周偉杰，王文，劉同杰(青島市胸科醫(yī)院，山東青島6604；青島大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院；山東大學齊魯醫(yī)院青島)

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5 937例結(jié)核病患者非結(jié)核分枝桿菌感染及其對抗結(jié)核藥物耐藥情況分析

周偉杰1，王文2，劉同杰3(1青島市胸科醫(yī)院，山東青島266043；2青島大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院；3山東大學齊魯醫(yī)院青島)

摘要：目的分析結(jié)核病患者非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染及其對抗結(jié)核藥物耐藥情況。方法研究對象為2008～2014年青島市胸科醫(yī)院收治的5 937例結(jié)核病患者，從其痰液、支氣管灌洗液、胸腔積液、腹腔積液、胸壁組織、膿液、分泌物、腦脊液、尿液、糞便等標本分離培養(yǎng)出分枝桿菌5 937株；采用生化反應(yīng)法進行NTM菌種鑒定；采用羅氏培養(yǎng)基為基礎(chǔ)的絕對濃度法進行NTM對異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、對氨基水楊酸(PAS)、阿米卡星(AMK)、丙硫異煙胺(TH)、左氧氟沙星(LOFL)、力克肺疾(PNA)9種抗結(jié)核藥物的藥敏試驗。結(jié)果2008～2014年NTM總檢出率為2.86%(170/5 937)，2012年檢出率最低為1.80%(15/831)，2010年檢出率最高為3.62%(27/746)。NTM對INH的耐藥率為 92.35%、PAS為 91.76%、PNA為78.82%、TH為73.52%、EMB為67.05%、LOFL為63.52%、SM為50.58%、RFP為45.88%、AMK為31.76%。結(jié)論結(jié)核病患者中NTM檢出率較高(2.86%)，對常用抗結(jié)核藥物耐藥率亦較高。

關(guān)鍵詞：非結(jié)核分枝桿菌；結(jié)核??；耐藥；異煙肼；鏈霉素

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)指除結(jié)核分枝桿菌復合群(MTC)和麻風分枝桿菌(ML)以外的其他分枝桿菌[1]。我國NTM的分離率呈逐年升高趨勢[2]。NTM和結(jié)核分枝桿菌引起的疾病在臨床表現(xiàn)、影像學特征方面極其相似，但臨床治療差別大，許多NTM對抗結(jié)核藥物天然耐藥，常規(guī)抗結(jié)核治療效果欠佳。本研究回顧性分析5 937例結(jié)核病患者NTM感染及其對抗結(jié)核藥物耐藥情況，以指導臨床診斷及治療。

1NTM鑒定及藥敏試驗

1.1材料研究對象為2008～2014年山東省青島市胸科醫(yī)院門診及住院的5 937例結(jié)核病患者，其中繼發(fā)性肺結(jié)核4 327例、支氣管內(nèi)膜結(jié)核756例、結(jié)核性胸膜炎510例、結(jié)核性腹膜炎6例、胸壁結(jié)核210例、淋巴結(jié)結(jié)核54例、結(jié)核性腦膜炎54例、腎結(jié)核18例、腸結(jié)核 2例，從其痰液、支氣管灌洗液、胸腔積液、腹腔積液、胸壁組織、膿液、分泌物、腦脊液、尿液、糞便等標本培養(yǎng)出5 937株分枝桿菌。人型h17RvATCC27294敏感菌株作為質(zhì)控菌株，由本實驗室保存轉(zhuǎn)種。

1.2菌種鑒定采用生化反應(yīng)法。菌型鑒定步驟參照中國防癆協(xié)會制定的《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》[6]。5 937株分枝桿菌中經(jīng)鑒定確認為NTM 170株，檢出率為2.86%，檢出NTM的標本類型為痰液153例、胸腔積液9例、支氣管灌洗液6例、尿液2例。2012年檢出率最低為1.80%(15/831)，2010年檢出率最高為3.62%(27/746)，見表1。

表1　2008～2014年NTM檢出情況

1.3藥敏試驗采用羅氏培養(yǎng)基為基礎(chǔ)的絕對濃度法，試劑均按照中國防癆協(xié)會制定的《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》要求配制[3]。培養(yǎng)基中藥物終濃度：異煙肼(INH)分別為1、10 μg/mL，鏈霉素(SM)分別為10、100 μg/mL，利福平(RFP)分別為50、250 μg/mL，乙胺丁醇(EMB)分別為5、50 μg/mL，對氨基水楊酸(PAS)分別為1、10 μg/mL，阿米卡星(AMK)分別為10、100 μg/mL，力克肺疾(PNA)分別為1、10 μg/mL，左氧氟沙星(LOFL)分別為5、50 μg/mL，丙硫異煙胺(TH)分別為25、100 μg/mL。以含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基(未加藥物)菌落數(shù)≥1%為耐藥。藥敏結(jié)果顯示，NTM對抗結(jié)核藥物耐藥率較高，耐藥率最高的是INH 92.35%，其他依次為PAS 91.76%、PNA 78.82%、TH 73.52%、EMB 67.05%、LOFL 63.52%、SM 50.58%、RFP 45.88%、AMK 31.76%。其中4株(2.35%)NTM對9種抗結(jié)核藥物全敏感，1株(0.58%)耐1種藥物，5株(2.94%)耐2種藥物，12株(7.05%)耐3種藥物，16株(9.41%)耐4種藥物，26株(15.29%)耐5種藥物，33株(19.41)耐6種藥物，33株(19.41)耐7種藥物，13株(7.64%)耐8種藥物，27株(15.88%)耐9種藥物。11株(6.47%)同時對一線藥物INH、SM、RFP、EMB耐藥，77株(45.29%)同時對INH和RFP耐藥。

2討論

NTM是一種機會致病菌，在自然界廣泛存在，以潮熱地帶常見，人和某些動物均可感染。迄今已發(fā)現(xiàn)150余種NTM，其中37種已見致病報道[7]。人類可從環(huán)境中經(jīng)呼吸道、胃腸道、外傷等途徑感染NTM而患病，水、土壤、氣溶膠是重要的傳染源，尤其是水[5～7]。 我國NTM檢出率逐年增加，1979年第一次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查顯示NTM檢出率為4.3%，1984～1985年第二次抽樣結(jié)果為4.2%，1990年第三次抽樣結(jié)果為4.9%，2000年第四次抽樣結(jié)果為11.1%[8]。本研究顯示2008～2014年NTM檢出率為2.86%(170/5 935)，比沈陽地區(qū)[9]報道的檢出率1.87%略高；近七年來的數(shù)據(jù)分別為2.98%、2.83%、3.62%、3.14%、1.80%、2.18%、3.45%。

NTM感染性疾病(NTM病)特別是NTM肺病已引起廣泛重視，患者病程較長，反復咳嗽、發(fā)熱、咯血，痰液涂片抗酸染色陽性，大多數(shù)抗結(jié)核藥物呈高度耐藥，治療效果差，痰菌持續(xù)陽性，X線胸片無明顯吸收[10]。近年來人類免疫缺陷病毒感染者增多，此類患者易并發(fā)NTM??；在歐美國家，艾滋病患者NTM感染率為25%～50%[11]。

近年來隨著NTM感染情況日益嚴重，尋找有效抗NTM藥物成為治療NTM病的關(guān)鍵。但是，NTM對常用的一線、二線抗結(jié)核藥物表現(xiàn)出高度的耐藥性，尤其是對INH具有高度的原始耐受性[12]。本研究顯示，NTM對目前的一、二線抗結(jié)核藥多數(shù)耐藥，耐藥率由高到低的藥物依次為INH、PAS、PNA、TH、EMB、LOFL、SM、RFP、AMK。NTM細胞表面的高疏水性及細胞壁通透屏障是其廣譜耐藥的生理基礎(chǔ)，是化療的障礙[13]。因此，臨床主張將破壞細胞壁的藥物EMB與作用機制不同的其他藥物聯(lián)用。2000年全國流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，NTM對INH和RFP的同時耐藥率為83.70%(41/49)[10]；本研究結(jié)果為45.29%(77/170)，低于全國水平，也低于山東省濟南市的80.0%[14]。本研究中11株(6.47%)NTM同時對一線藥物INH、SM、RFP、EMB耐藥，也低于山東省濟南市的35.0%[14]。27株(15.88%)對9種抗結(jié)核藥物均耐藥、33株(19.41%)對6種藥物耐藥、26株(15.29%)對5種藥物耐藥，均低于2000年全國水平[12]。

近幾年山東省青島市收治的NTM病患者數(shù)量逐年增多，雖然在檢出率和耐藥率結(jié)果上均低于2000年全國調(diào)查水平，但實際收治人數(shù)和耐藥人數(shù)較之前大幅增加。此外，在呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病中，NTM病占比提高，且病情控制不理想，單藥耐藥率較高?？刂芅TM病的發(fā)生和流行，要加強對NTM患者的歸口管理，并對分離株做藥敏試驗，制定合理化的治療方案。

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(收稿日期：2015-07-16)

中圖分類號：R378.91

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)12-0072-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.026