劉靜靜　秦苗苗

【摘 要】目的：研究擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的安全性和可行性。方法：將120例擇期手術(shù)患者按入院順序隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前禁食6h、禁水2h，對(duì)照組術(shù)前禁食12h、禁水4h。結(jié)果：兩組患者術(shù)前口渴、饑餓、焦慮、疲乏無(wú)力等不適情況比較，觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著意義（P<0.01）；兩組患者發(fā)生術(shù)中誤吸、術(shù)后惡心嘔吐肺炎情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：擇期手術(shù)患者在術(shù)前8h禁食固體食物，術(shù)前6h可進(jìn)食少量清淡飲食（如牛奶等），術(shù)前2h口服糖水200～300ml，安全可行，可降低不適反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】擇期手術(shù)；術(shù)前；禁食禁飲

擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲目的在于使胃充分排空，預(yù)防麻醉期間和手術(shù)過(guò)程中胃內(nèi)容物的反流、嘔吐和誤吸[1]。故傳統(tǒng)的術(shù)前12h禁食、4h禁飲成為常規(guī)，一直是圍術(shù)期術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容[2]。長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲引起脫水、口渴、饑餓、煩躁、低血糖等不良后果倍受關(guān)注[3]。所以，傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲規(guī)定被普遍用于擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備已經(jīng)遭到質(zhì)疑[4]。為探討安全、可行的新禁食方案，國(guó)內(nèi)外都進(jìn)行了大量研究。1999年，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）重新制定了較為寬松的禁食指導(dǎo)方案，建議術(shù)前8h禁食固體食物，2h禁飲清流質(zhì)。并在歐美一些國(guó)家實(shí)行，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)此寬松的禁食方案尚未引起足夠的重視[5]。為了評(píng)價(jià)新的禁食方法的安全性和可行性，筆者進(jìn)行了兩種術(shù)前禁食禁飲方法的對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2013年7月-2013年12月，入住本院普外科有完整病歷資料且無(wú)糖尿病史的擇期手術(shù)患者（非胃腸道）120例，其中，膽道疾病39例、腹股溝斜疝41例、脾切除13例、慢性闌尾炎17例、胰十二指腸切除10例。排除胃腸道梗阻、糖尿病史、肥胖、胃食道反流征及裂孔疝、孕婦等。

1.2 方法

1.2.1 分組

按手術(shù)的單、雙月將120例患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每一個(gè)整月執(zhí)行同一個(gè)禁食方案，避免同一病房?jī)?nèi)不同病人執(zhí)行不同的禁食方案，增加其心理負(fù)擔(dān)，甚至干擾禁食方案的執(zhí)行。兩組患者性別、年齡及所患疾病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2.2 禁食禁飲時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)前8h禁食固體食物，術(shù)前6h可進(jìn)食少量清淡飲食（如牛奶等），術(shù)前2h口服糖水200-300ml（含蔗糖20g～30g），然后禁液體飲食。對(duì)照組執(zhí)行傳統(tǒng)禁食方案，即在術(shù)前12h禁固體飲食，術(shù)前4h禁任何液體飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)前30min口渴、饑餓、焦慮、疲乏無(wú)力等不適情況，觀察術(shù)中有無(wú)誤吸及術(shù)后惡心、嘔吐、術(shù)后肺炎情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 兩組患者術(shù)前情況比較

表2 兩組患者術(shù)中誤吸及術(shù)后惡心、嘔吐、肺炎比較

3 討論

3.1 長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲的危害和不良反應(yīng)

一定時(shí)間范圍內(nèi)的術(shù)前禁食禁飲是預(yù)防術(shù)中反流及誤吸的重要措施。但如果禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則會(huì)適得其反導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)[6]。禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致外周循環(huán)不良，尤其是老人或嬰幼兒，易造成靜脈穿刺困難甚至失??；隨著禁食禁飲時(shí)間的延長(zhǎng)，患者口渴、饑餓等不適會(huì)隨之增加。個(gè)別患者因饑渴難耐而自行進(jìn)食，最后不得不延期或改期手術(shù)；嬰幼兒患者因饑渴而哭鬧不休，家長(zhǎng)煩躁，易增加醫(yī)患矛盾；加重原有的慢性疾病，如消化道潰瘍、高血壓、糖尿病等；患者出現(xiàn)虛汗、面色蒼白、心慌、發(fā)抖、血壓下降等癥狀，影響手術(shù)麻醉的安全性；加重應(yīng)激反應(yīng)，如煩躁、頭痛、焦慮等；長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，加之等待手術(shù)的心情特別，患者有度日如年之感，無(wú)疑會(huì)增加醫(yī)患矛盾，使患者對(duì)護(hù)理工作滿意度下降。

從表1中可以看出，對(duì)照組禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者口渴、饑餓、焦慮與疲乏無(wú)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)驗(yàn)組（P<0.01），差異有顯著意義。且在禁食狀態(tài)下，患者血容量偏低或不足，在此狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)，容易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂或障礙。病人往往焦慮、恐懼，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，降低免疫反應(yīng)，這對(duì)手術(shù)麻醉、術(shù)后恢復(fù)都是不利因素。手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)誘發(fā)糖代謝問(wèn)題[7]。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲容易引起術(shù)后胰島素抵抗和高血糖癥，這對(duì)原本患有高血糖病的病人可能造成致命的傷害。且長(zhǎng)時(shí)間禁食還導(dǎo)致患者對(duì)葡萄糖、氨基酸、脂肪酸的吸收減少，所以過(guò)久禁食可能會(huì)使手術(shù)患者失去最佳胃環(huán)境，引起脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、惡心、體溫過(guò)低、疲乏等不良反應(yīng)，影響生命體征穩(wěn)定，不利于手術(shù)的進(jìn)行。

3.2 縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的安全性與可行性

術(shù)前禁食是為了避免麻醉期間胃內(nèi)容物返流及誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息。產(chǎn)生返流及誤吸的主要因素是飽胃及胃排空延遲。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胃液容量大于0.4ml/kg，pH值小于2.5即有誤吸的危險(xiǎn)。但發(fā)現(xiàn)臨床上很多患者胃液容量大于0.4ml/kg，pH值小于2.5，誤吸發(fā)生率卻相當(dāng)?shù)蚚8]。在健康人進(jìn)飲清流汁后胃內(nèi)液體量平均為10～30ml，很少超過(guò)120ml。事實(shí)上，普通人進(jìn)飲流汁后10min胃內(nèi)容物就迅速排空，至1h胃內(nèi)容物量已不足10%，固體食物排空相對(duì)緩慢?？梢?jiàn)在臨手術(shù)前并不存在胃排空遲緩現(xiàn)象。有研究證明，術(shù)前禁固體食物10h以上，且術(shù)前2～3h口服150ml液體的患者，手術(shù)時(shí)其胃液容量反而較傳統(tǒng)組減少[8]。隨著麻醉和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，臨床上Mendelson綜合征已極少發(fā)生[1]。健康成人進(jìn)行擇期性手術(shù)前2h進(jìn)飲清流汁，吸入性肺炎的發(fā)生率并不比延長(zhǎng)禁食期者增加[9]。與本結(jié)果相似。從表2中可以看出，在實(shí)驗(yàn)組的禁食與禁飲時(shí)間縮短的情況下，并未增加發(fā)生嘔吐、吸入性肺炎的危險(xiǎn)。

傳統(tǒng)的術(shù)前禁食、禁飲原則未區(qū)別液體和固體食物，實(shí)際上液體和固體的胃排空過(guò)程及時(shí)間均不同。胃排空透明液體非常迅速，而固體和含油脂食物的胃排空僅在轉(zhuǎn)變成液態(tài)形式之后才從胃排空，排空需要的時(shí)間不定，據(jù)估計(jì)將近50%的固體食物攝取后2h仍在胃中。因此，在禁飲食時(shí)間上應(yīng)有所區(qū)別。在正常情況下，清流質(zhì)可以加速胃的排空，長(zhǎng)時(shí)間禁飲并不能改善胃內(nèi)環(huán)境，反而會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)和煩渴等癥狀。不但不能減弱胃液酸度，相反還能導(dǎo)致返流增加、胃液pH下降。Wong等[10]研究認(rèn)為，術(shù)前2h飲水300ml不影響胃排空，飲水300ml比50ml時(shí)胃的排空更快。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的新的禁食、禁飲原則就是建立在胃排空固體食物與液體食物的過(guò)程和時(shí)間不同的基礎(chǔ)上的。新指南實(shí)施以來(lái)，已有大量研究證實(shí)其安全性[8]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前2h口服含糖飲料，在術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嘔吐和誤吸，說(shuō)明適當(dāng)?shù)目s短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間是安全可行的。

3.3 新禁食方案較傳統(tǒng)禁食方案更合理

從表1可見(jiàn)，傳統(tǒng)禁食方法長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲導(dǎo)致病人出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓、焦慮和疲乏無(wú)力。病人長(zhǎng)時(shí)間在禁食狀態(tài)下接受有創(chuàng)手術(shù)，更容易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂或障礙，發(fā)生虛脫甚至休克。同時(shí)，傳統(tǒng)禁食方案則進(jìn)一步加重了病人的心理負(fù)擔(dān)，不利于對(duì)手術(shù)的耐受。因此，較長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲對(duì)準(zhǔn)備接受手術(shù)的病人不是一種合理的方案。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前口渴、饑餓、焦慮及疲乏無(wú)力發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，未增加患者術(shù)中術(shù)后嘔吐及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明術(shù)前2h飲用糖水能增加患者舒適感，改善患者的自我感覺(jué)。因此，術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間，有利于降低患者不適反應(yīng)增加患者的舒適度，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉輝，王麗姿.術(shù)前禁食的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（4）：308-310.

[2]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：72.

[3]Crenshaw JT ， Winslow EH. Actual versus instructed fastingtimes and associated discomforts in women having scheduled ce2sarean birth[J].JObstet Gynecol Neonatal Nurs.2006，35（2）：257-264.

[4]Green SM， Roback M G， Miner J R， et al. Fasting and emergency department procedural sedation and analgesia： a consensus-based clinical practice advisory[J].Ann Emerg Med，2007，49（4）：454-461.

[5]明芳，方曉平，余燕子，等.腹部擇期手術(shù)術(shù)前新禁食方案的研究[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（10）：869-873.

[6]徐海英，沈偉.擇期手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（2）：109-111.

[7]鄭瓊，胡麗君.術(shù)前禁食、禁飲現(xiàn)狀及其對(duì)病人的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2006，3（4）：44-46.

[8]田昕玉，鄭瑾.擇期手術(shù)病人術(shù)前禁食禁飲的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2012，10（1）：167-168.

[9]蔣俊梅.縮短骨科擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（2）：206-207.

[10]Wong CA. Loffredim， Ganehiff JN， et a1. Castric emptying of water interm pregnancy[J].Anesthesiology，2002，96（6）：1395-1400.

[責(zé)任編輯：王楠]