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殘余腎功能對維持性血液透析患者的影響

李銀輝，劉水仙,王晶，張小東

(一汽總醫(yī)院·吉林大學(xué)第四醫(yī)院，吉林 長春130011)

維持性血液透析患者殘余腎功能(RRF)帶來的益處越來越受到業(yè)界的重視，有相關(guān)文獻(xiàn)提出RRF可以極大的提高透析患者的生存率以及在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量。透析患者殘余腎功能是腎功能毀損后尚健存腎組織的濾過和內(nèi)分泌功能。由于殘存的腎單位還可產(chǎn)生少量的活性產(chǎn)物，并且排出相當(dāng)一部分代謝廢物，尤其是一般透析難以清除的中大分子物質(zhì)，而這些作用在調(diào)節(jié)機(jī)體的體液平衡、改善透析患者貧血、糾正營養(yǎng)不良及降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面起著不可替代的作用。因此保護(hù)維持性血液透析患者的殘余腎功能，防止其快速丟失，對降低死亡率、提高生活質(zhì)量是有積極意義的。本研究針對我院維持性血液透析患者進(jìn)行觀察，分析及比較有無殘余腎功能患者在生活質(zhì)量及生存率方面的差異，旨在引起對殘余腎功能保護(hù)的重視。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對象來源于我院腎臟內(nèi)科2011年1月至2013年10月規(guī)律進(jìn)行維持性血液透析治療3個(gè)月的終末期腎衰竭患者，共60例，將其分為兩組：殘余腎功能組(RRF組)：25例，男15例，女10例，年齡24-72歲，平均年齡55.3歲，原發(fā)病分別為：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病7例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥2例，多囊腎1例；對照組(無RRF組)：35例，男20例，女15例，年齡23-74歲，平均56.2歲，原發(fā)病分別為：慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病10例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥3例，多囊腎1例。將兩組中性別、年齡、原發(fā)病、進(jìn)入研究的臨床指標(biāo)等數(shù)據(jù)分別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

納入研究對象需排除以下疾病且依從性較好，具有較強(qiáng)自我管理能力(避免殘余腎功能急劇下降)：伴嚴(yán)重感染及心衰、神志不清、嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟疾病、控制不良的高血壓及糖尿病、不能糾正的頑固低血壓患者。

1.3觀察項(xiàng)目

1.3.1收集入組開始及透析1年后透析前平均動(dòng)脈壓、血漿白蛋白、 血紅蛋白、碳酸氫根、透析充分性(URR及Kt/V)、胱抑素C(CysC)、血磷、血鈣(血清白蛋白校正后)、甲狀旁腺素(iPTH)。上述各項(xiàng)化驗(yàn)均由我院檢驗(yàn)科完成。統(tǒng)計(jì)各組每周促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用劑量。統(tǒng)計(jì)住院率及住院日(同一人因同一個(gè)病種反復(fù)住院將不重復(fù)累計(jì)住院次數(shù)，其中因血管通路行住院治療不計(jì)算入內(nèi))。

1.3.2檢測RRF組24小時(shí)尿量、血肌酐濃度，血尿素濃度、尿肌酐濃度、尿尿素濃度，計(jì)算RRF。Suda[1]等研究，把24 h尿量少于200 ml定義為RRF喪失，但未有進(jìn)一步研究證實(shí)此方法是否可靠。目前精確計(jì)算殘余尿量的計(jì)算方法為：

RRF[2](mL/min)=(殘余腎尿素清除率+殘余腎肌酐清除率)÷2

殘余腎尿素清除率(ml/min)=(尿尿素濃度×尿量) ÷(血尿素濃度l×0.25+血尿素濃度2×0.75×?xí)r間(min)

殘余腎肌酐清除率(ml/min)=(尿肌酐濃度×尿量)÷(血肌酐濃度1×0.25+血肌酐濃度2×0.75×?xí)r間(min)

注：血尿素濃度1、血肌酐濃度1，指的是開始收集尿液時(shí)血尿素及肌酐濃度(即第1次透析末)，而血尿素濃度2，血肌酐濃度2,指的是結(jié)束收集尿液時(shí)的濃度(即下1次透析前)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1RRF組24h尿量及RRF變化治療1年后，患者24h尿量和RRF較前均明顯下降(P<0.05)。

表1　RRF患者24 h尿量和RRF的變化

注：1年后RRF組與之前比較，aP<0.05。

2.2RRF組平均住院日及住院率均少于無RRF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中RRF組住院原因?yàn)榧毙孕牧λソ摺⒏腥?，無RRF組住院原因?yàn)楦腥?、心力衰竭、腦出血、冠心病。

表2　RRF組和無RRF組住院日及住院平均天數(shù)的比較

注： RRF組與無RRF組比較，aP<0.05。

2.3RRF組1年后與開始時(shí)相比，URR、Kt/V、胱抑素C(CysC)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，余指標(biāo)無明顯變化。RRF組血漿白蛋白、血紅蛋白明顯高于無RRF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。RRF組透析前平均動(dòng)脈壓、URR、Kt/V、CysC、血磷、血鈣、iPTH明顯低于無RRF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，而兩組間碳酸氫根相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　RRF組與無RRF組臨床指標(biāo)比較

注： RRF0 組表示透析開始，RRF1組表示透析一年后。aP<0.05表示與RRF0組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。bP<0.05表示與RRF1組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

殘余腎功能在腹膜透析中的貢獻(xiàn)已經(jīng)非常明確，而在血液透析患者中卻常被忽視。Tariq Shafi[3]等證實(shí)RRF不僅能提高透析患者的生存率及生活質(zhì)量，其死亡危險(xiǎn)度明顯降低，還可以降低炎癥水平及減少促紅細(xì)胞生成素的用量,殘余腎功能對血液透析患者營養(yǎng)狀況有一定影響，即使低水平狀態(tài),也能減少血液透析患者的并發(fā)癥和死亡率[4]。2006 KDOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南中推薦應(yīng)盡量保護(hù)血液透析患者的殘余腎功能，所以保護(hù)RRF是提高透析患者生活質(zhì)量的有效途徑。

本研究中隨著透析時(shí)間的遷延，RRF組透析患者1年后與開始時(shí)相比，URR、Kt/V、CysC升高，其中CysC受外界影響較少，在RRF患者中更能代表腎功能[5]，其數(shù)值的上升也提示了腎功能的損傷。本實(shí)驗(yàn)說明隨著透析時(shí)間的增加，殘余腎功能均有不同程度的減少，尿量逐漸減少，URR、Kt/V的增加可能與腎功能減退及透析超濾量的增加有關(guān)。另外，RRF能減少透析次數(shù)和透析間期的水負(fù)荷，有利于控制超濾量，從而減少過度超濾對心腦血管的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，還可避免酸中毒和透析過程中心律失常的發(fā)生。本研究中RRF組患者隨著透析時(shí)間遷延，盡管尿量及RRF均有下降，但RRF組患者住院率及住院天數(shù)明顯低于無RRF組，應(yīng)該注意的是RRF組患者因?yàn)橛袣堄嗄I功能，可能會(huì)疏忽透析間期液體攝入的管理，最終導(dǎo)致鈉水潴留，引起急性心力衰竭、感染等，這些因素會(huì)導(dǎo)致殘余腎功能不可逆的下降?？蓜?dòng)態(tài)監(jiān)測24小時(shí)尿量及血壓波動(dòng)，避免出現(xiàn)上述問題。

王彬[6]等研究證實(shí)RRF可改善營養(yǎng)狀態(tài)，有RRF的患者食欲好，蛋白質(zhì)及熱量攝入較高，殘余腎功能是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，無尿患者的心血管事件、營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯高于有殘余腎功能的患者，殘余腎功能越低，感染率越高。本研究中1年后RRF組透析患者血漿白蛋白、血紅蛋白明顯高于無RRF組。說明有殘余腎功能患者在營養(yǎng)狀態(tài)方面明顯優(yōu)于無RRF組。RRF組透析前平均動(dòng)脈壓、URR、Kt/V明顯低于無RRF組。無RRF組透析前平均動(dòng)脈壓高，考慮因?yàn)槭RF者機(jī)體長期處于慢性鈉水潴留的狀態(tài)有關(guān)，故血壓難以控制。URR、Kt/V作為透析充分性的指標(biāo)，本實(shí)驗(yàn)中RRF組兩個(gè)指標(biāo)明顯低于無RRF組，因?yàn)榇嬖跉堄嗄I功能的患者在兩次透析間期腎臟仍對尿素進(jìn)行有效的清除，并且每次超濾量較少，由此公式得出URR、Kt/V低于無殘余腎功能組，因此并非是患者透析不充分所致。

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)是血液透析患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。CKD-MBD患者除表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常之外，還可以出現(xiàn)心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化，導(dǎo)致患者心血管死亡率，國內(nèi)外逐漸認(rèn)識(shí)到礦物質(zhì)及骨代謝在慢性腎臟病中的重要地位，控制CKD患者鈣磷代謝紊亂有非常重要的臨床意義。而殘余腎功能有助于控制鈣、磷代謝，就像本實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)果：RRF組患者血鈣、血磷、iPTH較無RRF組接近正常范圍，進(jìn)而延緩終末期腎病患者因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)出現(xiàn)心血管疾病，從而減少患者的痛苦。RRF組EPO的用量明顯低于無RRF組，另外血壓及營養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于另一組，有殘余腎功能的患者更愿意參加社會(huì)活動(dòng)，也就是說可以節(jié)約醫(yī)療支出，減輕患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。

因此，應(yīng)提高對血液透析患者RRF評估和保護(hù)的認(rèn)識(shí)，延緩RRF的喪失，從而保證透析患者的生活質(zhì)量十分必要。國內(nèi)有相關(guān)研究致力于延緩RRF的喪失，如藥物治療(白令、參芎葡萄糖、氯沙坦、阿魏酸鈉等)改變透析模式，使用生物相容性好的透析膜、應(yīng)用ACEI類藥物和鈣離子拮抗劑等藥物等方法。但均無大規(guī)模的臨床研究支持，尋求一種新的治療方向，將是腎內(nèi)科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)：

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[6]王彬，何永成.患者鈣磷代謝紊亂與RRF的關(guān)系[J].中國醫(yī)藥指南,2011，9(17)：47.

(收稿日期：2015-10-30)

文章編號：1007-4287(2016)03-0456-03