何霞霞，劉笑梅，尚成英

1 天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2 天津市南開醫(yī)院婦產(chǎn)科

中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠癥的系統(tǒng)評價

何霞霞1，劉笑梅2△，尚成英1

1 天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2 天津市南開醫(yī)院婦產(chǎn)科

目的：系統(tǒng)評價中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠癥的臨床療效與安全性。方法：計算機檢索維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知識資源總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，納入中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠癥的隨機對照試驗或半隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至2015年6月，對納入研究的方法學質(zhì)量進行評價，用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。結果：共納入11篇文獻，合計866例患者。Meta分析結果顯示：與對照組相比，治療組在總有效率［OR=0.37，95%CI(0.24，0.57)]、用藥后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分改善［OR=-0.98，95%CI(-1.61，-0.35)]、不良反應［OR=0.08，95%CI(0.03，0.18)]、復發(fā)率［OR=0.17，95%CI(0.05，0.59)]方面具有一定的優(yōu)勢，其差異均有統(tǒng)計學意義。結論：現(xiàn)有研究文獻表明中藥組對圍絕經(jīng)期失眠的總有效率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分改善優(yōu)于西藥組，同時在不良反應發(fā)生率、復發(fā)率方面中藥組低于西藥組。但鑒于納入研究文獻數(shù)量和質(zhì)量有限，上述結論尚需開展大樣本、高質(zhì)量、多中心的研究進一步驗證，為臨床和科研工作者提供更加科學、準確的參考依據(jù)。

圍絕經(jīng)期失眠；中醫(yī)藥；系統(tǒng)評價

圍絕經(jīng)期綜合征是由于女性在絕經(jīng)前后，卵巢功能減退和性激素水平下降，出現(xiàn)一系列代謝和植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，其中失眠的發(fā)生率達到70.6%［1］，臨床表現(xiàn)常見難以入睡、多夢、易醒，同時伴有抑郁、焦慮、煩躁易怒、潮熱汗出、頭暈等。中醫(yī)雖無圍絕經(jīng)期失眠的具體病名，但根據(jù)歷代文獻和臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“絕經(jīng)前后諸證”中的“不寐”“不得眠”“不得臥”等范疇。中醫(yī)認為由于腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧損，精血不足，生殖機能逐漸減退，臟腑失于濡養(yǎng)所致。目前西醫(yī)尚缺乏安全有效的治療方法，主要以鎮(zhèn)靜催眠藥及調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能藥為主，長期應用可產(chǎn)生依賴性，副作用較多。中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠有其獨特優(yōu)勢，體現(xiàn)在辨證論治、方藥隨證加減、個體化，不良反應少，復發(fā)率低等方面。為了客觀評價中醫(yī)藥在圍絕經(jīng)期失眠治療中的作用，本研究從循證醫(yī)學的角度進行探討，為臨床研究提供依據(jù)［2］。

1 資料與方法

1.1 入選標準

1.1.1 納入標準 納入：1)原始資料為已公開發(fā)表的文獻，文獻中研究對象為圍絕經(jīng)期失眠癥患者；2)符合“圍絕經(jīng)期失眠”的診斷標準；3)研究類型為中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或半隨機對照試驗(quasi-RCT)，治療組干預措施為中藥(包括中藥湯藥、丸劑、顆粒劑、膠囊等)，對照組采用西藥治療；4)有無隨訪，是否采用盲法不限，語言僅限于中文；5)納入病例要求樣本量為30例及以上；6)研究結果通過治療總有效率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分、復發(fā)率、不良反應等綜合評價。

1.1.2 排除標準 排除：1)經(jīng)驗總結、個案報道、綜述，護理、食療及藥膳類；2)非隨機對照試驗；3)無對照組或采用自身對照；4)數(shù)據(jù)不完整或重復發(fā)表文獻；5)文獻中樣本量小于30例。

1.2 檢索策略以“圍絕經(jīng)期失眠癥、圍絕經(jīng)期睡眠障礙、圍絕經(jīng)期不寐、中醫(yī)藥、中藥、中草藥、中醫(yī)、中成藥、中西醫(yī)、針灸”為檢索詞計算機檢索維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國知識資源總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索關于中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠的相關文獻，檢索時限從建庫至2015年6月，并手工檢索相關期刊。

1.3 資料提取與方法質(zhì)量學評價由2名研究者根據(jù)納入標準與排除標準獨立篩選提取資料，進行交叉核對，若遇分歧，則由第三方提出意見，經(jīng)討論達成共識后解決。采用改良Jadad量表對研究文獻進行方法質(zhì)量學評價，包括：1)隨機序列的產(chǎn)生；2)隨機分配方案的隱藏；3)是否采用盲法；4)有無失訪、退出，Jadad評分總分為1～7分，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用優(yōu)勢比(Odds Ratio，OR)，連續(xù)變量采用標準均數(shù)差(SMD)表示，并報告95%CI，采用χ2檢驗對納入研究進行異質(zhì)性檢驗［4］，若無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P＞0.10、Ⅰ2≤50%)，采用固定模型效應進行Meta分析；反之分析可能導致異質(zhì)性的原因，若無臨床異質(zhì)性而有統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索根據(jù)檢索策略，初步篩選出170篇文獻，通過閱讀文題，初步排除重復文獻后，得到相關文獻120篇。通過閱讀摘要，排除自身對照及對照組為中醫(yī)藥治療方法、非隨機對照試驗等文獻，最終納入研究文獻11篇。

2.2 納入研究的臨床資料特征納入研究的臨床資料特征見表1。

2.3 納入研究文獻的質(zhì)量評價納入研究文獻的質(zhì)量評價見表2。

表1 納入研究的臨床資料特征

表2 納入研究文獻的質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率分析 本研究共納入11篇文獻［5-15］，各試驗間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.71，Ⅰ2=0%)，故采用固定效應模式進行Meta分析，結果顯示：2組比較差異有統(tǒng)計學意義［OR=0.37，95% CI(0.24，0.57)］，說明治療組圍絕經(jīng)期失眠的總有效率優(yōu)于對照組，見圖1。

2.4.2 用藥后PSQI評分改善情況 共納入4項研究［6，9，11，14］，各試驗間異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學意義(P=0.02，Ⅰ2=76%)，故采用隨機效應模式進行Meta分析。結果顯示：2組PSQI評分改善差異有統(tǒng)計學意義［OR=-0.98，95%CI(-1.61，-0.35)］，與對照組相比，治療組對PSQI評分改善情況更好，見圖2。

2.4.3 不良反應 共納入4項研究［9，12-14］，各試驗間異質(zhì)性檢驗明顯(P=0.11，Ⅰ2=55%)，則選用隨機效應模型進行分析。結果顯示：2組比較差異有統(tǒng)計學意義［OR=0.08，95%CI(0.02，0.38)］，與對照組相比，治療組的不良反應發(fā)生率低，見圖3。

圖1 2組總有效率比較的Meta分析

圖2 2組用藥后PSQI比較的Meta分析

圖3 2組不良反應發(fā)生率比較的Meta分析

2.4.4 復發(fā)率 本研究共納入3項研究［5，10，12］，各試驗間異質(zhì)性檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P=0.07，Ⅰ2=62%)，故采用隨機效應模式進行Meta分析。結果顯示：2組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.17，95%CI(0.05，0.59)]，與對照組相比，治療組的復發(fā)率低，見圖4。

圖4 2組復發(fā)率比較的Meta分析

2.4.5 發(fā)表偏倚 以納入的11項研究進行漏斗圖分析，結果顯示，散點分布左右不對稱，提示存在一定程度的發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 文獻偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量本Meta分析共納入11項研究文獻，合計866例患者，其中5篇文獻采用了隨機數(shù)字表法［5，9，11，14-15］，5篇文獻按就診順序隨機分組［5，7，10，12，15］，但均未描述具體過程；1篇文獻采用了單盲［13］，1篇文獻采用了雙盲［8］，但均未詳細描述實施方法，全部文獻未作出分配隱藏描述，只有1篇文獻報道了病例的退出，有明確退出例數(shù)，但未交代退出的時間、原因以及意向性分析［12］。納入研究的文獻經(jīng)質(zhì)量評價后，1分5篇，2分6篇，均為低質(zhì)量文獻。

3.2 療效分析圍絕經(jīng)期失眠癥嚴重影響了廣大婦女的身心健康，西藥治療副作用大，長期用藥容易產(chǎn)生依賴性。中醫(yī)藥則以患者為中心，堅持辨證論治，個體化治療，具有一定的優(yōu)勢。本研究Meta分析結果提示，治療組對圍絕經(jīng)期失眠的總有效率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分改善優(yōu)于對照組，同時在不良反應發(fā)生率、復發(fā)率方面，治療組低于對照組。用藥后在對匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分改善情況、不良反應及復發(fā)率進行Meta分析時，各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，故采用隨機效應模式進行Meta分析，原因：1)可能與患者自身癥狀判定、納入的文獻質(zhì)量低及樣本量過少有關；2)納入文獻均為中文文獻，存在發(fā)表偏倚的可能性；3)各研究的干預措施均相同，對照組主要以鎮(zhèn)靜催眠藥及調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能藥為主，但由于治療且劑型不統(tǒng)一，包括中藥湯藥、丸劑及膠囊等，且中藥湯藥的煎煮方法及藥量與服用方法有差異；4)治療療程不統(tǒng)一，隨訪時間、隨訪指標不統(tǒng)一，且隨訪指標不明確。

3.3 研究文獻的局限性研究文獻的局限性：1)納入研究的文獻均有明確診斷標準與療效評定標準，但不統(tǒng)一；2)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分標準不具體，無法考究；3)不良反應的發(fā)生未說明具體發(fā)生時間及應對措施；4)研究文獻樣本量少，無樣本量估計依據(jù)，例數(shù)大于100例者僅1篇，缺乏大樣本、多中心研究。

3.4 對今后研究的建議在今后的研究中，廣大科研和臨床工作者應該注意提高研究文獻的方法學質(zhì)量，采用隨機分配并對隨機方案進行隱藏，盡量使用盲法及安慰劑對照，真實客觀地記錄并報告試驗中退出與失訪病例數(shù)及原因，治療后要堅持長期隨訪并報道重要的臨床結局。同時應盡可能采用國際通用的評分量表與客觀評價指標，對陰性結果的試驗予以發(fā)表，從而得出更為可靠的結論。

綜上所述，現(xiàn)有的臨床資料表明，中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期失眠有效，但由于存在發(fā)表偏倚及普遍低質(zhì)量的文獻，本研究結論尚需開展大樣本、高質(zhì)量、多中心的研究進一步驗證，從而為臨床工作和科研工作者提供更加科學、準確的決策和參考依據(jù)。

參考文獻

［1］ 趙忠新.臨床睡眠障礙學［M］.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2003：238．

［2］ 楊志新，石學敏.循證醫(yī)學與中醫(yī)藥發(fā)展述評［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(1)：7-9.

［3］ 孫振球.醫(yī)學統(tǒng)計學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：623.

［4］ Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary［J］.Control Clin Trials，1996，17(1)：1-2.

［5］ 陳霞，杜新芬.滋腎寧心法治療圍絕經(jīng)期失眠癥臨床效果觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(6)：60-61.

［6］ 杜言輝，彭小星.中藥藥浴治療圍絕經(jīng)期失眠32例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2014，29(16)：2588-2589.

［7］ 李光躍，彭芳，崔淑華.參松養(yǎng)心膠囊治療圍絕經(jīng)期婦女失眠42例療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2015，37(4)：584-586.

［8］ 閔肖嵐.更年安睡飲治療圍絕經(jīng)期婦女失眠45例［J］.四川中醫(yī)，2007，25(3)：72-74.

［9］ 張亞敏，陳雷.固元寧神湯治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠癥臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(5)：39-40.

［10］姚圣菊.自擬中藥方劑治療圍絕經(jīng)期失眠44例臨床療效觀察［J］.健康必讀雜志，2001(4)：47-48.

［11］葉婉純，葉人，袁拯忠，等.甲乙歸藏湯加味治療圍絕經(jīng)期失眠癥臨床觀察［J］.廣西中醫(yī)藥，2015，38(2)：19-20.

［12］張其慧.調(diào)肝理脾中藥治療圍絕經(jīng)期失眠36例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2006，47(9)：678-680.

［13］張蓉，宋李冬.柴胡加龍骨牡蠣湯治療圍絕經(jīng)期患者失眠的療效［J］.中國臨床醫(yī)學，2012，19(2)：175-176.

［14］鄭志凌.坤寶丸對圍絕經(jīng)期睡眠障礙的改善作用［J］.中國藥業(yè)，2015，24(10)：21-23.

［15］賴毛華，馬紅霞，劉華，等.加味癲狂夢醒湯治療婦女圍絕經(jīng)期失眠癥40例的療效觀察［J］.國際中醫(yī)中藥雜志，2011，33(3)：250-251.

Systematic Review of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Insomnia in the Peri Menopausal Period

HE Xiaxia1,LIU Xiaomei2△,SHANG Chengying1
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;
2 Department of Obstetrics and Gynecology,Tianjin Nankai Hospital

A

1004-6852(2016)11-0061-05

2015-10-20

何霞霞(1988—)，女，在讀碩士研究生。研究方向：婦科疾病的中西醫(yī)結合診治。

△通訊作者：劉笑梅(1963—)，女，碩士研究生導師，主任醫(yī)師，教授。研究方向：婦科疾病的中西醫(yī)結合診治。