黃加放

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是骨科急診的常見病及多發(fā)病，約占全身骨折的16%，約25%骨折涉及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，常發(fā)生在青少年和中老年，老年患者骨強(qiáng)度較差，發(fā)病率較高，輕微暴力即可導(dǎo)致，女性偏多；青年患者常是巨大暴力的高能量損傷，男性多見。臨床治療以保守為主，但若骨折處理不當(dāng)將會(huì)對今后手腕的活動(dòng)及功能帶來深遠(yuǎn)影響。根據(jù)國內(nèi)外近年治療尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的現(xiàn)狀作一綜述。

1 手法復(fù)位外固定

今研究認(rèn)為，根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性采用不同的手術(shù)治療方法，穩(wěn)定的可行保守治療[1]，不穩(wěn)定的建議行復(fù)位固定治療[2]。保守治療外固定材料包括石膏、夾板和樹脂繃帶。石膏和樹脂繃帶可塑性強(qiáng)，固定相比夾板較牢靠，但石膏可調(diào)性差，易致筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，雖然樹脂繃帶具有重塑性，但費(fèi)用昂貴；夾板易固定失效，但可調(diào)性強(qiáng)，廉便，方便局部用藥?，F(xiàn)今治療橈骨遠(yuǎn)端骨折仍是行保守治療重要治療方法，不易解剖復(fù)位，固定不牢靠，不利于早期功能鍛煉。在手法復(fù)位外固定的基礎(chǔ)上，國內(nèi)常采用使用中醫(yī)藥結(jié)合治療，研究報(bào)道臨床效果滿意。

2 經(jīng)皮穿針固定

經(jīng)皮固定簡單，容易，肌腱功能的影響較小。此術(shù)既可以作為一種單獨(dú)的外固定方法，也可以作為其它外固定的有效輔助措施。關(guān)節(jié)外骨折適應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用，閉合復(fù)位后早期移位和閉合無法靠外固定維持位置的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[7]，一般單使用較少。不同的穿針部位使用不同的技術(shù)，橈骨莖突處穿針，現(xiàn)今常用技術(shù)是Kapandji技術(shù)。Ruschel等[8]報(bào)道Kapandji技術(shù)的治療，1年后的優(yōu)良率達(dá)到了96.6%。

3 外固定支架固定

1956年由Bohler首次應(yīng)用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，通過牽拉骨折段兩側(cè)的周圍正常軟組織提供的張力與外固定支架所提供的適經(jīng)皮固定簡易，減少肌腱功能的影響，穩(wěn)定牽引力與牢固性，使得骨折處組織恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)[9]。

4 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

手術(shù)治療的方法很多，包括切開復(fù)位板釘內(nèi)固定、經(jīng)皮克氏針固定、外固定支架固定以及板釘或外架結(jié)合克氏針固定。橈骨遠(yuǎn)端骨折的每種手術(shù)治療方法包含多種術(shù)式，且各種術(shù)式的適應(yīng)證常常重疊，姜保國等[12]研究認(rèn)為在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)有一個(gè)優(yōu)先順序。

5 腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

不久的一項(xiàng)新的 技術(shù)，它作為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種輔助手段，有許多優(yōu)點(diǎn)。橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位或與克氏針撬撥相結(jié)合，可以在鏡視輔助下將骨折塊復(fù)位，達(dá)到關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位后用克氏針固定，如固定強(qiáng)度不夠可加用石膏外固定或外固定支架。并且還可以通過關(guān)節(jié)鏡對可能同時(shí)存在的腕關(guān)節(jié)韌帶損傷、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨損傷或TFCC損傷等進(jìn)行探查、修補(bǔ)和清理。盡管關(guān)節(jié)鏡還有其局限性，但把其與AO的內(nèi)固定原則結(jié)合起來，無疑是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的新方向。

6 骨或骨替代物移植

嚴(yán)重粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折和老年性骨質(zhì)疏松癥患者，復(fù)位后骨缺損，植入骨或骨替代塌陷提供支持，促進(jìn)愈合，減少外固定時(shí)間和進(jìn)行早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥創(chuàng)造條件。移植的自體骨失去了血供，但是它具有骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性，能提供結(jié)構(gòu)上的支撐，逐漸被有血供的正常骨組織代替。但自體骨移植的來源有限，手術(shù)潛在危險(xiǎn)等缺點(diǎn)。因此骨替代物的開發(fā)近年得到較快發(fā)展，如骨水泥、陶瓷衍生物、珊瑚性羥基磷灰石及生物活性玻璃等。現(xiàn)今研究最多的是可注射的磷酸鈣骨水泥（CPC），是具有活性的新型非陶瓷羥基磷灰石，具有生物相溶性好，可原位固化，不產(chǎn)熱等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于填充橈骨干骺端骨缺損，可提高穩(wěn)定性，減少固定時(shí)間，同時(shí)不影響愈合過程和長期的骨結(jié)構(gòu)整合效果。

綜上所述， 對于橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折復(fù)位是治療的關(guān)鍵。手動(dòng)或手術(shù)需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)是：減少復(fù)位關(guān)節(jié)面不光滑<2mm，遠(yuǎn)端橈骨短縮小于5mm，掌傾角<10°，橈骨遠(yuǎn)端骨折尺偏損失<15度損失。臨床常用的手法復(fù)位小夾板或石膏外固定6-8周，但可以控制骨折端對位，它是難以抗拒的軸向載荷，容易發(fā)生骨折移位，因此需要定期攝片復(fù)查。其中60%骨折移位發(fā)生在骨折后的1-2周內(nèi)，因此需要定期攝片復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)骨折移位需要及時(shí)調(diào)整或手術(shù)治療。此外，通常手術(shù)治療只針對骨折不能手法復(fù)位者、合并血管神經(jīng)或肌腱損傷者、多發(fā)骨折或雙手外傷者及對治療要求較高者，否則全部采用保守治療。對于無移位骨折或穩(wěn)定型骨折移位術(shù)后，一般采用手法復(fù)位夾板或石膏固定可以達(dá)到滿意的效果。在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識到，目前沒有任何一種單獨(dú)的方法可處理全部的橈骨遠(yuǎn)端骨折。因此對于每一位患者、每一種骨折類型，應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案，采用多種聯(lián)合的治療方法可能會(huì)得到更好的療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳敏，白龍.高分子石膏夾板治療橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18（08）：734-736.

[2] 司衛(wèi)兵，秦衛(wèi)與郝躍峰，旋前方肌縫合與否對橈骨遠(yuǎn)端骨折固定的影響[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18（11）：973-975.

[3] 尹海建，余金結(jié)，張俊.中藥熏洗在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中的作用[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16（12）：53-54.

[4] Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Treatment of Complex Fractures，Wrist Fractures[J].Orthop Clin North Am，2002，33（1）：

35-57.

[5] Ruschel PH， Albertoni WM.Treatment of unstable extra-articular distal radius fractures by modified intrafocal Kapandji method[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2005，9（1）：7-16.

[6] Agee JM.Application of multiplanar ligamentotaxis to external fixation of distal radius fractures[J].Iowa Orthop J，1994，14：31-37.

[7] 姜保國，張殿英，付中國等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（11），1053-1056.