鄭玉瓊 李強(qiáng) 陳朝鳳 王華楠 白沖 姚小鵬 張偉 王琴

摘要：目的 探討與結(jié)核性氣道狹窄支架置入后再狹窄的相關(guān)的影響因素。方法 回顧性分析111例結(jié)核性氣道狹窄患者，采用99枚國(guó)產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架和19枚進(jìn)口Ultraflex支架置入，觀察鏡下評(píng)分及不同病變類型發(fā)生再狹窄情況。結(jié)果 43例支架置入后出現(xiàn)氣道再狹窄，潰瘍壞死型和肉芽增殖型發(fā)生率分別為84.6%和60%，瘢痕狹窄型、管壁軟化型再狹窄發(fā)生率分別為19.7%、0（P<0.05）。鏡下評(píng)分0分、1分、2分、3分、4分、5分置入支架后，發(fā)生再狹窄率分別為0、4.8%、21.1%、27.3%、48.3%、84%（P<0.05）。結(jié)論 潰瘍壞死型、肉芽增殖型氣道狹窄，以及氣道粘膜鏡下評(píng)分高者置入支架后再狹窄發(fā)生率高。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性氣道狹窄；支架置入；再狹窄

氣管支氣管結(jié)核是氣道良性狹窄最常見的原因，由于結(jié)核菌對(duì)氣道黏膜、黏膜下層、肌層及軟骨的侵蝕和破壞，增生期產(chǎn)生肉芽性腫物，后期則以纖維瘢痕修復(fù)而愈合，導(dǎo)致氣管支氣管狹窄甚至完全閉塞，使遠(yuǎn)端肺葉產(chǎn)生反復(fù)阻塞性肺炎、肺不張、支氣管擴(kuò)張或結(jié)構(gòu)破壞性肺毀損。金屬支架作為異物在良性氣道狹窄患者置入的安全性令人擔(dān)憂?，F(xiàn)將上海長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸科2000年12月～2008年12月，111例氣管和支氣管結(jié)核（EBTB）導(dǎo)致氣管狹窄置入金屬支架病例進(jìn)行了總結(jié)分析，以研究與支架植入術(shù)后再狹窄的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 氣管結(jié)核和EBTB致氣管和主支氣管狹窄共111例，其中男39例，女72例。年齡15～62歲，平均（32.3±10.3）歲，病程2～108個(gè)月，平均（22.2±25.3）月。所有患者，均經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核治療。帶膜鎳鈦記憶合金支架8個(gè)，硅酮管狀支架T型管支架1枚。支架放置位置：氣管14例，左主支氣管81例，右主支氣管+右中間支氣管17例，其中1例患者先后在氣管和左主支氣管各放1枚支架。1例放置在氣管支架因位置移位而予支架置換術(shù)，2例放置在右主支氣管支架置入術(shù)后再狹窄，予支架置換術(shù)，1例氣管全段結(jié)核性疤痕狹窄，氣管插管拔除及予氣管金屬覆膜支架置入術(shù)，1例支架置入術(shù)后4月再狹窄，予氣管覆膜支架置換術(shù)1月又發(fā)生再狹窄，予更換國(guó)產(chǎn)鎳鈦合金支架。

1.2方法

1.2.1儀器 采用BF-1T 40纖維支氣管鏡（纖支鏡），P240電子支氣管鏡、T30纖維支氣管鏡、高頻電凝器、氬等離子體凝固又稱氬氣刀，是300型氬等離子體凝固器（德國(guó)ERBE公司），APC導(dǎo)管：為塔夫倫管，直徑1.5 mm，長(zhǎng)度1.5 m。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 依據(jù)病史、體檢、X線或CR及胸部CT片等檢查確定氣管或支氣管狹窄部位與范圍，并無纖支鏡檢查的相關(guān)禁忌癥。

1.2.3支架置入的適應(yīng)證 參照文獻(xiàn)進(jìn)行，確定了以下適應(yīng)證：①氣管，左、右主支氣管及葉支氣管管腔狹窄≥2/3原管腔（包括近管腔閉塞），且采用微波、高頻電燒灼、冷凍及球囊擴(kuò)張等腔內(nèi)介入治療，療效難以維持者；②氣管、左主支氣管、右主支氣管及葉支氣管管腔狹窄≥1/2（但<2/3）原管腔，并有明顯的咳嗽、咯痰、活動(dòng)后胸悶、氣促及遠(yuǎn)端反復(fù)感染等癥狀者，采用其他腔內(nèi)介入治療，療效難以維持者；③氣管、左主支氣管、右主支氣管及葉支氣管管壁軟化，并伴有明顯的活動(dòng)后胸悶、呼氣性呼吸困難、喘鳴或遠(yuǎn)端的反復(fù)感染者。

1.2.4支架置入的具體步驟與方法：參照文獻(xiàn)進(jìn)行。

1.2.5支架植入后1 w內(nèi)復(fù)查2次支氣管鏡，觀察支架位置并清除分泌物。其后每隔3個(gè)月復(fù)查1次，待病情穩(wěn)定后每隔6個(gè)月復(fù)查1次，如出現(xiàn)頑固性咳嗽、氣急等癥狀需隨時(shí)復(fù)查。

1.2.6再狹窄定義 氣管狹窄患者肉芽增生或纖維瘢痕形成膜性狹窄環(huán)并導(dǎo)致管腔明顯狹窄，并再次出現(xiàn)呼吸困難和主支氣管狹窄。

1.2.7對(duì)氣道狹窄首先選用高頻電凝、氬氣刀、冷凍和/或球囊等綜合治療擴(kuò)張管腔，上述治療每隔2～3 d進(jìn)行1次，3次為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔1個(gè)月。接受了2～9個(gè)療程的治療，待管腔擴(kuò)大后實(shí)施放置支架[1-3]。

1.2.8支架置入患者隨訪為1個(gè)月～8年。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，多因素分析應(yīng)用二分類Logistic回歸法，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)（2-tailed），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

2.1 EBTB再狹窄因素Logistic回歸分析 用Logistic回歸分析EBTB再狹窄發(fā)生與患者年齡、性別、氣管鏡下炎癥評(píng)分、氣道狹窄時(shí)間和傷口干濕度的關(guān)系。結(jié)果顯示，氣管鏡下炎癥程度是EBTB發(fā)生再狹窄的主要危險(xiǎn)因素，見表1。

2.2鏡下評(píng)分和發(fā)生再狹窄情況 對(duì)111例結(jié)核性氣管和主支氣管狹窄患者，鏡下評(píng)分0分、1分、2分、3分、4分、5分，各有6、21、19、11、29、25例，放置支架后，有43例發(fā)生再狹窄，而發(fā)生再狹窄分別有0例，1例（4.8%），4例（21.1%），3例（27.3%），14例（48.3%），21例（84%）。比較鏡下評(píng)分和發(fā)生再狹窄情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 EBTB氣道病變類型與氣道再狹窄情況 炎癥反應(yīng)期：潰瘍壞死型26例，肉芽增殖型15例；纖維化期：瘢痕狹窄型61例，管壁軟化型9例。發(fā)生再狹窄分別為22例（84.6%），9例（60%），12例（19.7%），0例，見表3。炎癥反應(yīng)期和纖維化期，再狹窄率分別為78%（32/41）和15.7%（11/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.243，P<0.001）。

3 討論

金屬支架作為異物在結(jié)核導(dǎo)致的氣道良性狹窄終生置入的安全性令人擔(dān)憂。隨著高新技術(shù)及新材料的臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理及準(zhǔn)入制度的建立 ；隨著硬度和柔韌度更好、并發(fā)癥更少的新型復(fù)合支架的開發(fā)研制；新型支架應(yīng)具有更好的組織相容性；隨著置入技術(shù)的積累和提高，金屬支架置入治療將會(huì)不斷擴(kuò)大和推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]周銳，陳平，鄭東元，等.經(jīng)纖維支氣管鏡介入技術(shù)在結(jié)核性支氣管狹窄治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)雜志，2004，10（7）：55-57.

[2]李強(qiáng).氣管及支氣管支架的臨床應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26（7）：393-395.

[3]荊陽(yáng).COPD中醫(yī)病機(jī)“宿痰伏肺”與“細(xì)菌閾值”的相關(guān)性探討[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（7）：11-12.

編輯/翟辰萬