靳亮　唐勝江

【摘 要】人因失誤防范與管控是核電項目調(diào)試工作中安全管理的重要內(nèi)容，從加強(qiáng)作業(yè)流程管理，到把安全文化轉(zhuǎn)化為防人因失誤的工具，并融入調(diào)試作業(yè)過程中的各方面進(jìn)行分析和討論；并針對我們調(diào)試作業(yè)實際存在的問題進(jìn)行了剖析提出了整改措施和取得了一定的效果；尤其是各級領(lǐng)導(dǎo)和安全主管部門高度重視，齊抓共管嚴(yán)格落實責(zé)任制使得項目調(diào)試期間安全局面管控有效。

【關(guān)鍵詞】人因失誤；核安全文化；防人因失誤工具；核電項目調(diào)試

0 引言

核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上往往都來源于人為的錯誤即人因失誤。人因失誤是核電站安全生產(chǎn)管理的重要隱患。根據(jù)事故統(tǒng)計分析，由于人為原因而造成的事故占事故總數(shù)的70%以上，在核電行業(yè)這個比例也達(dá)到了60%；做好防人因失誤工作，對保證核電站的安全具有重要意義。作為核電調(diào)試的執(zhí)行層，調(diào)試作業(yè)小組是各項試驗的操作人和具體作業(yè)的執(zhí)行者，是直接從事具體的，特別是與核安全相關(guān)的工作。安全水平的高低是以各種事件發(fā)生的頻率及其嚴(yán)重程度表現(xiàn)出來的，調(diào)試作業(yè)小組的成員擔(dān)負(fù)著最直接的安全責(zé)任，因此，對他們的要求也更加具體。人因失誤防范和管控是核電調(diào)試作業(yè)中安全管理的重要內(nèi)容，為了控制和減少人因失誤，結(jié)合項目調(diào)試實際情況，我們加強(qiáng)了以調(diào)試作業(yè)小組為單位的防人因失誤控制。

1 加強(qiáng)調(diào)試作業(yè)流程管理，落實安全責(zé)任

核電項目調(diào)試作業(yè)流程首先要生效相應(yīng)的調(diào)試作業(yè)文件包、然后申請工作票、完善隔離措施、工前會交底、工作過程中的監(jiān)護(hù)，最后完成作業(yè)后開展工后會總結(jié)。在調(diào)試工作許可管理規(guī)定的要求下，實施調(diào)試作業(yè)均按照調(diào)試許可作業(yè)票管理程序執(zhí)行，并在調(diào)試作業(yè)中的成功應(yīng)用調(diào)試信息系統(tǒng)，為隔離措施的有效實施又增加了一層保障。為了提高作業(yè)人員安全意識，盡可能減少人因失誤，我們鼓勵大家有一種“探索精神”，積極應(yīng)用軟件系統(tǒng)；提倡質(zhì)疑的態(tài)度，每次作業(yè)前，都要對即將開始的作業(yè)程序和步驟多問幾個為什么，完善文件包內(nèi)容；養(yǎng)成成員之間互相交流的良好習(xí)慣。在調(diào)試開展試驗之前必須召開工前會，工前會形式：采用對話討論的方式，保證每位參與人員能夠參與討論，提出疑問并得到解答。明確各成員的安全責(zé)任和工作責(zé)任；工前會的詳細(xì)和正規(guī)程度取決于作業(yè)的復(fù)雜性和重要程度，但每次工前會都必須要求做到“SAFER”（總結(jié)—預(yù)測—預(yù)計—評估—審查）；工前會結(jié)束要以明確的結(jié)束語結(jié)束。

2 融入安全文化理念，增強(qiáng)防人因安全意識

安全文化是存在于單位和個人中的種種特性和態(tài)度的總和。它建立一種超出一切之上的觀念，在核電項目安全管理上由于它的重要性要保證得到應(yīng)有的重視。充分理解安全文化的內(nèi)涵，把安全文化轉(zhuǎn)化為防人因失誤工具并利用宣傳屏廣為宣傳，用來指導(dǎo)我們調(diào)試作業(yè)，增強(qiáng)防人因安全意識。（1）自我檢查。自我檢查是指人員在執(zhí)行一項工作前對整個工作進(jìn)行了清晰的思考，在工作中給予了正確的執(zhí)行，并在工作后對預(yù)期響應(yīng)進(jìn)行了審查。常用方法是“STAR”方法，可分為“Stop”、“Think”、“Act”和“Review”四個步驟。（2）監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)包括兩個人（執(zhí)行人和監(jiān)護(hù)人）同時進(jìn)行自我檢查、一致認(rèn)為所采取的行動是對正確設(shè)備所采取的正確的行動。（3）獨(dú)立驗證。獨(dú)立驗證是驗證者獨(dú)立于操作者核實系統(tǒng)和設(shè)備狀態(tài)正確性的驗證方式，由獨(dú)立工作的兩名工作人員在執(zhí)行初始行動將設(shè)備置于某狀態(tài)后所采取的用來確認(rèn)設(shè)備狀態(tài)的一系列行動。（4）有效交流。有效交流指確保信息從發(fā)送人準(zhǔn)確無誤地傳輸給接收人的一套特定口頭交流原則。常采用的工具是三向交流。（5）使用/遵守規(guī)程。該類文件包括程序、政策、工作包/說明、工作單等。規(guī)程使用前，我們需要確認(rèn)所使用的規(guī)程是否是最新、正式的版本，審查規(guī)程是否適應(yīng)當(dāng)前工作任務(wù)，并花時間熟悉理解規(guī)程要求。（6）工前會。工前會指在執(zhí)行一項任務(wù)/工作前，相關(guān)工作人員之間進(jìn)行的面對面的準(zhǔn)備會，以便清楚地理解任務(wù)目標(biāo)范圍和識別風(fēng)險，保證有效完成任務(wù)/工作。（7）工后會。在一項任務(wù)/工作執(zhí)行完后，工作人員之間進(jìn)行的面對面的總結(jié)會，以清楚地總結(jié)出工作執(zhí)行過程中的良好實踐、經(jīng)驗教訓(xùn)、有待改進(jìn)的方面以及其它需關(guān)注的事項。（8）質(zhì)疑的態(tài)度。通過對自己或者他人提出并解決疑問，確認(rèn)所做的計劃、判斷和決定與當(dāng)前情況相適應(yīng)。（9）不確定時暫停。遇到有疑問或自己不能確信是正確的時候，停止工作，向他人求助或澄清后，再繼續(xù)執(zhí)行任務(wù)的行動。

3 落實“防人因失誤”措施，使人因失誤得以受控

在核電項目調(diào)試過程中通過以下方式對防人因失誤活動進(jìn)行宣傳：組織各個調(diào)試小組開展防人因失誤專項活動，并且按照年度、月度宣貫：主要通過懸掛條幅、張貼海報、郵件通知等向全體調(diào)試人員宣傳“防人因工具”的應(yīng)用；利用短信平臺、電子屏對“防人因失誤”專項宣傳；組織集中觀看“防人因失誤”宣傳教育片，激勵調(diào)試人員掌握“防人因”技術(shù)和技能。

核電項目調(diào)試倡導(dǎo)應(yīng)用作業(yè)條件危險性評價法，落實安全技術(shù)措施，確保在核電調(diào)試開工前、調(diào)試過程中開展了環(huán)境因素動態(tài)識別，落實危險源、環(huán)境因素辨識評價與控制措施；執(zhí)行安全監(jiān)督/檢查整改問題巡檢單制度。這一舉措使人因失誤得以受控。

積極開展“防人因失誤”的經(jīng)驗反饋：以各個項目調(diào)試過程中出現(xiàn)的人因事件為切入點，結(jié)合自身作業(yè)特點，遵循“全員參與經(jīng)驗反饋”的原則，認(rèn)真開展經(jīng)驗反饋活動，并納入經(jīng)驗反饋糾正措施執(zhí)行，為現(xiàn)有項目調(diào)試現(xiàn)場和后期調(diào)試工作做好預(yù)防措施和提前風(fēng)險管控。

嚴(yán)格執(zhí)行考核制度：通過自查，我們對“防人因失誤”隱患排查工作做到更嚴(yán)更細(xì)，已制定的整改方案全面落實；各調(diào)試小組均按照專項檢查要求組織了防人因安全檢查，對當(dāng)前正在進(jìn)行的調(diào)試工作所使用的調(diào)試文件進(jìn)行了梳理，對調(diào)試過程缺陷進(jìn)行了整改驗證；按“零容忍”程序中的規(guī)定執(zhí)行做好每一項調(diào)試工作，杜絕誤操作和無票、無證操作，消除人為不安全因素，落實各種巡檢制度，把制度和規(guī)定落到實處。

更好的運(yùn)用防人因工具，使每位員工都將能從安全文化的層面開展調(diào)試工作，把核安全放在第一位并滲透到日常行為與工作習(xí)慣上，預(yù)防和緩解人因失誤，踐行防人因失誤管理要求。

結(jié)合作業(yè)現(xiàn)場存在的問題，我們又細(xì)化了考核內(nèi)容；做到整改不落項，考核有依據(jù)；考核細(xì)則分《工作證、工作票、工作文件制度執(zhí)行情況 》和《調(diào)試過程工前會及安全技術(shù)交底制度執(zhí)行情況》兩項執(zhí)行；通過嚴(yán)格考核，做到獎懲分明；把責(zé)任落實到人，更好地激勵了在調(diào)試作業(yè)中做出成績的員工。

為了加強(qiáng)項目調(diào)試防人因失誤管理工作，進(jìn)一步強(qiáng)化調(diào)試人員的安全意識，構(gòu)建完善的調(diào)試文件體系，規(guī)范調(diào)試人員的操作行為，提升和保持調(diào)試人員的知識技能，建立科學(xué)的獎懲機(jī)制，結(jié)合項目調(diào)試各階段作業(yè)的特點，各級領(lǐng)導(dǎo)和安全主管部門高度重視，齊抓共管；制定了一系列防人因失誤的措施和制度，并帶頭深入現(xiàn)場作業(yè)組檢查落實制度的情況，發(fā)現(xiàn)問題追究問責(zé)、限期整改；從源頭著手，消除防人因失誤的隱患。

4 目前取得的效果

通過防范措施的落實，全體調(diào)試作業(yè)人員逐步形成了在作業(yè)現(xiàn)場自覺利用“防人因失誤”工具的良好習(xí)慣，進(jìn)一步強(qiáng)化了作業(yè)人員的安全意識和安全技能，有效地減少了人因失誤的事件發(fā)生。為項目調(diào)試完成各項任務(wù)創(chuàng)造了有利條件，提供了可靠的保障。

[責(zé)任編輯：王楠]