瞿　良，姜昌麗，羅成富，楊天蘭，王　勤，朱光旭，李雪梅，李　云

(1 中國人民解放軍昆明總醫(yī)院，云南 昆明　650032； 2 云南省武警邊防總隊(duì)醫(yī)院，云南 昆明　650032； 3 中國人民武裝警察部隊(duì)云南省總隊(duì)醫(yī)院分院，云南 昆明　650031； 4 成都軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部信息中心，四川 成都　610015)

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·論著·

老年下呼吸道感染患者痰分離真菌種類及藥物敏感性

瞿良1，姜昌麗1，羅成富2，楊天蘭3，王勤4，朱光旭1，李雪梅1，李云1

(1 中國人民解放軍昆明總醫(yī)院，云南 昆明650032； 2 云南省武警邊防總隊(duì)醫(yī)院，云南 昆明650032； 3 中國人民武裝警察部隊(duì)云南省總隊(duì)醫(yī)院分院，云南 昆明650031； 4 成都軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部信息中心，四川 成都610015)

[摘要]目的了解老年患者下呼吸道痰標(biāo)本中真菌種類分布及藥物敏感性,為預(yù)防真菌感染及針對(duì)性診治提供依據(jù)。方法收集2010年1月—2014年10月云南亞高原地區(qū)3所醫(yī)院老年患者下呼吸道標(biāo)本分離的真菌，對(duì)其進(jìn)行鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)。結(jié)果1 887株真菌中,白假絲酵母菌最多,占65.18%,同時(shí)，分離出毛霉菌屬(0.69%)、構(gòu)巢曲霉菌(0.16%)等少見菌株；分離的菌株對(duì)制霉菌素、兩性霉素B和伊曲康唑的敏感率較高,分別為100.00%、90.14%和88.98%；對(duì)氟康唑和咪康唑的耐藥率較高,分別為34.29%和36.62%；5種常見酵母菌對(duì)制霉菌素均敏感，但白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌對(duì)氟康唑、咪康唑的耐藥率達(dá)35.94%～40.88%，白假絲酵母菌對(duì)5-氟胞嘧啶的耐藥率為19.51%。結(jié)論對(duì)老年人臨床抗真菌治療需要考慮真菌類別及藥敏結(jié)果。

[關(guān)鍵詞]亞高原； 老年； 下呼吸道； 真菌； 感染； 抗藥性，微生物； 耐藥性； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(3)：160-163]在中國，60周歲以上的公民為老年人。2012年10月23日，全國老齡委辦公室發(fā)布消息稱，2013年我國60歲以上老年人口已突破2億，未來20年我國老年人口將進(jìn)入快速增長期，到2050年老年人口將達(dá)到全國人口的三分之一，老年人面臨著養(yǎng)老、醫(yī)療，以及精神贍養(yǎng)等諸多社會(huì)問題。昆明市中心海拔約1 891 m，屬北亞熱帶低緯高原山地季風(fēng)氣候。近5年來,隨著廣譜抗菌藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，腫瘤等大量慢性消耗性疾病的出現(xiàn)，器官移植、各種導(dǎo)管介入性治療和心腦血管手術(shù)的增加，條件致病性真菌感染日益增多。老年患者真菌感染和藥物敏感性具有一定的規(guī)律,掌握其規(guī)律，合理使用抗菌藥物, 對(duì)正確診治老年下呼吸道真菌感染具有現(xiàn)實(shí)的臨床意義。

1材料與方法

1.1菌株來源2010年1月—2014年10月3所部隊(duì)醫(yī)院門診和住院患者(年齡≥60歲)痰標(biāo)本分離的真菌，包括中國人民解放軍昆明總醫(yī)院、云南省武警邊防總隊(duì)醫(yī)院、云南省武警總隊(duì)醫(yī)院，分別為1 022、460、405株，剔除分離自同一患者具有相同藥敏結(jié)果的同種菌株。

1.2標(biāo)本采集采集標(biāo)本前，囑患者用清水漱口數(shù)次，除去口腔內(nèi)大部分雜菌。自然咳痰法：讓患者用力自氣管深部咳出痰，吐至無菌的痰盒內(nèi)；支氣管鏡下采集法：直接在纖支鏡下采集痰及分泌物標(biāo)本。對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行鏡檢，以白細(xì)胞>25個(gè)/低倍鏡視野、鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍鏡視野為合格標(biāo)本。

1.3培養(yǎng)基及試劑沙保弱培養(yǎng)基、Shadomy瓊脂培養(yǎng)基(丹麥Rosco公司)，API20C AUX生化鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)和科瑪嘉酵母菌顯色培養(yǎng)基干粉(鄭州博賽公司)。

1.4分離鑒定及藥敏試驗(yàn)標(biāo)本接種于沙保弱培養(yǎng)基,35℃培養(yǎng)24～72 h,可疑菌落經(jīng)革蘭染色確定為真菌后,用API20C AUX生化鑒定系統(tǒng)和科瑪嘉酵母菌顯色培養(yǎng)基進(jìn)行鑒定分型，必要時(shí)按傳統(tǒng)流程鑒定(糖同化試驗(yàn)、糖發(fā)酵試驗(yàn)、CAFC酚氧化酶試驗(yàn)、脲酶試驗(yàn)等)。藥敏試驗(yàn):Shadomy瓊脂培養(yǎng)基先置35℃干燥20 ～ 25 min,用生理鹽水制成0.5麥?zhǔn)蠁挝痪鷳乙?經(jīng)1∶1稀釋傾倒于Shadomy瓊脂培養(yǎng)基,用L型玻棒涂抹均勻,35℃干燥10 min，貼藥敏紙片,培養(yǎng)18 ～ 24 h，判讀結(jié)果。7種抗真菌藥敏紙片為：5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、咪康唑、制霉菌素。

1.5藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)用衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供的標(biāo)準(zhǔn)菌株：白假絲酵母菌ATCC 64548、光滑假絲酵母菌ATCC 15126、熱帶假絲酵母菌ATCC 13803、克柔假絲酵母菌 ATCC14243進(jìn)行質(zhì)控檢測, 藥敏結(jié)果均符合標(biāo)準(zhǔn)。操作參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版，藥敏結(jié)果判斷按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1真菌鑒定結(jié)果從老年下呼吸道感染患者痰標(biāo)本中檢出真菌1 887株,其中白假絲酵母菌最多，達(dá)1 230株(65.18%)，其次為光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、煙曲霉菌、克柔假絲酵母菌, 分別為296、91、68、52、52株。同時(shí), 檢出毛霉菌(0.69%)、總狀共頭霉菌(0.26%)、構(gòu)巢曲霉菌(0.16%)、球擬酵母菌(0.05%) 等較為少見的菌株。見表1。

表11 887株老年患者下呼吸道感染真菌分布

Table 1Distribution of 1 887 fungal isolates causing LRT infection in elderly patients

真菌株數(shù)構(gòu)成比(%)白假絲酵母菌123065.18光滑假絲酵母菌29615.69熱帶假絲酵母菌914.82近平滑假絲酵母菌683.60煙曲霉菌522.76克柔假絲酵母菌522.76季也蒙假絲酵母菌351.85白吉利毛孢子菌261.38高里假絲酵母菌150.80毛霉菌屬130.69總狀共頭霉菌50.26構(gòu)巢曲霉菌30.16球擬酵母菌屬10.05合計(jì)1887100.00

2.2藥敏結(jié)果分離的菌株對(duì)制霉菌素、兩性霉素B、伊曲康唑的敏感率較高, 分別為100.00%、90.14%和88.98%；對(duì)氟康唑、咪康唑的耐藥率較高, 分別為34.29% 和36.62%，見表2。5種常見酵母菌對(duì)制霉菌素均敏感，但白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌對(duì)氟康唑、咪康唑的耐藥率為35.94%～40.88%，白假絲酵母菌對(duì)5-氟胞嘧啶的耐藥率為19.51%。見表3。

表21 887株老年患者下呼吸道感染真菌的藥敏結(jié)果

Table 2Antifungal susceptibility testing results of 1 887 fungal isolates causing LRT infection in elderly patients

藥物名稱敏感株數(shù)敏感率(%)中介株數(shù)中介率(%)耐藥株數(shù)耐藥率(%)制霉菌素1887100.0000.0000.00兩性霉素B170190.141467.74402.12伊曲康唑167988.981427.52663.50酮康唑142075.2527814.7318910.025-氟胞嘧啶136172.1321511.3931116.48氟康唑88646.9535418.7664734.29咪康唑66419.2953228.1969136.62

表3　老年患者下呼吸道真菌感染5種主要常見酵母菌耐藥率(%)

-：表示天然耐藥

3討論

下呼吸道感染非發(fā)酵菌及其耐藥嚴(yán)重性越來越受到醫(yī)院感染科的高度重視[1]，但真菌的感染也日趨嚴(yán)峻。本組研究結(jié)果顯示：亞高原地區(qū)3所部隊(duì)醫(yī)院老年患者下呼吸道痰標(biāo)本檢出的真菌主要是白假絲酵母菌，占真菌總數(shù)的65.18%，其次為光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、煙曲霉菌及克柔假絲酵母菌， 居前5位的菌株與相關(guān)報(bào)道[2-3]略有不同, 此可能與標(biāo)本來源不同有關(guān)。同時(shí), 檢出構(gòu)巢曲霉菌、總狀共頭霉菌、毛霉菌屬等較為少見的菌株, 可能與真菌生長的環(huán)境和地區(qū)分布有關(guān)[4]。感染真菌以白假絲酵母菌為首，原因可能是多數(shù)老年患者同時(shí)患有多種基礎(chǔ)性疾病(如肺部疾病、臟器衰竭、惡性腫瘤、血液病、糖尿病等),在積極治療原發(fā)病的過程中,存在不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象；老年患者用藥劑量與青壯年者不同,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)老年人的生理特點(diǎn)及時(shí)適當(dāng)?shù)販p少用藥劑量或調(diào)整用藥間隔時(shí)間，本研究中部分醫(yī)生使用抗菌藥物時(shí)間過長(10 d左右)而未調(diào)整,這可能導(dǎo)致老年患者呼吸道正常菌群失調(diào),耐藥菌株增多,為白假絲酵母菌感染創(chuàng)造了有利時(shí)機(jī),嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致煙曲霉菌感染；老年人免疫功能低下, 抵抗力差, 長期使用抗菌藥物,并且隨著老年人年齡的增大,咳嗽反射減弱, 支氣管腺體增生, 分泌物增多, 黏膜纖毛清除功能降低, 痰不易咯出, 使上呼吸道病原菌向下呼吸道蔓延，造成真菌感染。

本研究所分離的真菌對(duì)制霉菌素、兩性霉素B、伊曲康唑的敏感率較高，兩性霉素B是治療嚴(yán)重真菌病的有效藥物，主要是通過與真菌細(xì)胞膜的甾醇結(jié)合增加細(xì)胞膜通透性致真菌死亡，也可與人類細(xì)胞膜上的甾醇結(jié)合導(dǎo)致其不良反應(yīng)大，一定程度上限制了其應(yīng)用。5-氟胞嘧啶不良反應(yīng)輕，具有較強(qiáng)抗菌特性，單獨(dú)使用時(shí)容易產(chǎn)生耐藥性，白假絲酵母菌對(duì)5-氟胞嘧啶的耐藥率已達(dá)到19.51%，臨床上常與兩性霉素B合用，以提高療效并縮短治療時(shí)間。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，克柔假絲酵母菌對(duì)氟康唑天然耐藥。本研究發(fā)現(xiàn)，52株克柔假絲酵母菌對(duì)氟康唑全部耐藥，耐藥率100.00%，對(duì)其他5種抗真菌藥表現(xiàn)不同程度的耐藥，對(duì)氟康唑、咪康唑耐藥率普遍高于其他抗真菌藥，可能與亞高原地區(qū)老年患者地域性和習(xí)慣性用藥特點(diǎn)有關(guān)，需繼續(xù)試驗(yàn)觀察。分離真菌對(duì)氟康唑和咪康唑等早期使用的抗真菌藥物的耐藥率較高，可能與抗真菌藥物不合理應(yīng)用有關(guān)[6-8]。盡管嚴(yán)格限制了抗菌藥物的濫用，一些條件致病真菌的感染仍不斷增加，如煙曲霉菌和構(gòu)巢曲霉菌是表淺致病菌，但近年引起系統(tǒng)性真菌感染發(fā)生率增加, 已成為老年人下呼吸道感染的重要病原菌。在使用抗菌藥物療效不佳時(shí), 應(yīng)考慮耐藥菌株和新菌株致病的可能，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的使用。

條件致病性真菌感染日益增多，對(duì)使用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、插管、器官移植、免疫功能低下等的老年患者應(yīng)特別注意預(yù)防和檢測，同時(shí)加強(qiáng)病區(qū)衛(wèi)生, 防止交叉感染。研究[9-10]表明，白假絲酵母菌能在塑料制品表面至少存活60 min，在醫(yī)護(hù)人員手、醫(yī)院的墻壁、空氣、塑料制品的表面也分離到真菌，其與真菌感染患者分離菌株一致。

總之，真菌感染形式的復(fù)雜性、變異性，以及不斷出現(xiàn)新致病菌導(dǎo)致真菌感染的檢測和診斷很困難，除依靠傳統(tǒng)的方法外，利用微生物技術(shù)(如免疫學(xué)檢測)和分子生物學(xué)(如聚合酶鏈反應(yīng))等手段對(duì)病原菌進(jìn)行快速、特異、簡便的鑒定，特別是體外最低抑菌濃度(MIC)檢測的研究，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果, 指導(dǎo)臨床用藥, 在最安全、最經(jīng)濟(jì)的條件下獲得最佳的療效。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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[2]龔國富，徐三男，項(xiàng)勤，等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者酵母樣真菌感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003,13(3):282-283.

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(本文編輯：豆清婭)

Species and antimicrobial susceptibility of fungi isolated from sputum of elderly patients with lower respiratory tract infection

QULiang1,JIANGChang-li1,LUOCheng-fu2,YANGTian-lan3,WANGQin4,ZHUGuang-xu1,LIXue-mei1,LIYun1

(1KunmingGeneralHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy，Kunming650032,China；2YunnanFrontierCorpsHospitalofArmedPolice，Kunming650032；3BranchofChinesePeople’sArmedPoliceCorpsGeneralHospitalofYunnan,Kunming650031； 4TheMinistryofHealthInformationCenterofJointLogisticsDepartmentinChengduMilitaryCommand,Chengdu610015,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the species distribution and antimicrobial susceptibility of fungi isolated from lower respiratory tract(LRT) sputum specimens of elderly patients, and provide evidence for preventing and treating fungal infection.MethodsFungi isolated from LRT specimens of elderly patients in 3 hospitals in Yunna subplateau area between January 2010 and October 2014 were collected, identified and performed antifungal susceptibility testing.ResultsOf 1 887 fungal isolates, Candida albicans (C. albicans) accounted for 65.18%, Mucor(0.69%), Aspergillus nidulans (0.16%) and other rare strains were isolated; the isolated strains were highly sensitive to nystatin (100.00%), amphotericin B (90.14%), and itraconazole (88.98%); but had higher resistance rates to fluconazole (34.29%) and miconazole (36.62%); five common Candida species were all sensitive to nystatin, but resistance rates of C. albicans and C. glabrata to fluconazole and miconazole were up to 35.94%-40.88%, resistance rate of C. albicans to 5-fluorocytosine was 19.51%.ConclusionFungal species and antifungal susceptibility testing results should be considered in antifungal treatment for elderly patients.

[Key words]subplateau; the elderly; lower respiratory tract; fungus; infection; drug resistance, microbial; drug resistance; rational drug use

[中圖分類號(hào)]R379

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)03-0160-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.03.004

[作者簡介]瞿良(1972-)，男(漢族)，陜西省西安市人，主治醫(yī)師，主要從事臨床微生物研究。[通信作者]瞿良E-mail：ql112-ql@163.com

[基金項(xiàng)目]國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81170316/H2501)；國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(31200657)

[收稿日期]2015-06-18