張　君，鄭　歷，童蟾素，許　揚(yáng)，陳　舒，孫　怡

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·臨床論著·

小切口透鏡取出術(shù)和Q值引導(dǎo)角膜屈光術(shù)的生物力學(xué)比較

張君，鄭歷，童蟾素，許揚(yáng)，陳舒，孫怡

Comparison of the corneal biomechanical effects after small-incision lenticule extraction and Q value guided femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis

Jun Zhang，Li Zheng，Chan-Su Tong，Yang Xu，Shu Chen，Yi Sun

Foundation item:Science and Technology Development Plan Project of Hangzhou(No.20140633B44)

Department of Outpatient,Hangzhou Bright Vision, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Li Zheng. Department of Outpatient, Hangzhou Bright Vision, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China. 164598113@qq.com

Received：2015-11-13Accepted：2016-03-16

Abstract

?AIM:By comparing the changes of biomechanical properties of the cornea after small-incision lenticule extraction (SMILE) and those after Q value guided femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis (FSLASIK), to study the stability of biomechanical properties of the cornea after these two kinds of surgery and provide objective data for clinical operation.

?METHODS: Prospective comparative cases. One hundred and two cases (200 eyes) with myopia and myopic astigmatism were divided into 2 groups, 51 cases (100 eyes) for SMILE, and 51 cases (100 eyes) for Q value guided FS-LASIK. Corneal hysteresis (CH) and the corneal resistance factor (CRF) were quantitatively assessed with the Ocular Response Analyzer (ORA) preoperatively and 1d, 2wk, 1 and 3mo postoperatively.

?RESULTS: The decrease in CH and the CRF were statistically significant in both groups (P<0.01). However, the changes subsequently stabilized with no further deterioration (P>0.05). There were no statistically significant differences between the biomechanical changes in the two groups at any time (P>0.05).

?CONCLUSION: Both SMILE and Q value guided FS-LASIK can cause biomechanical decreases in the cornea. After 1d postoperatively, the decreases are nearly stable. There are no significant differences between the effect of SMILE and Q value guided FS-LASIK on the biomechanical properties of the cornea.

KEYWORDS:?small-incision; Q value guided; femtosecond; biomechanical property

Citation:Zhang J, Zheng L, Tong CS,etal. Comparison of the corneal biomechanical effects after small-incision lenticule extraction and Q value guided femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):638-641

摘要

關(guān)鍵詞：小切口；Q值引導(dǎo)；飛秒；生物力學(xué)

引用：張君，鄭歷，童蟾素，等.小切口透鏡取出術(shù)和Q值引導(dǎo)角膜屈光術(shù)的生物力學(xué)比較.國(guó)際眼科雜志2016;16(4):638-641

0引言

隨著現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)的快速發(fā)展與廣泛開展，推動(dòng)了許多相關(guān)技術(shù)的大幅進(jìn)步，也衍生出多種新的手術(shù)方式。其中Q值引導(dǎo)飛秒輔助LASIK(femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)因安全性和球差引入低的特點(diǎn)[1-4]已成為目前角膜屈光手術(shù)的主流術(shù)式；而全飛秒小切口透鏡取出術(shù)(small incision lenticular extraction，SMILE)作為一種新興術(shù)式，因避免了角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥[5]也獲得了越來越多的關(guān)注。雖然這兩種術(shù)式的安全性、有效性[6-8]已有相關(guān)報(bào)道，但這兩種術(shù)式間角膜生物力學(xué)特性的對(duì)比，國(guó)內(nèi)外都少有報(bào)道。通過使用Reichert公司眼反應(yīng)分析儀(ocular response analyzer，ORA)，測(cè)量角膜黏滯力(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)，觀察SMILE與Q值引導(dǎo)FS-LASIK的角膜生物力學(xué)特性改變，為臨床術(shù)式的選擇提供客觀依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用前瞻性臨床研究方法，收集2015-01/11于杭州明視康眼科進(jìn)行SMILE或Q值引導(dǎo)FS-LASIK的近視及近視散光患者102例200眼?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：18～40歲；屈光度數(shù)相對(duì)穩(wěn)定；角膜透明、健康；無眼部或全身系統(tǒng)可影響角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性的疾病；術(shù)前最佳矯正視力達(dá)到0.9；球鏡范圍-1.00～-10.00D，柱鏡范圍-0.25～-5.00D，球鏡與柱鏡代數(shù)和小于-10.00D；所有患者均自愿接受手術(shù)并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的眼科檢查，包括裸眼視力、電腦驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光、自然光線下主覺驗(yàn)光最佳矯正視力、散瞳電腦驗(yàn)光、眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、非接觸眼壓儀、Sirius(意大利CSO)。

1.2.2角膜生物力學(xué)參數(shù)測(cè)量ORA(美國(guó)Reichert)進(jìn)行測(cè)量，取3次相近的高信號(hào)強(qiáng)度CH和CRF，均值用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。高信號(hào)強(qiáng)度即設(shè)備波形信號(hào)評(píng)分>6.5，波形信號(hào)評(píng)分是基于5個(gè)角膜變形信號(hào)的綜合指數(shù)；CH即兩個(gè)壓平過程中兩壓力值的差；CRF即兩個(gè)壓平過程中兩壓力值的線性函數(shù)?？捎萌缦鹿奖硎荆篊RF=k1×(P1-0.7×P2)+k2，其中k1和k2為常量。

1.2.3手術(shù)方法及術(shù)后處理所有患者均由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)用3g/L左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼3d，術(shù)前常規(guī)結(jié)膜囊沖洗，眼周皮膚和組織消毒，5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼表面麻醉。

1.2.3.1 SMILE采用VisuMax飛秒激光器完成基質(zhì)層透鏡的制作，小切口位于上方120°，切口直徑2mm，透鏡及切口的側(cè)切角度均為90°，掃描順序?yàn)橥哥R后表面、透鏡側(cè)切面、透鏡前表面、小切口。透鏡前、后表面的點(diǎn)間距為3.0μm，透鏡側(cè)切面的點(diǎn)間距為2.5μm，小切口的點(diǎn)間距為2.0μm。掃描完成后用顯微分離器先后進(jìn)行透鏡前表面、后表面的分離，游離后使用顯微鑷取出。

圖1CH值與時(shí)間圖。

圖2CRF與時(shí)間圖。

1.2.3.2 Q值引導(dǎo)FS-LASIK采用FS200飛秒激光器制作角膜瓣，角膜瓣厚度100μm，蒂位于正上方，蒂的大小為45°，瓣的側(cè)切角度為90°。角膜瓣的點(diǎn)間距為8μm×8μm，側(cè)切角的點(diǎn)間距為5μm×3μm。制瓣完成后用顯微分離器掀開角膜瓣，采用EX500準(zhǔn)分子激光器行基質(zhì)消融，Q值使用Sirius測(cè)量的6mm區(qū)大小，術(shù)中Q值均負(fù)向調(diào)整0.2，消融完成后復(fù)位角膜瓣，并用乳酸鈉林格注射液沖洗基質(zhì)層。

1.2.3.3術(shù)后用藥及隨訪術(shù)后即刻1g/L氟米龍滴眼液和1g/L溴芬酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，術(shù)后7d以3g/L左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼4次/d，術(shù)后1d開始1g/L氟米龍滴眼液點(diǎn)眼6次/d，每周遞減2次，共3wk。患者于術(shù)后1d，2wk，1、3mo復(fù)查。

表1術(shù)前兩組患者基本情況分析

參數(shù)SMILE組(n=100)Q值組(n=100)tP球鏡(D)-5.05±1.68-4.87±1.820.750.46柱鏡(D)-0.79±0.59-0.83±0.73-0.430.67主覺最佳矯正視力1.00±0.021.00±0.020.0011.00裸眼視力0.07±0.090.07±0.060.190.85角膜厚度(μm)551.68±26.01545.98±28.361.480.14光區(qū)(μm)6.44±0.146.40±0.171.750.08

表2不同時(shí)間患者角膜生物力學(xué)參數(shù)統(tǒng)計(jì)

±s

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況本研究共200眼，SMILE組100眼，Q值引導(dǎo)FS-LASIK組100眼。術(shù)前常規(guī)資料統(tǒng)計(jì)見表1。所有患者手術(shù)順利，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后3mo觀察期間無醫(yī)源性角膜擴(kuò)張發(fā)生。

2.2角膜生物力學(xué)參數(shù)與時(shí)間關(guān)系角膜生物力學(xué)參數(shù)與時(shí)間關(guān)系統(tǒng)計(jì)見表2。SMILE組與Q值引導(dǎo)FS-LASIK組CH值隨時(shí)間的變化見圖1，SMILE組與Q值引導(dǎo)FS-LASIK組CRF值隨時(shí)間的變化見圖2。

2.2.1 SMILE組內(nèi)多重比較統(tǒng)計(jì)SMILE組手術(shù)前后CH值差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。多重比較顯示：術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SMILE組手術(shù)前后CRF值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。多重比較顯示：術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2 Q值引導(dǎo)FS-LASIK組內(nèi)多重比較統(tǒng)計(jì)Q值引導(dǎo)FS-LASIK組手術(shù)前后CH值差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。多重比較顯示：術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Q值引導(dǎo)FS-LASIK組手術(shù)前后CRF值差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。多重比較顯示：術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.3組間兩種術(shù)式的差異性比較統(tǒng)計(jì)SMILE組與Q值引導(dǎo)FS-LASIK組手術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CH值和CRF值變化量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FCH=0.53，F(xiàn)CRF=0.93，P>0.05)。

3討論

Q值引導(dǎo)FS-LASIK因安全性和球差引入低的特點(diǎn)已成為目前角膜屈光手術(shù)的主流術(shù)式；SMILE作為一種新興術(shù)式，因避免了角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥也受到廣泛關(guān)注。但自從Seiler等[9]報(bào)道了首例繼發(fā)性圓錐角膜，角膜生物力學(xué)特性的改變作為其重要因素[10-12]受到越來越多的重視。ORA采用動(dòng)態(tài)雙向壓平原理，通過測(cè)量、記錄和分析兩次壓平時(shí)的角膜形態(tài)變化，計(jì)算出CH值和CRF值，從而定量描述角膜生物力學(xué)特性[13]。CH值是對(duì)角膜組織中黏滯性的一種動(dòng)態(tài)測(cè)量方法，代表著角膜對(duì)外界能量的吸收能力。CRF是角膜總反應(yīng)的一項(xiàng)指標(biāo)，包含了角膜組織的彈性阻力，CH和CRF均是角膜本身的一種固有屬性，可用于圓錐角膜的輔助診斷[14]。

本研究結(jié)果提示，SMILE與Q值引導(dǎo)FS-LASIK在術(shù)后1d即引起角膜對(duì)外界能量的吸收能力和角膜組織的彈性阻力的降低。這說明兩種術(shù)式都會(huì)影響角膜生物力學(xué)特性，尤其是需要去除大量角膜組織的高度近視患者，同時(shí)還間接證明了CH和CRF是角膜本身的一種固有屬性，角膜的術(shù)后愈合及輕度形態(tài)變化對(duì)其影響不大。與其他研究結(jié)果相一致[15-16]，即繼發(fā)性圓錐角膜更容易出現(xiàn)于高度近視眼患者。

角膜屈光術(shù)后生物力學(xué)特性的改變，除了與角膜基質(zhì)層去除量有關(guān)外，還受手術(shù)方式的影響。其中，Kirwan等[17]曾報(bào)道LASIK與T-PRK之間CH的降低無顯著差異，Wu等[18]曾報(bào)道與SMILE相比，LASIK更多地改變了角膜生物力學(xué)特性。此外，Medeiros等[19]也曾報(bào)道在豬眼試驗(yàn)中，100μm的薄瓣不會(huì)引起角膜生物力學(xué)特性的改變，而300μm的厚瓣則會(huì)引起角膜生物力學(xué)特性的改變，說明手術(shù)方式中角膜瓣制作的厚度與角膜生物力學(xué)特性的改變量呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，SMILE與Q值引導(dǎo)FS-LASIK在術(shù)后1d，2wk，1、3mo，CH和CRF都很穩(wěn)定，沒有發(fā)現(xiàn)存在繼續(xù)降低的趨勢(shì)；且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，CH和CRF的變化量均無顯著性差異。說明100μm的薄角膜瓣Q值引導(dǎo)FS-LASIK與無瓣SMILE對(duì)角膜生物力學(xué)特性的改變無顯著差異。

因已有研究報(bào)道，角膜屈光術(shù)后3mo和6mo的生物力學(xué)特性改變無顯著差異[20]，所以本研究隨訪時(shí)間設(shè)定為3mo。但我們不能否認(rèn)生物力學(xué)特性長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)變化的可能，因此長(zhǎng)期的隨訪觀察仍有待后期進(jìn)一步研究。

綜上所述，SMILE與Q值引導(dǎo)FS-LASIK都會(huì)引起角膜生物力學(xué)特性的降低，且術(shù)后1d生物力學(xué)特性即趨于穩(wěn)定。此外，Q值引導(dǎo)FS-LASIK與無瓣SMILE對(duì)角膜生物力學(xué)特性的改變無顯著差異。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.12

收稿日期：2015-11-13 修回日期： 2016-03-16

通訊作者：鄭歷，副主任醫(yī)師，院長(zhǎng)，研究方向：角膜屈光手術(shù).164598113@qq.com

作者簡(jiǎn)介：張君，碩士，醫(yī)師，研究方向：角膜屈光手術(shù)。

基金項(xiàng)目：杭州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.20140633B44)
作者單位：(310006)中國(guó)浙江省杭州市，杭州明視康眼科門診部

目的：比較全飛秒小切口透鏡取出術(shù)(small-incision lenticule extraction，SMILE)與Q值引導(dǎo)飛秒輔助原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)治療近視眼術(shù)后患者角膜生物力學(xué)特性的變化，以探討兩種術(shù)式的生物力學(xué)穩(wěn)定性，為臨床術(shù)式的選擇提供客觀依據(jù)。

方法：采用前瞻性臨床研究方法，選擇我院進(jìn)行SMILE或Q值引導(dǎo)FS-LASIK的近視及近視散光患者102例200眼，其中SMILE組51例100眼，Q值引導(dǎo)FS-LASIK組51例100眼，分別于術(shù)前及術(shù)后1d，2wk，1、3mo使用眼反應(yīng)分析儀(ocular response analyzer，ORA)測(cè)量角膜黏滯力(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)。

結(jié)果：SMILE組與Q值引導(dǎo)FS-LASIK組手術(shù)前后CH和CRF均較術(shù)前降低(P<0.01)，然而術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SMILE組與Q值引導(dǎo)FS-LASIK組手術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CH和CRF變化量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：SMILE與Q值引導(dǎo)FS-LASIK都會(huì)引起角膜生物力學(xué)特性的降低，且術(shù)后1d生物力學(xué)特性即趨于穩(wěn)定。此外，Q值引導(dǎo)FS-LASIK與無瓣SMILE對(duì)角膜生物力學(xué)特性的改變無顯著差異。