李宗軍

(新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東泰安271200)

骨搬移技術(shù)用于脛骨骨髓炎伴長(zhǎng)段骨缺損臨床觀察

李宗軍

(新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東泰安271200)

目的 觀察骨搬移技術(shù)用于脛骨骨髓炎伴長(zhǎng)段骨缺損的治療效果。方法 選擇脛骨骨髓炎伴長(zhǎng)段骨缺損患者140例，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各70例。觀察組采用骨搬移技術(shù)，按牽拉組織再生原理，將感染病灶徹底切除后，以干骺端截骨搬移術(shù)促進(jìn)骨愈合。術(shù)后1周以0.25 mm/6 h的速度延長(zhǎng)固定，至骨缺損端會(huì)合，斷端加壓直至骨愈合。對(duì)照組采取同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移術(shù)治療。術(shù)中觀察兩組骨缺損長(zhǎng)度。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，比較兩組骨性愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。行Paley骨折愈合評(píng)分評(píng)價(jià)骨折愈合情況，治療前后行Barid-Jackson評(píng)分、HHS評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 兩組病灶清除后骨缺損長(zhǎng)度、骨性愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。骨性愈合后，觀察組Paley骨折愈合評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組Barid-Jackson評(píng)分、HHS評(píng)分明顯高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 骨搬移技術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)便，用于脛骨骨髓炎伴長(zhǎng)段骨缺損治療周期短，骨缺損愈合率高。

骨髓炎；脛骨骨折；骨缺損；骨搬移技術(shù)

脛骨周圍軟組織結(jié)構(gòu)薄弱，開放性骨折后易導(dǎo)致周圍滋養(yǎng)血管損傷而引起創(chuàng)傷后骨髓炎。骨髓炎發(fā)生后，創(chuàng)傷處死骨被周圍增生的骨組織包裹，治療藥物不能充分滲入，導(dǎo)致病灶反復(fù)感染、多次發(fā)作。對(duì)此臨床常選擇徹底清創(chuàng)，清除感染組織，但可導(dǎo)致長(zhǎng)骨缺損。Ilizarov技術(shù)(骨搬移技術(shù))包括環(huán)行外固定、骨延長(zhǎng)、骨搬移，被公認(rèn)為20世紀(jì)矯形外科的里程碑，也是當(dāng)今世界骨科具有代表性的主流技術(shù)。骨搬移技術(shù)由張力牽拉法則引申而得，通過牽拉成骨形成新的骨組織來填補(bǔ)骨缺損，多用于長(zhǎng)段骨缺損的治療[1，2]。2013年1～12月，我們將骨搬移技術(shù)用于70例脛骨骨折術(shù)后骨髓炎伴長(zhǎng)段骨缺損患者，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的脛骨骨折(左側(cè)74例、右側(cè)66例)術(shù)后骨髓炎伴長(zhǎng)段骨缺損患者140例，男86例、女54例，年齡18～65歲、平均40.6歲。140例均符合臨床骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；Cierny-Mader成人骨髓炎分類：Ⅲ型62例，Ⅳ型78例。術(shù)后有骨不連，病灶清除后骨缺損長(zhǎng)度2～12 cm[3]。自受傷至本次住院時(shí)間6～36個(gè)月、平均17.9個(gè)月；行脛骨骨折手術(shù)1～5次、平均2.7次，閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)71例、腔骨開放性骨折69例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤或肢體先天性畸形者，有凝血功能障礙者，手術(shù)耐受性較差者。隨機(jī)將患者均分為觀察組、對(duì)照組，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 ①觀察組：常規(guī)麻醉，取仰臥位?；贾笸雀堪卜艢鈮褐寡獛Ъ訅?，有皮膚缺損或竇道者，使用雙氧水和碘伏交替沖洗[4]創(chuàng)口3次。常規(guī)消毒鋪巾，去除外固定支架，按原手術(shù)切口，將皮膚及皮下筋膜逐層切開，充分暴露并徹底清除壞死骨及軟組織。取出內(nèi)固定物，再次沖洗創(chuàng)口。徹底清創(chuàng)后評(píng)估骨缺損長(zhǎng)度，骨缺損超過3 cm者，在脛骨上段干骺端或脛骨下段干骺端截骨行骨搬移術(shù)[1，2]，術(shù)中視感染嚴(yán)重程度及范圍決定Ⅰ期或Ⅱ期手術(shù)。缺損2～3 cm者，打斷腓骨后行骨搬移短縮延長(zhǎng)術(shù)[5]。將外固定架模塊套入小腿相應(yīng)位置,在脛骨上段干骺端使用1～2個(gè)相互平行鋼環(huán),在鋼環(huán)上交叉穿入2枚克氏針,并拉緊使之保持張力，固定于鋼環(huán)上。分別于骨缺損遠(yuǎn)近端、脛骨平臺(tái)下安放Ilizarov外固定架，調(diào)整好骨折對(duì)位對(duì)線方向后，克氏針固定。脛骨結(jié)節(jié)下方行截骨，試行撐開脛骨截骨端，確保脛骨截骨處完全切斷。反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，內(nèi)置引流管，之后縫合皮膚，以無菌敷料包扎支架釘?shù)兰扒锌?，術(shù)畢。手術(shù)后1周以0.25 mm/6 h速度延長(zhǎng)固定，至骨缺損端會(huì)合；加壓骨缺損斷端，至缺損骨愈合。治療期間積極給予抗感染治療，并按時(shí)進(jìn)行切口消毒。術(shù)后3～7天，行踝、膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)訓(xùn)練以及適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練。②對(duì)照組：采取同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移治療。常規(guī)麻醉，取側(cè)臥位，于小腿后側(cè)作弧形切口，逐層切開、分離。根據(jù)患者脛骨缺損部位選擇腓骨瓣截取位置，并選擇適宜的血管蒂。根據(jù)切除腓骨兩端形狀及長(zhǎng)度，于脛骨兩端鑿槽[6]。帶蒂腓骨上下兩端分別嵌入脛骨上下兩端骨槽內(nèi)，各以兩枚皮質(zhì)骨螺釘固定腓骨段兩端于脛骨上[7]，下脛腓聯(lián)合處打磨植骨融合，并給予2枚3.5 mm松質(zhì)骨螺釘固定，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束[8]。

1.3 療效觀察 術(shù)后隨訪2年，每2周行X線檢查觀察骨痂狀況，統(tǒng)計(jì)骨性愈合時(shí)間[9]及外固定放置時(shí)間。骨性愈合后行Paley骨折愈合評(píng)分[10]評(píng)價(jià)骨折愈合情況，治療前后行Barid-Jackson評(píng)分、HHS評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能[11]。統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

兩組隨訪時(shí)間12～24個(gè)月、平均18.6個(gè)月。觀察組病灶清除后骨缺損3.6～11.8 cm、平均6.7 cm，骨性愈合時(shí)間4～8個(gè)月、平均6.3個(gè)月，無復(fù)發(fā)患者，外固定帶架放置6～10個(gè)月、平均7.6個(gè)月，骨痂狀況恢復(fù)良好。術(shù)后出現(xiàn)針道感染3例，脛骨軸向偏移2例，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。對(duì)照組病灶清除后骨缺損3.5～11.5 cm、平均6.3 cm，骨性愈合時(shí)間5～10個(gè)月、平均6.9個(gè)月，無復(fù)發(fā)患者，術(shù)后出現(xiàn)針道感染5例，脛骨軸向偏移3例，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。兩組骨缺損長(zhǎng)度、骨性愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組治療后Paley骨折愈合評(píng)分分別為(83.5±4.2)、(71.5±4.6)分，P<0.05；兩組治療前后Barid-Jackson評(píng)分及HHS評(píng)分見表1。

表1 兩組治療前后Barid-Jackson評(píng)分、HHS評(píng)分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

脛骨骨髓炎是脛骨開放性骨折及固定手術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)是根治脛骨骨髓炎的主要方法，但由于死骨的存在，病灶清除后容易形成死腔，造成長(zhǎng)段骨缺損。負(fù)壓引流術(shù)、帶蒂肌瓣填充術(shù)均為脛骨骨髓炎伴長(zhǎng)骨缺損的主要治療方法，主要是反復(fù)清除病灶后行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或填塞術(shù)，數(shù)月后進(jìn)行植骨[12]。但其操作復(fù)雜，治療周期長(zhǎng)，恢復(fù)過程中骨髓炎復(fù)發(fā)的概率較大，易出現(xiàn)肢體不等長(zhǎng)和骨不連等并發(fā)癥，治療效果不甚理想。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)，Ilizarov骨搬移技術(shù)被用于治療脛骨骨髓炎伴長(zhǎng)骨缺損[13，14]。該技術(shù)的原理是緩慢牽拉組織使其產(chǎn)生張力，激發(fā)組織的可塑性和再生能力；牽拉組織的同時(shí)，骨骼可與周圍血管、神經(jīng)等組織同步生長(zhǎng)。首先應(yīng)用三維外固定架固定于骨缺損處，術(shù)后1周將脛骨干骺端截骨搬移骨段，骨缺損部位用搬移骨填充，以固定的速度促進(jìn)骨生長(zhǎng)，逐漸形成新骨，2～3個(gè)月即可達(dá)到骨性愈合。

本研究結(jié)果顯示，兩組骨缺損長(zhǎng)度、骨性愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后觀察組Paley骨折愈合評(píng)分高于對(duì)照組；治療后兩組Barid-Jackson評(píng)分、HHS評(píng)分均較治療前明顯提高，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組。證實(shí)骨搬移技術(shù)用于脛骨骨髓炎伴長(zhǎng)段骨缺損治療效果較好。其優(yōu)點(diǎn)為治療周期短，可達(dá)到根治目的；能降低骨髓炎復(fù)發(fā)率；治療長(zhǎng)骨骨缺損可縮短骨性愈合時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高。但該技術(shù)因鋼針長(zhǎng)期固定于肢體易導(dǎo)致針道感染，術(shù)中穿鋼針可造成血管神經(jīng)損傷，要求術(shù)者熟練掌握解剖知識(shí)，謹(jǐn)慎操作。一般術(shù)后1周以0.25 mm/6 h速度延長(zhǎng)固定，搬移速度較慢可導(dǎo)致早期骨愈合，繼而造成搬移困難；搬移較快則只在斷端生成纖維結(jié)締組織，無成骨發(fā)生。因此，必須控制搬移速度以提高骨愈合率。

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B

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