劉海濤　薄立軍　董振明

050000　石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科

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·論著·

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在重度主動(dòng)脈瓣膜狹窄行瓣膜置換手術(shù)中的應(yīng)用

劉海濤薄立軍董振明

050000石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的評(píng)價(jià)術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)在重度主動(dòng)脈瓣膜狹窄(critical aortic stenosis,CAS)患者行主動(dòng)脈瓣置換(aortic valve replacement,AVR)術(shù)中的作用。方法40例CAS患者術(shù)中應(yīng)用TEE監(jiān)測(cè)，與術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE)檢查比較兩者在主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量差異，并評(píng)價(jià)TEE在CAS患者行AVR手術(shù)的應(yīng)用。結(jié)果TEE檢查可對(duì)手術(shù)操作實(shí)時(shí)評(píng)估，可進(jìn)行針對(duì)性排氣和明確的補(bǔ)救手術(shù)。TEE對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑的評(píng)估較TTE精確(P<0.05)。結(jié)論通過術(shù)中TEE，有望進(jìn)一步完善CAS患者術(shù)前的臨床診斷，幫助外科醫(yī)生更好地制定、修改手術(shù)方案。TEE可以在術(shù)后即刻了解有無瓣膜開放關(guān)閉問題，跨瓣壓差，反流及有無瓣周漏，在體外循環(huán)期間就可以再次手術(shù)糾正，提高手術(shù)成功率，使患者免遭二次開胸和體外循環(huán)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖;經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖;重度主動(dòng)脈瓣膜狹窄;主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)從20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于心血管手術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)和診斷，已經(jīng)逐漸被心臟外科和麻醉科醫(yī)生認(rèn)可和接受[1,2]。在術(shù)中，TEE可以實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟和大血管的結(jié)構(gòu)和功能，幫助外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)評(píng)價(jià)，同時(shí)也幫助麻醉科醫(yī)生對(duì)血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估和判斷，從而做出正確處理[3,4]。重度主動(dòng)脈瓣膜狹窄(CAS)嚴(yán)重影響左心室射血，使其壓力負(fù)荷增加，從而左心室代償性肥厚，室壁張力增加，順應(yīng)性下降。肥厚的左心室收縮時(shí)氧耗增加，并且左心室舒張末期壓力升高導(dǎo)致左心室灌注壓減低，并且肥厚心肌的供血血管密度減少，都是引起心肌缺血和術(shù)中心肌保護(hù)困難的因素。主動(dòng)脈瓣置換(AVR)術(shù)是目前治療CAS患者的主要方法。AVR可以有效降低左心室的后負(fù)荷，改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其壽命[5,6]。本研究擬對(duì)CAS患者術(shù)中進(jìn)行TEE檢查，并與術(shù)前TTE進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)TEE在CAS患者行AVR手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013至2015年在我院行AVR手術(shù)的40例CAS患者，男24例，女16例；平均年齡(51±16)歲。

1.2儀器與方法

1.2.1術(shù)前TTE檢查：采用PHILIPS IE33彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0～4.0 MHz。

1.2.2術(shù)中TEE檢查：采用PHILIPS-Sparq彩超，探頭頻率5 MHz，經(jīng)食道中段主動(dòng)脈長(zhǎng)軸和經(jīng)胃深部長(zhǎng)軸圖進(jìn)行掃查。心臟復(fù)跳還血后停體外循環(huán)前，觀察瓣膜開放關(guān)閉情況，跨瓣壓差，反流及有無瓣周漏。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況TEE檢查可對(duì)手術(shù)操作實(shí)時(shí)評(píng)估，可進(jìn)行針對(duì)性排氣和明確的補(bǔ)救手術(shù)。40例均手術(shù)順利，完成TEE檢查，未出現(xiàn)食道出血穿孔等并發(fā)癥。術(shù)中TEE檢查發(fā)現(xiàn)常規(guī)主動(dòng)脈排氣后明顯主動(dòng)脈氣栓3例，肺動(dòng)脈氣栓2例及瓣周漏1例；進(jìn)行了及時(shí)的針對(duì)性排氣和補(bǔ)救手術(shù)。TEE檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)前TTE檢查漏診室間隔肥厚1例和左心耳血栓2例，誤診1例。見圖1～3。

2.2不同測(cè)量方法所測(cè)主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑比較將術(shù)中TEE和術(shù)前TTE測(cè)定的主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑與術(shù)中外科直視測(cè)定的主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑相比較，證實(shí)術(shù)中TEE測(cè)定值更精確(P<0.05)，對(duì)AVR術(shù)中置換瓣選擇更有指導(dǎo)意義。見表1。

表1　不同測(cè)量方法所測(cè)主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑比較　±s

注：與外科直視測(cè)瓣比較，*P<0.05

3討論

主動(dòng)脈瓣狹窄主要由先天性二葉瓣、風(fēng)濕性和老年性瓣膜鈣化所致?；颊咴诖鷥斊诳蔁o癥狀，而一旦出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥和心衰，2年內(nèi)病死率60%，五年平均生存率只有22%。主動(dòng)脈瓣膜置換可以明顯改善癥狀，延長(zhǎng)生命[7]。

圖1 TEE主動(dòng)脈短軸切面,可見右心室流出道和肺動(dòng)脈主干大量氣栓圖2 TEE主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面,可見主動(dòng)脈瓣環(huán)位置前壁有一寬約3.28mm反流束圖3 TEE左心室長(zhǎng)軸切面,可見室間隔非對(duì)成型肥厚,舒張期實(shí)測(cè)值2.56mm

約30%的CAS患者有眩暈或暈厥發(fā)生，其持續(xù)時(shí)間短至1 min長(zhǎng)達(dá)半小時(shí)以上，部分患者伴有阿-斯綜合征或心律失常。眩暈或暈厥通常發(fā)生于勞動(dòng)后或身體向前彎曲時(shí)，有時(shí)也發(fā)生在靜息狀態(tài)，體位突然改變或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時(shí)誘發(fā)。其產(chǎn)生機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：勞動(dòng)使周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈口限制了心輸出能力相應(yīng)增加，導(dǎo)致腦供血不足；發(fā)生短暫嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的障礙；頸動(dòng)脈竇過敏。勞力性呼吸困難往往是心功能能不全的表現(xiàn)，常伴有疲乏無力。隨著心力衰竭的加重，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。猝死發(fā)生率占10%～20%，多數(shù)病例猝死前常有反復(fù)心絞痛或暈厥發(fā)作，但亦可為首發(fā)癥狀。其發(fā)生的原因可能與嚴(yán)重的、致命的心律失常有關(guān)，如心室顫動(dòng)等[8-10]。

TEE檢查主動(dòng)脈瓣的形態(tài)和功能通常使用4個(gè)切面：食管中段左心室長(zhǎng)軸切面、食管中段主動(dòng)脈短軸切面、經(jīng)胃左心室長(zhǎng)軸切面、經(jīng)胃深部長(zhǎng)軸切面。通過探頭8個(gè)方向(前進(jìn)后退，左旋右旋，前屈后伸和左彎右彎)的調(diào)整和掃描角度增減獲得滿意圖像[1,11,12]。

TEE相對(duì)TTE而言，由于探頭位于食管緊鄰心臟，檢查時(shí)不受胸壁和肺的影響，有很多優(yōu)勢(shì)：TEE在手術(shù)和麻醉中可以同步進(jìn)行，不影響手術(shù)操作和視野；在手術(shù)開始前做最后的無創(chuàng)檢查，而且圖像清楚直觀，為外科手術(shù)提供實(shí)時(shí)信息和參考；心內(nèi)操作結(jié)束以后，在體外循環(huán)停止前即可對(duì)手術(shù)操作實(shí)施評(píng)估，進(jìn)行明確的補(bǔ)救手術(shù)，避免二次手術(shù)和體外循環(huán)[13]。

心內(nèi)直視手術(shù)氣栓不可避免，尤其是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，左心室腔可以殘存氣體。常規(guī)的排氣方法包括主動(dòng)脈根部灌注管排氣，頭低位，術(shù)者按壓右冠狀動(dòng)脈開口，但有時(shí)效果不佳。通過TEE檢查可以明確部位氣栓形成的量和部位，進(jìn)行針對(duì)性排氣，如心尖部和乳頭肌附著點(diǎn)的左室壁等處。

AVR手術(shù)術(shù)中右房放置腔房管，很少發(fā)生右心系統(tǒng)氣栓。但在我們的研究中發(fā)現(xiàn)有2例肺動(dòng)脈大量氣栓形成的病例。在減流量準(zhǔn)備停體外循環(huán)機(jī)時(shí)，患者出現(xiàn)脈搏氧飽和度下降，心肌收縮幅度減小。手術(shù)醫(yī)生考慮可能是由于麻醉氣管插管深度不當(dāng)所致。經(jīng)TEE檢查證實(shí)為肺動(dòng)脈主干大量氣栓，排氣后癥狀即刻好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步探查明確肺動(dòng)脈氣栓形成的原因是右房腔房管荷包縫線不緊。

主動(dòng)脈瓣環(huán)呈橢圓形，TTE測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑通過胸骨旁長(zhǎng)軸切面，是通過矢狀面測(cè)量，比TEE測(cè)量的冠狀切面小[14]，不利于對(duì)瓣環(huán)的精確測(cè)量。另外CAS患者主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重，加上胸骨和肺臟氣體影響，也不利于TTE對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)評(píng)估。我們用心臟靜止期外科直接測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)值為標(biāo)準(zhǔn)，研究證實(shí)TEE測(cè)量值比TTE更準(zhǔn)確[15]。

綜上所述，通過術(shù)中TEE，有望進(jìn)一步完善CAS患者術(shù)前的臨床診斷，幫助外科醫(yī)生更好地制定、修改手術(shù)方案。TEE可以在術(shù)后即刻了解有無瓣膜開放關(guān)閉問題，跨瓣壓差，反流及有無瓣周漏，在體外循環(huán)期間就可以再次手術(shù)糾正，提高手術(shù)成功率，使患者免遭二次開胸和體外循環(huán)。

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(收稿日期：2015-10-14)

【中圖分類號(hào)】R 542.52

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)06-0916-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.040