隨著社會的發(fā)展，人們對健康的需求日益增加，門診是醫(yī)院面向患者的第一線，流動量大，病種復(fù)雜，和住院患者相比較，人均治療周期短，醫(yī)患溝通時(shí)間少，情況復(fù)雜多變，容易因?yàn)橐恍┉h(huán)節(jié)引發(fā)患者不滿，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，這種情況對門診護(hù)理工作者提出了更高的要求。根據(jù)多年的護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理糾紛的特點(diǎn)，采取治療前從告知的方面切入，治療中按照規(guī)程操作，治療后加強(qiáng)觀察，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

一、方法

實(shí)施方法明確門診治療過程中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)成因門診治療室覆蓋了注射、輸液、抽血、換藥等相關(guān)操作，護(hù)患風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療領(lǐng)域中因護(hù)理行為引起的遭受損失的一種可能性，伴隨著護(hù)理行為，具有難以預(yù)測性、難以防范性的特點(diǎn)，給患者會帶來不同程度的后果?？梢源致詣澐譃橐话泔L(fēng)險(xiǎn)和特殊風(fēng)險(xiǎn)。一般風(fēng)險(xiǎn)，是護(hù)理中普遍存在的問題，具有共性如三查七對、無菌技術(shù)操作。特殊風(fēng)險(xiǎn)，針對患者的具體情況存在的風(fēng)險(xiǎn)，如未成年患者，在門診輸液過程中可能出現(xiàn)不配合輸液的情況，容易出現(xiàn)輸液針脫落、液體滲漏等。

按照護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)程序管理，改變管理模式護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序是基于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的成因及后果，對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評估、控制、監(jiān)測循環(huán)并在運(yùn)行過程中不斷提高的過程。要求對各種風(fēng)險(xiǎn)可能成因、臨床表現(xiàn)及處理措施都熟練掌握。如果管理人員思想麻痹，管理不力，要求不嚴(yán)，對護(hù)理工作中的不安全環(huán)節(jié)缺乏預(yù)見性，未及時(shí)采取有效措施，或風(fēng)險(xiǎn)來臨時(shí)采取的措施不力，都可能增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。根據(jù)部分護(hù)理人員法律觀念淡漠，言語溝通生硬缺乏技巧，技術(shù)操作馬虎的種種不良傾向，針對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)成因，管理者邀請門診護(hù)理人員一起商討改進(jìn)措施，改變傳統(tǒng)機(jī)械式管理模式為參與型模式。

1.知情同意提到重要的位置

近年來，護(hù)患糾紛不斷發(fā)生，究其原因，除了患者對健康的重視程度增加、法律意識增強(qiáng)、維權(quán)意識提高以外，護(hù)患之間的“信息不對稱”也是一個(gè)重要原因。加強(qiáng)健康教育，盡可能地使患者獲得各類與疾病相關(guān)的信息，如疾病起因、臨床表現(xiàn)、導(dǎo)致的損害、將要采取治療措施的必要性及潛在的副反應(yīng)等，以淺顯易懂的宣教讓患者了解，縮小護(hù)患信息不對稱現(xiàn)象，讓患者在知曉的基礎(chǔ)上同意對其所采取的治療方式，并能配合醫(yī)護(hù)人員預(yù)防治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)與危害，避免因信息知識的缺乏而導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，實(shí)行全程技巧性的告知。有研究表明，約有75%的醫(yī)療事故來自醫(yī)院運(yùn)作系統(tǒng)的錯(cuò)誤或規(guī)章制度的欠缺，25%是來自醫(yī)務(wù)人員的疏忽或訓(xùn)練不足所致。

制訂培訓(xùn)計(jì)劃，有訓(xùn)練和考核，年終與獎金掛鉤，進(jìn)行安全知識強(qiáng)化講座，強(qiáng)化安全意識，舉辦人際溝通技巧的競賽與討論，以“假如我是一名病人”為題材，將各種可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)情況一一假設(shè)，自編自演來尋求最好的溝通解決方法。

熟練運(yùn)用告知的方式，采取公示告知，口頭告知，書面告知三種形式。醫(yī)院的宣傳欄與門診窗口的宣傳畫，進(jìn)行一些常見多發(fā)問題的知識宣教，如各種常規(guī)檢查的收費(fèi)、各種常見季節(jié)性疾病的防護(hù)小常識、治療采血基本注意事項(xiàng)等等。治療中口頭講解操作步驟，需要患者注意和配合的地方，可能發(fā)生的損害和影響及采取該項(xiàng)治療的必要性和意義，必要時(shí)還要知，如嬰幼兒患者輸液風(fēng)險(xiǎn)告知書、嬰幼兒輸液中使用保護(hù)性約束的告知書。告知是義務(wù)，是護(hù)患溝通的一個(gè)方面，掌握告知行為中的風(fēng)險(xiǎn)因素，把握告知的分寸，如侵人性操作、特殊的檢查治療、疾病的預(yù)后、貴重藥品的使用等未履行告知，告知不到位或者告知過度，均可造成不良的后果。

2.標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作

門診護(hù)理的特殊風(fēng)險(xiǎn)存在于注射、輸液、抽血、換藥等各個(gè)環(huán)節(jié)，針對容易出現(xiàn)漏洞的環(huán)節(jié)，實(shí)施科學(xué)合理的防范措施，注重細(xì)節(jié)，加強(qiáng)監(jiān)管。制訂的各項(xiàng)規(guī)章制度操作規(guī)程及各項(xiàng)操作的應(yīng)急預(yù)案，要求每個(gè)護(hù)理人員掌握。

采血時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員自我防范意識，按照操作規(guī)范及時(shí)準(zhǔn)確抽取血標(biāo)本，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品使用的管理制度，針對患者多、血標(biāo)本數(shù)量大、化驗(yàn)項(xiàng)目多的情況，制作適用、合理、分類放置的標(biāo)本架，各種類別的標(biāo)本試管顏色鮮明，標(biāo)識清晰可辨認(rèn)，加強(qiáng)檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放及時(shí)性，設(shè)立專門的發(fā)放窗口，增設(shè)各類項(xiàng)目的登記本，由專人負(fù)責(zé)，避免漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)。

患者直接從醫(yī)院外藥品零售企業(yè)或者別的醫(yī)院購來藥品，要求護(hù)士注射，因?yàn)樗幤妨魍ㄇ蓝?，在院外購買藥品不能保證藥品質(zhì)量及性能，有些新藥缺說明書不能了解其副作用及可能引致的不良反應(yīng)。醫(yī)院明文規(guī)定，患者自行購買藥物，護(hù)士不能使用，對患者及家屬做好藥物風(fēng)險(xiǎn)的宣傳工作。

換藥室風(fēng)險(xiǎn)管理評估患者自身因素，因?yàn)椴∏?、自身體質(zhì)營養(yǎng)狀況、有無感染、操作者專業(yè)技能經(jīng)驗(yàn)等都可以影響傷口的愈合，針對久治不愈的傷口，對傷口分泌物做病原菌培養(yǎng)，請相關(guān)科室專家會診，進(jìn)行營養(yǎng)健康指導(dǎo)等環(huán)節(jié)，同時(shí)做好患者心理護(hù)理，安撫患者焦慮情緒，提出合理的解決方法。

規(guī)范書寫門診護(hù)理記錄單。根據(jù)需要如使用特殊藥物，執(zhí)行特殊治療或者評估有一定引發(fā)糾紛的隱患因素存在，為患者建立門診護(hù)理記錄，對患者來科時(shí)間、狀況、采取的治療方法、護(hù)理措施及效果、轉(zhuǎn)歸等認(rèn)真、客觀真實(shí)地記錄。做好資料的分析討論，對于有搶救過程的，時(shí)間記錄要具體到分鐘。

注意醫(yī)護(hù)記錄的一致性，防止疏忽和遺漏等缺陷。

3.人性化的服務(wù)

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，“以病人為中心”的服務(wù)理念逐漸形成，“一切為了患者，為了患者的一切，為了一切患者”不僅僅是口號，要落到細(xì)處為患者解決實(shí)際的困難，真正的做到急病人所急，想病人所想，為患者提供溫馨服務(wù)。變以前被動機(jī)械的服務(wù)為積極主動的服務(wù)，門診設(shè)置導(dǎo)診臺，安排條椅、茶水杯具，供候診人員休息飲用。各區(qū)分界標(biāo)志明確，便于患者尋找。對年老體弱患者，由導(dǎo)診人員代為辦理掛號手續(xù)并護(hù)送前往檢查或者直接到病區(qū)接受治療。

效果評價(jià)①通過多種手段，收取患者意見，患者滿意度情況：②通過問卷調(diào)查，比較實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理程序前后患者對護(hù)理技術(shù)性或非技術(shù)性服務(wù)反映的情況：③比較實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理程序前后護(hù)理投訴率的情況。

二、結(jié)果

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)程序管理過程中，醫(yī)院通過設(shè)置意見箱、出院電話隨訪和家訪服務(wù)等手段，收取患者意見，患者滿意度在95%以上。

管理人員和臨床工作者從觀念上重視護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范，從各個(gè)環(huán)節(jié)查漏補(bǔ)缺，發(fā)現(xiàn)問題苗頭及時(shí)采取補(bǔ)救措施，將護(hù)理糾紛的苗頭遏制住。在執(zhí)行過程中做到放手不放眼，用制度來管人，用規(guī)程來規(guī)范行為，用預(yù)見性防范措施來消除隱患。

通過風(fēng)險(xiǎn)管理程序，將管理者與臨床工作者及患者聯(lián)系在一體，管理-執(zhí)行-反饋形成循環(huán)，通過密切接觸與溝通，使管理者與工作人員能各司其職而又相互理解，使護(hù)理人員與患者能消除隔閡，融洽關(guān)系。