石瑋　許梅　梁飛紅　張世杰　嚴丹　李春姍

【摘 要】 痤瘡樣皮疹是腫瘤患者使用EGFR拮抗劑常見的皮膚毒性反應，可降低生活質(zhì)量，甚至因不能耐受毒副反應中止治療而影響療效。壯醫(yī)藥線點灸是廣西特色民族醫(yī)藥診療技術(shù)，尤其對皮膚疾病具有良好療效。筆者將該法運用于痤瘡樣皮疹的治療，取得較好療效，現(xiàn)予報道。

【關鍵詞】 痤瘡樣皮疹；壯醫(yī)藥線點灸；表皮生長因子受體拮抗劑

【中圖分類號】R29 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）06-0010-02

目前惡性腫瘤的治療已進入分子靶向治療的時代，其中，表皮生長因子受體（Epidermal growth factor receptor， EGFR）拮抗劑可阻斷EGFR介導的信號通路，抑制腫瘤生長，延長生存時間，已廣泛運用于肺癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤的治療。國內(nèi)已上市的具有抑制EGFR途徑信號傳導作用的藥物有：小分子酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?，大分子單克隆抗體西妥昔單抗等。但是，EGFR抑制劑在臨床應用中常伴有不同程度的皮膚毒性反應，發(fā)生率高達50%～85%[1]，其中最為突出的是“痤瘡樣皮疹”，可不同程度的影響患者生活質(zhì)量，干擾正常治療，甚至因不能耐受毒副反應中止治療而影響療效。因此，如何采取有效的防治方法，減輕EGFR抑制劑治療相關皮膚毒性反應具有重要的臨床意義。

1 病理分析

EGFR拮抗劑所致的“痤瘡樣皮疹”，常常表現(xiàn)為分布于頭皮、面部、頸部和軀干上半部的斑丘疹樣小皰疹或膿皰狀病變，伴有局部瘙癢或觸痛。EGFR除了在腫瘤細胞表面有表達外，在正常表皮細胞亦有分布。它可刺激表皮細胞生長，抑制表皮細胞的分化，保護細胞抵抗紫外線損傷，抑制炎癥，加速創(chuàng)面愈合，在表皮中起著重要的作用。當EGFR抑制劑阻斷正常通路后，干擾了角蛋白形成和細胞生長和存活，并干擾細胞分化、黏附及基底層向角質(zhì)層的遷移，導致炎癥、角化病或皮膚干燥[2]，增加皮膚的炎癥反應和對紫外線暴露的敏感性，從而導致“痤瘡樣皮疹”的發(fā)生。

中醫(yī)認為，EGFR拮抗劑所致痤瘡樣皮疹屬“藥疹”、“毒疹”范疇，乃藥毒侵擾后，化熱化火，或濕熱熏蒸，毒邪外發(fā)，郁于肌表所致。而壯醫(yī)認為：人體三道（谷道、水道、氣道）、兩路（龍路、火路）是暢通協(xié)調(diào)并相互制約的，任何一條通道阻滯不通都可導致天、地、人三氣不能同步而發(fā)病。EGFR拮抗劑所致痤瘡樣皮疹的根本原因，主要為濕毒、熱毒阻滯于龍路、火路，通過氣血運行蘊結(jié)于肌表皮膚，使皮膚道路阻塞，氣血不暢，失去協(xié)調(diào)平衡，天氣、地氣、人氣三部之氣不能同步運行，肌表皮膚氣血不通或失養(yǎng)而發(fā)為本病。

2 治療原則

西醫(yī)治療：對于輕度皮疹，西醫(yī)推薦局部使用紅霉素軟膏、氫化可的松乳劑，不需調(diào)整EGFR拮抗劑的劑量；中度皮疹可加用多西環(huán)素或米諾環(huán)素，不需調(diào)整EGFR拮抗劑劑量；重度皮疹推薦減少EGFR拮抗劑的劑量，在中度皮疹治療手段基礎上使用沖擊劑量的甲強龍，如皮疹在2～4周內(nèi)仍沒有緩解，推薦停用EGFR拮抗劑[3]。上述治療策略主要是基于專家的共識，缺乏臨床隨機對照研究結(jié)果，循證醫(yī)學證據(jù)不足，對皮膚疼痛、瘙癢等癥狀的改善療效非常有限，且激素沖擊治療具有血壓、血糖升高以及胃腸道出血等不良反應風險。

中醫(yī)治療：痤瘡樣皮疹予中藥內(nèi)服或中藥外敷具有一定的療效[4-6]，但仍存在一些不足之處，如中藥外敷治療過程中可能會出現(xiàn)局部皮膚紅腫、水泡、潰爛、疼痛等過敏現(xiàn)象，不宜長時間使用；內(nèi)服中藥湯劑是否影響分子靶向藥物的抗腫瘤效果尚未可知，有待進一步實驗研究加以探討。

壯醫(yī)藥線點灸療法是壯族人民長期同疾病做斗爭的經(jīng)驗積累，是用經(jīng)多種壯藥炮制的苧麻線，點燃后直接灼灸患者體表的一定穴位或部位，以治療疾病的一種方法[7]。適用范圍非常廣泛，可用于臨床各科多種疾病，尤其對皮膚瘙癢、脂溢性皮炎、帶狀皰疹等皮膚疾病具有良好的療效[8-10]。壯醫(yī)藥線點灸主要通過藥物作用（浸泡苧麻線的壯藥，一般具有祛風除濕、消腫解毒等作用）和經(jīng)絡刺激兩個方面發(fā)揮治療疾病的作用，其配穴原則是“寒手熱背腫在梅，萎肌痛沿麻絡央，惟有癢疾抓長子，各疾施灸不離鄉(xiāng)”。對于痤瘡樣皮疹，我們根據(jù)“腫在梅”的原則，沿皮疹周邊和中央選取一組穴位組成梅花形，隨著皮疹范圍的縮小，梅花形穴的外周四穴也隨之移動；而對于局部疼痛或麻木者，根據(jù)“痛沿麻絡央”的原則，選取該部位的邊沿或中央點為主要點灸穴位；瘙癢明顯的皮疹則根據(jù)“惟有癢疾抓長子”，選取首先出現(xiàn)的皮疹或最大的皮疹進行點灸；同時還選取中醫(yī)針灸穴位進行辨證分型取穴。通過藥線的藥效和溫熱作用對體表龍路、火路進行刺激，疏通三道兩路，一方面直接祛毒外出，另一方面調(diào)整臟腑功能，調(diào)節(jié)體內(nèi)氣血歸于平衡，使三氣恢復同步而使本病痊愈。

3 典型病例

鄒某某，男，81歲，因“左胸陣發(fā)性脹痛2周余”于2014年9月16日來我科住院治療?；颊哂?014年8月底無明顯誘因下出現(xiàn)左胸部陣發(fā)性脹痛，無放射性疼痛，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱畏寒，曾在當?shù)蒯t(yī)院查CT提示：“左下肺占位性病變并兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，第7胸椎椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤”，行纖支鏡檢查未找到腫瘤細胞。2014年9月18在我科行CT引導下左下肺腫物經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，病理回報：左下肺浸潤性癌，形態(tài)符合中-低分化腺癌伴粘液分泌。EGFR基因突變檢測：21外顯子L858R突變。全身骨掃描：胸椎7、8、11、12椎體骨代謝活躍，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移可能性大。頭顱MR：“老年性腦萎縮，腦缺血灶”。腹部CT檢查未見異常。既往無吸煙史。有“2型糖尿病”病史10余年。診斷：原發(fā)性支氣管肺癌 左下肺 周圍型 腺癌CT4N0M1（肺內(nèi)、骨） IV期 EGFR突變型 KPS 80分。于2014年10月2日開始口服吉非替尼250mg qd靶向治療。服藥3月后患者開始出現(xiàn)顏面部痤瘡樣皮疹及散在膿皰，周身皮膚瘙癢，予紅霉素軟膏、皮炎平軟膏外涂3周，效果欠佳，加予多西環(huán)素0.1g bid口服1周，面部皮疹仍未改善，鼻部、口周較彌漫性紅斑基礎上針尖大小膿皰，上有少量淡黃色膿性分泌物，局部油性結(jié)痂，面部散在丘疹，膿皰，少量色素沉著，進食時口唇疼痛明顯，夜間周身皮膚瘙癢難以入眠，食欲尚可，口苦，大便干，小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細。在我科予壯醫(yī)藥線點灸治療，取穴為：梅花穴、臍內(nèi)環(huán)穴、血海、合谷、曲池、大腸俞、脾俞、胃俞、膈俞、足三里、肺俞、陷谷，每穴3壯，均用瀉法，連續(xù)點灸14天，治療期間繼續(xù)按原劑量服用易瑞沙治療。藥線點灸治療7天后，患者皮疹較前減輕，皮膚紅斑，局部仍有少許膿皰，自訴疼痛及瘙癢感明顯改善；藥線點灸治療2周后復診，患者皮疹大部消退，偶見少量丘疹，局部色素沉著，無瘙癢疼痛，飲食、睡眠及二便均正常。服用吉非替尼靶向治療1年余，面部痤瘡樣皮疹未再大面積復發(fā)，近期復查CT提示左下肺病灶較前縮小，病情穩(wěn)定。

4 臨床體會

本例患者皮疹主要分布在面部，以口唇周為甚，壯醫(yī)學屬手、足陽明經(jīng)范疇，其皮疹病程長，色暗紅，有色素沉著，白色針尖樣膿頭，伴疼痛及瘙癢，屬中度以上皮疹反應。我們根據(jù)壯醫(yī)藥線“寒手熱背腫在梅”中“腫在梅”的取穴原則，選取痤瘡樣皮疹處梅花穴，同時取手、足陽明等經(jīng)絡的腧穴以清熱祛濕、活血化瘀，促進炎癥消退和膿液排出，激發(fā)機體免疫系統(tǒng)，點灸后皮膚疼痛及瘙癢等癥狀改善迅速，局部無疤痕及后遺癥，不影響分子靶向藥物的抗腫瘤效果（此為外治方法而非口服藥物，無藥物間的相互作用），操作簡便，價格低廉，較西藥有明顯的優(yōu)勢，值得臨床進一步推廣應用。

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（收稿日期：2016.01.06）