何詠 虞玉存 孫慶生

[摘要] 目的 對比研究遠(yuǎn)端導(dǎo)管方法支氣管肺泡灌洗和普通方法支氣管肺泡灌洗的安全性，探討提高支氣管肺泡灌洗（BAL）安全性的新方法。方法 隨機(jī)選取2011年3月—2014年3月在該院肺病科（呼吸內(nèi)科）住院患者作BAL病例60例，采用隨機(jī)的方法，分為試驗(yàn)組給予遠(yuǎn)端導(dǎo)管方法BAL和對照組給予普通方法BAL，各30例，統(tǒng)計(jì)記錄遠(yuǎn)端導(dǎo)管方法與普通方法BAL過程中低氧血癥、氣道出血、心血管并發(fā)癥和喉支氣管痙攣、劇烈咳嗽等并發(fā)癥，并研究比較兩種方法BAL的安全性。 結(jié)果 試驗(yàn)組與對照組低氧血癥的發(fā)生例數(shù)分別為5例、13例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組與對照組氣道出血的發(fā)生例數(shù)分別為：2例、14例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組與對照組心率增快發(fā)生例數(shù)分別為：1例、8例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組與對照組劇烈咳嗽發(fā)生例數(shù)分別為：2例、3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組30例成功完成操作，對照組1例因嚴(yán)重低氧血癥操作失敗。兩組均無喉支氣管痙攣、嚴(yán)重心律失常、大咯血發(fā)生。結(jié)論 遠(yuǎn)端導(dǎo)管方法BAL較普通方法BAL的并發(fā)癥少、提高操作成功，增強(qiáng)了BAL的安全性。

[關(guān)鍵字] 遠(yuǎn)端導(dǎo)管；支氣管肺泡灌洗；安全性

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）03（c）-0022-03

Comparison of the Safety of Two Regimens for Bronchoalveolar Lavage

HE Yong1， YU Yu-cun2， SUN Qing-sheng1

1. Department of Respiratory Medicine， Zhengzhou Hospital of TCM， Zhengzhou， Henan Province， 450007 China； 2. Department of Thoracic Surgery， Zhengzhou Hospital of TCM， Zhengzhou， Henan Province， 450007 China

[Abstract] Objective To compare the safety between bronchoalveolar lavage （BAL） with distal catheter and the conventional BAL， and investigate the new way for improving the safety of BAL. Methods 60 inpatients underwent BAL in Department of Pulmonary Disease （Department of Respiratory Medicine） from March 2011 to March 2014 were randomly divided into the experimental group and the control group with 30 cases in each， treated by BAL with distal catheter and the conventional BAL， respectively. The hypoxia， airway bleeding， cardiovascular complications， laryngeal spasm， severe cough and so on occurred during the BAL were counted and recorded. And the safety of the two methods for BAL was compared and studied. Results 5 cases in the experimental group and 13 cases in the control group had hypoxia， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. 2 cases in the experimental group and 14 cases in the control group had airway bleeding， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Increased heart rate occurred in 1 case in the experimental group and 8 cases in the control group with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Severe cough occurred in 2 cases in the experimental group and 3 cases in the control group with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. The BAL was successfully performed in the 30 cases in the experimental group， while it was failed in 1 case in the control group due to severe hypoxia. Both groups had no laryngeal spasm， severe arrhythmia and massive hemoptysis. Conclusion The complications of BAL with distal catheter were less and the successful rate of operation was higher， so the safety of BAL was enhanced.

[Key words] Distal catheter； Bronchoalveolar lavage； Safety

近年來，受抗生素、激素的廣泛應(yīng)用或?yàn)E用以及多種體內(nèi)留置導(dǎo)管等多因素影響，肺真菌感染、粘液栓難治性重度哮喘、菌陰肺結(jié)核（涂片、培養(yǎng)均陰性）、彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病、肺癌等多種疾病的發(fā)病率逐年增長，一般診斷和治療手段均不理想，而支氣管肺泡灌洗抗真菌藥治療肺部真菌感染，具有較好的臨床效果[1]，經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗不僅可清除粘液栓，而且可在支氣管內(nèi)給藥，是治療合并粘液栓難治性重度哮喘最有效手段[2]；然而普通方法支氣管肺泡灌洗較一般支氣管鏡檢查更易引起低氧血癥、氣道出血等并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)研究表明[3-4]，相比于普通支氣管肺泡灌洗，采用遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗可顯著改善回吸收量。但對兩種方法產(chǎn)生不良反應(yīng)現(xiàn)象的研究較少[5]。該研究中對該院2011年3月—2014年3月肺病科（呼吸內(nèi)科）住院患者需作BAL的患者使用遠(yuǎn)端導(dǎo)管方法和普通方法進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，對比其安全性，以期對今后提高BAL的安全性提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例需作BAL的患者為隨機(jī)選取2011年3月—2014年3月在該院肺病科（呼吸內(nèi)科）住院病人，基礎(chǔ)疾病分別為肺部感染28例、周圍型肺癌9例、彌漫性肺惡性腫瘤（肺腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌）4例、轉(zhuǎn)移性肺癌2例、合并粘液栓難治性重度哮喘2例、結(jié)節(jié)病2例、特發(fā)性肺纖維化12例、菌陰肺結(jié)核1例。將所有患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對照組，各30例。其中對照組男17例，女13例；年齡32～66歲，平均年齡為（46.9±2.0）歲；實(shí)驗(yàn)組男16例，女14例；年齡33～67歲，平均年齡為（47.6±1.9）歲。兩組之間在性別、年齡等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者采取仰臥位，術(shù)前用阿托品。以生理鹽水建立靜脈通道，以咪達(dá)唑倫、芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，在要灌洗和肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1～2 mL，做灌洗肺段局部麻醉，然后將BF-1T260奧林巴斯電子支氣管鏡（購于武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司）遠(yuǎn)端適當(dāng)楔入段或亞段支氣管管口，灌洗總量100～150 mL溫室生理鹽水，分為5～6次灌注及抽吸。灌洗部位為病變部位，若是彌漫性病變，則以右肺中葉和左肺舌段為灌洗部位，首次注入生理鹽水40 mL，以后每次注入生理鹽水20 mL。

試驗(yàn)組30例，用50 mL注射器連接塑料導(dǎo)管，導(dǎo)管規(guī)格：長1.5 m，外徑2.3 mm，內(nèi)徑1.3 mm，插入支氣管鏡治療通道，進(jìn)入長度為長于支氣管鏡遠(yuǎn)端出口約1.5 cm，游離于支氣管腔內(nèi)，經(jīng)20 mL注射器人工注入或抽吸灌洗液。對照組30例，于活檢孔通過注射器快速注入無菌生理鹽水，用低壓吸引器間斷性輕吸引。

1.3 觀察指標(biāo)

采用鼻導(dǎo)管吸氧進(jìn)行關(guān)系，并且監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，采用脈搏血氧計(jì)監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度。對比分析脈搏氧飽和度、氣道出血、心血管并發(fā)癥和喉支氣管痙攣不良反應(yīng)。 若患者脈搏氧飽和度持續(xù)低于90﹪的時(shí)間>30 s，即需立即停止灌洗，在吸氧濃度至脈搏氧飽和度>95﹪時(shí)恢復(fù)原吸氧濃度，繼續(xù)灌洗。未能完成100 mL灌注量者記為操作失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入病例試驗(yàn)組全部操作成功，對照組因嚴(yán)重低氧血癥而操作失敗1例。試驗(yàn)組：氣道出血2例、低氧血癥（脈搏氧飽和度﹤90%）5例、心率增快1例、劇烈咳嗽2例；對照組：氣道出血14例、低氧血癥（脈搏氧飽和度﹤90%）13例、心率增快8例、劇烈咳嗽8例。，兩組對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。見表1。

3 討論

支氣管肺泡灌洗的常見并發(fā)癥有劇烈咳嗽、氣道出血、低氧血癥、心律失常以及喉支氣管痙攣。邱小建等[6]報(bào)道中顯示，普通支氣管肺泡灌洗組合并癥的發(fā)生率（8.93%）多于導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗組（1.52%），兩組之間相差7.41%，P=0.052，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

該研究顯示，氣道出血試驗(yàn)組2例，對照組14例，兩組對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。普通方法支氣管肺泡灌洗，支氣管鏡遠(yuǎn)端適當(dāng)楔入段或亞段支氣管管口，用低壓吸引器間斷性輕吸引，負(fù)壓發(fā)生在氣管鏡嵌入處，嵌頓緊密時(shí)，負(fù)壓稍大，即容易發(fā)生粘膜損傷，出現(xiàn)氣道出血及術(shù)后痰中帶血現(xiàn)象；遠(yuǎn)端導(dǎo)管方法支氣管肺泡灌洗，采用手動(dòng)50 ml注射器回吸收，回吸收壓力較普通方法支氣管肺泡灌洗要明顯減低，而且負(fù)壓發(fā)生在遠(yuǎn)端，并且是游離在支氣管內(nèi)，不易發(fā)生粘膜損傷，從而降低了氣道出血的發(fā)生率。

該研究兩組均有低氧血癥發(fā)生，試驗(yàn)組中脈搏氧飽和度在90%～93%之間者25例，低于90%者5例；對照組中脈搏氧飽和度在90%～93%之間者17例，低于90%者13例。兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。低氧血癥發(fā)生因素主要為：纖支鏡進(jìn)鏡后占用大部分人工氣道，對氣道的正常通氣功能造成顯著影響；在對患者進(jìn)行灌洗時(shí)負(fù)壓吸導(dǎo)致部分肺泡出現(xiàn)萎陷或含氣量減少最終影響肺換氣；灌洗液不能吸引干凈；操作不當(dāng)引起氣道痙攣、劇烈咳嗽致使氣道阻力增加，另外還與灌洗的總時(shí)長、灌洗量有關(guān)。試驗(yàn)組采用遠(yuǎn)端游離導(dǎo)管人工吸引，壓力小肺泡不會(huì)發(fā)生萎陷，低氧血癥的程度也較低。

該研究支氣管肺泡灌洗過程中無嚴(yán)重心律失常發(fā)生。試驗(yàn)組1例心率增快，對照組8例心率增快，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。邢玉華等[7]研究報(bào)道，41.67%（20/48）的BAL患者出現(xiàn)SpO2降低，認(rèn)為出現(xiàn)心律失常的原因可能是由于術(shù)中低氧血癥及迷走神經(jīng)張力增高所致。試驗(yàn)組人工吸引灌洗液，局部壓力低、對支氣管粘膜刺激小，低氧血癥發(fā)生程度輕，因而發(fā)生心律失常的概率也低。該研究中，在支氣管肺泡灌洗過程中均有咳嗽發(fā)生，但劇烈咳嗽的發(fā)生，試驗(yàn)組2例，對照組8例，試驗(yàn)組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證實(shí)遠(yuǎn)端導(dǎo)管方法支氣管肺泡灌洗對支氣管粘膜只有很小的刺激性，安全性高。在何詠[8]等的研究結(jié)果中，支氣管肺泡灌洗中咳嗽發(fā)生率為6.25%（4/64），與該研究相類似。說明遠(yuǎn)端導(dǎo)管方法支氣管肺泡灌洗的安全性明顯高于普通方法支氣管肺泡灌洗；遠(yuǎn)端導(dǎo)管方法支氣管肺泡灌洗更有利于灌洗操作成功。

綜上所述，遠(yuǎn)端導(dǎo)管方法支氣管肺泡灌洗過程中無喉支氣管痙攣，無嚴(yán)重心律失常發(fā)生，低氧血癥、氣道出血等并發(fā)癥，較普通方法支氣管肺泡灌洗的并發(fā)癥少、能減少操作失敗，提高成功率，增強(qiáng)了支氣管肺泡灌洗術(shù)的安全性，適于臨床推廣。推薦應(yīng)用遠(yuǎn)端導(dǎo)管方法支氣管肺泡灌洗來取代普通方法支氣管肺泡灌洗。

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