孫長(zhǎng)青　徐炳福　劉 蘭　馬建青

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肺通氣灌注顯像與64排CT肺動(dòng)脈造影在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的比較研究

孫長(zhǎng)青①徐炳福①劉 蘭①馬建青①

[摘要]目的：評(píng)價(jià)肺通氣灌注顯像與64排CT肺動(dòng)脈造影在診斷肺動(dòng)脈栓塞中的價(jià)值。方法：選取73例臨床懷疑有肺動(dòng)脈栓塞的患者，分別進(jìn)行核素肺通氣灌注顯像以及64排CT肺動(dòng)脈造影兩種檢查，以最終臨床確診為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)并比較兩種顯像對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值。結(jié)果：核素肺通氣灌注顯像對(duì)肺動(dòng)脈栓塞診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值依次為：82.86%、92.11%、90.63%和85.37%。64排CT肺動(dòng)脈造影檢查診斷肺動(dòng)脈栓塞的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為：89.74%、94.12%、94.59%和88.89%。結(jié)論：64排CT肺動(dòng)脈造影診斷肺動(dòng)脈栓塞的特異性強(qiáng)，核素肺通氣灌注顯像診斷肺動(dòng)脈栓塞的靈敏度較高；二者均為診斷肺動(dòng)脈栓塞有效的影像學(xué)方法，且聯(lián)合應(yīng)用有助于更好地診斷肺動(dòng)脈栓塞。

[關(guān)鍵詞]肺動(dòng)脈栓塞；CT肺動(dòng)脈造影；肺通氣灌注成像；64排螺旋CT

①東營(yíng)市第二人民醫(yī)院影像科 山東 東營(yíng) 257335

孫長(zhǎng)青,男,(1963-),碩士，副主任醫(yī)師。東營(yíng)市第二人民醫(yī)院影像科，從事CT與核醫(yī)學(xué)臨床診斷工作。

[First-author’s address]Department of Image Medicine,The Second People's Hospital of Dongying City in Shandong Province,ShandongDongying257335,China.

肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombo embolism，PTE)屬臨床較為常見的心肺血管疾病，隨著近年來(lái)人們生活水平逐步提升，其發(fā)病率不斷升高，年發(fā)病率約在0.7‰，國(guó)內(nèi)外心血管病者尸檢報(bào)道，該癥的發(fā)病率高達(dá)67%～79%[1-3]。PTE由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，常導(dǎo)致誤診及漏診，約11%的急性PTE患者常于發(fā)病后1 h內(nèi)死亡，若能及時(shí)診斷及治療，則病死率僅為2%～8%，因此，早期正確診斷對(duì)肺動(dòng)脈栓塞患者的預(yù)后十分重要。

目前，核素肺通氣灌注顯像與多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影是臨床診斷肺動(dòng)脈栓塞應(yīng)用最普遍的兩種影像學(xué)方法，具有非侵入性和方便快捷的特點(diǎn)。為此，本研究回顧性選取73例臨床疑似患有PTE的患者資料，分別進(jìn)行核素肺通氣灌注顯像與64排螺旋CT肺動(dòng)脈造影成像，對(duì)所得資料分析比較，以探討針對(duì)PTE診斷方法的臨床價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月至2015年10月東營(yíng)市第二人民醫(yī)院臨床疑似患有PTE的73例患者資料，其中男性39例，女34例；年齡28～73歲，平均61歲。主要臨床癥狀和體征分別為：不同程度的胸悶、胸痛、心悸及呼吸困難等，其中15例患者出現(xiàn)咳嗽，5例出現(xiàn)痰中帶血；合并肺部感染者11例，雙和(或)單肺陳舊性肺結(jié)核4例，肺間質(zhì)性改變3例；既往有靜脈血栓病史8例，血漿D-二聚體陽(yáng)性19例(測(cè)量值＞500 μg/L)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床懷疑為肺動(dòng)脈栓塞，行64排CT肺動(dòng)脈造影或核素肺通氣灌注顯像檢查，并有影像資料的患者；②64排CT肺動(dòng)脈造影或核素肺通氣灌注顯像檢查圖像采集成功，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①64排CT肺動(dòng)脈造影或核素肺通氣灌注顯像檢查圖像不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患有心肝腎功能障礙、活動(dòng)性出血、肺部多發(fā)肺實(shí)變或大量胸腔積液的患者；③對(duì)造影劑過(guò)敏的患者，如碘過(guò)敏者。

1.3檢查方法

1.3.1核素肺通氣與灌注顯像檢查

采用Siemens E CAM雙探頭SPECT檢測(cè)儀。

(1)肺灌注顯像：靜脈緩慢注射99Tcm-MAA 111～148 MBq，注射時(shí)患者取平臥位，5 min后開始采集圖像。

(2)圖像采集：前后位、后前位、左側(cè)位、右側(cè)位、右前斜、左后斜、右后斜以及左前斜共8個(gè)體位靜態(tài)平面成像。

(3)采集條件：選取低能高分辨率準(zhǔn)直器，矩陣256×256，采集計(jì)數(shù)5×510，能峰140 keV，能量窗寬20%。顯像正常者結(jié)束檢查，異常者次日再行肺通氣顯像。

(4)肺通氣顯像：①顯像前準(zhǔn)備20%。告知受試者檢查程序后，接通霧化管口，囑患者用嘴咬住管口，用鼻夾夾住鼻子嘗試吸氧，使其達(dá)到預(yù)適應(yīng)狀態(tài)；②吸入霧化微粒。氣溶膠吸入，將體積2 ml的99Tcm-DTPA 1480 MBq溶液注入霧化器，隨后注入等體積的生理鹽水，調(diào)整氧氣流速8～10 L/min。吸入時(shí)間為8～10 min。霧化吸入結(jié)束后，立即采集上述體位平面圖像，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×256，采集計(jì)數(shù)為500 K。

1.3.264排螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查

采用GE LightSpeed 64排螺旋CT機(jī)。掃描前向患者做好解釋工作，消除緊張情緒，并預(yù)先對(duì)患者進(jìn)行正確呼吸方法訓(xùn)練，囑患者平靜呼吸末屏氣，患者取仰臥位，掃描范圍自胸廓上口至后肋角水平。胸部CT平掃后，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射80 ml造影劑(碘海醇)，速率3.0～4.0 ml/s，利用造影劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)，將閾值設(shè)定為80 HU，進(jìn)行肺動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描。掃描方向：自足側(cè)向頭側(cè)；掃描參數(shù)為：120 kV，450 mA，螺距0.984∶1，轉(zhuǎn)速0.6 s，層厚5 mm，間隔5 mm，矩陣512×512，掃描時(shí)間4～8 s。

1.4影像學(xué)觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1核素肺動(dòng)脈通氣灌注顯像觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)高度可能性：①≥2肺段的灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位肺通氣顯像未見異常，或肺灌注缺損面積大于肺通氣異常面積；②1個(gè)較大面積以及2個(gè)以上中等面積的肺灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位肺通氣灌注顯像正常。

(2)中度可能性：①1個(gè)中等面積、2個(gè)以下較大面積肺通氣灌注顯像均為放射性分布降低、分布缺損區(qū)；②肺下野的肺通氣/灌注顯像均為放射性分布降低、缺損區(qū)；③1個(gè)中等面積肺通氣灌注缺損區(qū)；④肺通氣灌注顯像均為放射性分布降低、缺損區(qū)，伴少量胸腔積液。

(3)低度可能性：①多發(fā)的肺稀疏、缺損區(qū)；②肺上葉、中葉的通氣灌注缺損區(qū)；③雙肺通氣灌注顯像均為放射性分布降低、缺損；④肺通氣顯像正常或異常，肺灌注稀疏且缺損面積?。虎莘瓮庹；虍惓?，肺內(nèi)出現(xiàn)條索狀灌注稀疏、缺損；⑥肺通氣正常或異常，4個(gè)以上面積較小的肺灌注稀疏、缺損區(qū)；⑦肺灌注顯像呈非節(jié)段性缺損。

(4)正常：肺通氣與灌注未見異常。肺灌注顯像正常，基本上可以排除肺動(dòng)脈栓塞，但異常的肺灌注顯像不一定是肺動(dòng)脈栓塞，只有與肺通氣顯像不匹配的灌注異常才是肺動(dòng)脈栓塞顯像的特征[3]。

1.4.264排CT肺動(dòng)脈造影檢查觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)肺動(dòng)脈栓塞的觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)為肺血管的完全閉塞及不同程度的管腔內(nèi)低密度充盈缺損：①血管完全閉塞。肺動(dòng)脈完全截?cái)?，血管橫斷面為完全低密度充盈缺損；②中心型充盈缺損。肺動(dòng)脈橫斷面中心為低密度充盈缺損，周圍可見造影劑環(huán)繞，管腔中央呈現(xiàn)條形充盈缺損，出現(xiàn)“靶征”或者“雙軌征”；③附壁型充盈缺損。肺動(dòng)脈橫斷面偏側(cè)附壁低密度充盈缺損，邊緣有造影劑穿過(guò)，可呈“半月征”，也可呈肺動(dòng)脈鑄型樣改變；④間接征象。“馬賽克征”，兩肺中外帶胸膜下可見致密的楔形陰影，也可呈斑片狀模糊影，肺動(dòng)脈高壓，接近栓子的近段肺血管增粗，遠(yuǎn)段肺血管紋理細(xì)少或缺失，出現(xiàn)胸膜肥厚、胸水，以及支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)

將64排CT肺動(dòng)脈造影檢查結(jié)果與核素肺通氣灌注顯像結(jié)果分別與臨床確診結(jié)果對(duì)比，評(píng)價(jià)其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

2　結(jié)果

2.1核素肺通氣與灌注顯像

(1)73例疑似肺動(dòng)脈栓塞的患者通過(guò)肺通氣灌注顯像檢查顯示，診斷肺動(dòng)脈栓塞64例，除外肺動(dòng)脈栓塞9例。其中檢測(cè)陽(yáng)性29例，陰性35例，有9例為非確定性診斷，即正確診斷肺動(dòng)脈栓塞29例，假陽(yáng)性3例，假陰性6例，診斷肺動(dòng)脈栓塞的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值分別為：82.86%，92.11%，90.63%和85.37%，見表1。

表1　肺通氣灌注顯像和64排CT肺動(dòng)脈造影檢查結(jié)果(%)

(2)共檢出肺段栓子167個(gè)，符合率約為68.7%。表現(xiàn)為V異常／Q異常的肺段共檢出34個(gè)異常灌注減低或缺失，其中經(jīng)CT肺動(dòng)脈血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)確診有19個(gè)栓子存在。分析最終經(jīng)臨床治療后隨訪確診肺動(dòng)脈栓塞38例，非肺動(dòng)脈栓塞35例(肺部感染12例，慢性阻塞性肺病10例，雙和(或)單肺陳舊性肺結(jié)核6例，冠心病4例，肺間質(zhì)性改變3例)。

2.264排螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查

73例疑似肺動(dòng)脈栓塞的患者通過(guò)64排螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查顯示，肺動(dòng)脈栓塞67例；未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞6例，其中檢測(cè)陽(yáng)性35例，陰性32例，6例為非確定性診斷。診斷肺動(dòng)脈栓塞的提出了明確診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值分別為89.74%，94.12%，94.59%和88.89%。

3　討論

肺動(dòng)脈栓塞是由于肺或分支受內(nèi)源性或外源性栓子堵塞導(dǎo)致的肺循環(huán)異常的一類臨床綜合征，具有潛在的致死性危害，好發(fā)于術(shù)后、外傷、長(zhǎng)期制動(dòng)、妊娠、充血性心力衰竭、口服避孕藥以及惡性腫瘤等患者。因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且發(fā)病率迅速增高，故應(yīng)重視早期診斷，及時(shí)治療，能較大程度地影響患者預(yù)后。以64排螺旋CT為例的多排螺旋CT因檢查時(shí)間短，方便操作，創(chuàng)傷小，圖像清晰，圖像后處理技術(shù)多樣等優(yōu)勢(shì)逐漸普遍應(yīng)用于臨床。

肺動(dòng)脈栓塞是臨床極易誤診、漏診的危重心血管疾病，早期、準(zhǔn)確診斷并及時(shí)治療可使病死率顯著下降[4]。目前我國(guó)正確診斷和及時(shí)治療的比例不到30%，其原因主要是肺動(dòng)脈栓塞的癥狀和體征無(wú)明顯的特異性，常用的肺動(dòng)脈栓塞評(píng)估Wells量表誤差較大[5]。目前，多層螺旋CT血管成像技術(shù)廣泛應(yīng)用于肺動(dòng)脈栓塞診斷，不僅能夠獲得肺動(dòng)脈栓塞間接與直接征象，而且還診斷其他的胸部疾病，故已逐漸成為肺動(dòng)脈栓塞的首選檢查方案[6]。Ruiz等[7]研究指出，CT肺動(dòng)脈造影檢查對(duì)檢出主干的栓子靈敏度為98%，葉的靈敏度為92%，段的靈敏度為79%，亞段的靈敏度為59%。隨著多排螺旋CT血管造影技術(shù)的日趨完善，有研究表明，16排以上CT對(duì)5級(jí)以上肺動(dòng)脈顯示率在98%以上，段級(jí)肺動(dòng)脈顯示率高達(dá)99.67%，表明多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影能夠獲得優(yōu)質(zhì)圖像，是準(zhǔn)確診斷肺動(dòng)脈栓塞的基礎(chǔ)[8]。

影響肺動(dòng)脈成像的主要因素即掃描時(shí)間及掃描延時(shí)時(shí)間，注入造影劑后肺動(dòng)脈顯影時(shí)間為12～15 s，循環(huán)時(shí)間為2～4 s，而多排螺旋CT采用智能跟蹤技術(shù)，能夠準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)到肺動(dòng)脈峰時(shí)間而確定延時(shí)時(shí)間，根據(jù)其快速掃描的特點(diǎn)，能夠在5 s內(nèi)完成肺動(dòng)脈掃描，最大可能縮短屏氣時(shí)間，減少呼吸偽影的形成。此外，多排螺旋CT有十分強(qiáng)大的圖像后處理系統(tǒng)，在薄層橫斷面成像的基礎(chǔ)上結(jié)合肺動(dòng)脈多平面重建以及最大密度投影、容積再現(xiàn)重建技術(shù)，能更準(zhǔn)確地定位各級(jí)肺動(dòng)脈，準(zhǔn)確定位肺動(dòng)脈栓塞，而且還可以發(fā)現(xiàn)栓塞后的肺部變化，如出血性肺不張、肺梗死灶及胸腔積液等，還可提供肺實(shí)質(zhì)、縱膈及胸廓等的情況，有助于肺血管病的鑒別、胸肺疾病的診斷[9]。需要特別關(guān)注的是：患者是否存在造影劑過(guò)敏，是否存在腎功能損害，是否在使用二甲雙胍等，存在這些情況時(shí)，則不能進(jìn)行螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查[10]。

核素肺通氣灌注顯像同樣在肺動(dòng)脈栓塞診斷當(dāng)中起關(guān)鍵作用。①是無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù)，經(jīng)過(guò)廣泛的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)，證明安全、適用，少有過(guò)敏反應(yīng)；②被證明在肺動(dòng)脈栓塞的診斷過(guò)程中敏感度較高，尤其診斷亞段以下肺動(dòng)脈栓塞時(shí)具有特殊的價(jià)值，但核素肺通氣/灌注顯像要根據(jù)血流是否能夠通過(guò)肺動(dòng)脈到達(dá)肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端而做出診斷，實(shí)質(zhì)是反應(yīng)組織血流情況，不能直觀觀察到管腔大小、管壁厚薄及血栓性狀等，并且諸多導(dǎo)致肺通氣、血流改變的因素，如肺部炎癥、腫瘤及慢性阻塞性肺部疾病等，均可導(dǎo)致較高的誤診率[11-12]。尤其是慢性阻塞性肺部疾病患者常常有肺部通氣和血流灌注的缺損，導(dǎo)致核素肺通氣與灌注顯像診斷肺動(dòng)脈栓塞的特異度降低。而慢性阻塞性肺部疾病患者發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞及其他靜脈血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)是非慢性阻塞性肺部疾病患者的2倍[13]。慢性阻塞性肺部疾病患者行核素肺通氣灌注顯像，其中有60%的患者為肺動(dòng)脈栓塞中度可能，這部分患者中的22%經(jīng)血管造影確診為肺動(dòng)脈栓塞[14]。因此，此種檢查與多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可極大提高診斷的特異度和靈敏度，同時(shí)與多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查相結(jié)合，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能更加全面分析病情以及評(píng)價(jià)療效，在實(shí)際臨床工作中有廣泛的應(yīng)用價(jià)值[15]。

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Comparison research on ventilation-perfusion imagining and 64 slice Spiral CT pulmonary angiography in diagnosis of pulmonary embolism

/SUN Chang-qing,XU Bing-fu,LIU Lan,et al//China Medical Equipment,2016,13(3):61-64.

[Abstract]Objective:To evaluate the value of ventilation-perfusion imagining and 64 slice Spiral CT pulmonary angiography in diagnosis of pulmonary embolism.Methods:To analyze 73 patients clinical suspected pulmonary embolism.All the patients both undertook 64 slice Spiral CT pulmonary angiography and entilation-perfusion imagining.At the end,evaluate separately the diagnosis value of two imaging methods based on final clinical diagnosis.Results:The sensitivity,

specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value of ventilation-perfusion imagining respectively were:82.86%,92.11%,90.63%,85.37%;and the same indexes of 64 slice Spiral CT pulmonary angiography respectively were:89.74%,94.12%,94.59%,88.89%.Conclusion:The specificity of 64 slice Spiral CT Pulmonary Angiography is higher than ventilation-perfusion imagining,while the sensitivity of ventilation-perfusion imagining was higher than 64 slice Spiral CT Pulmonary Angiography.And the union application of 64 slice Spiral CT pulmonary angiography and ventilation-perfusion imagining will be better to diagnose pulmonary embolism and both of them are effective and noninvasive imaging methods in diagnosis of pulmonary embolism.

[Key words]Pulmonary embolism;CT pulmonary angiography;Pulmonary ventilation-perfusion imaging;64-Slice spiral CT

收稿日期：2015-10-20

作者簡(jiǎn)介

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.03.017

[文章編號(hào)]1672-8270(2016)03-0061-04

[中圖分類號(hào)]R563.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A