膽總管一期縫合術(shù)后發(fā)生率較低，這與LBEPS前手術(shù)指征選擇密切相關(guān)，膽道內(nèi)結(jié)石過多的病例多選擇留置T管。但出現(xiàn)殘余結(jié)石處理起來相對棘手，既往可在竇道形成后由膽道鏡取石，而一期縫合的做法卻不具備這樣的條件，需通過ERCP取石。故術(shù)前常規(guī)行彩超、CT或MRCP檢查,以明確結(jié)石的大小、部位及數(shù)目,術(shù)中取出結(jié)石后與之進(jìn)行比較；術(shù)中結(jié)石取出后，再次膽道鏡仔細(xì)探查膽總管，防止“膽道鏡死角”,術(shù)中也可行膽道造影排除部分可疑膽道結(jié)石,避免遺漏[3]。本組病例中因術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中反復(fù)確認(rèn)膽總管結(jié)石取凈，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。膽道狹窄也是膽總管一期縫合需要面對的問題，膽道電灼傷、膽管壁瘢痕增生、膽管過細(xì)或縫合不當(dāng)且沒有T管支撐是一期縫合術(shù)后膽道狹窄的主要原因。為避免此并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)注意以下幾個方面：膽總管直徑應(yīng)≥10 mm；切膽總管應(yīng)用尖刀挑開，避免電灼損傷膽總管以及對側(cè)膽管壁；切口不宜過大，可減少膽管壁出血并減輕縫合處膽管相對狹窄[4]；膽道鏡探查及套籃取石動作輕柔，避免損傷膽總管內(nèi)膜；縫合膽總管時針距和邊距要均勻一致全層縫合，應(yīng)用可吸收線降低縫線反應(yīng)。

我們的研究表明，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)可一次性解決肝外膽管結(jié)石，且術(shù)后無需留置T管。相比較而言，具有微創(chuàng)、病人康復(fù)快、住院時間短、無需再次造影拔管等優(yōu)點[5]。但并不是所有的膽總管結(jié)石病人均適合此術(shù)式，只有嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，熟練腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)，掌握手術(shù)操作細(xì)節(jié)及技巧，有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合是安全可行有效的手術(shù)方式。

1 李景，潘定宇,劉志蘇,等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流的療效比較.腹部外科,2009,22:278-280.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2009.05.010.

2 劉東斌,劉家峰,徐大華,等．腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石53例分析.腹腔鏡外科雜志，2013,18:524-526.

3 上官昌盛,丁佑銘.腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流在治療膽總管結(jié)石中的臨床應(yīng)用.腹部外科,2015,28:258-261.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.012.

4 暨玲,嚴(yán)俊杰,張維建,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查一期縫合術(shù)操作技巧及膽漏的預(yù)防.肝膽胰外科雜志,2010,22:489-490.

5 陶濤,石剛,彭祥玉,等.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石(附523 例報道).中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16:549-653.

471003 河南洛陽，洛陽市第六人民醫(yī)院普外科

許俊峰，Email:xujunfengly@163.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.022

2016-03-24)