汪昱 游紅勇 劉東濤 陳智敏 趙昕波 李海 孫坤

[摘要] 目的 探討腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌D2根治術(shù)治療老年胃癌的效果及其對免疫功能、低氧誘導因子-1α（HIF-1α）和結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1（MACC1）表達的影響。 方法 選取2009年2月～2013年8月于四川省崇州市人民醫(yī)院診治的78例老年胃癌患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌D2根治術(shù)組（微創(chuàng)組）和開腹遠端胃癌D2根治術(shù)組（傳統(tǒng)組），每組各39例，比較兩組患者的近遠期療效、并發(fā)癥情況、治療前后免疫功能、HIF-1α和MACC1表達水平。 結(jié)果 微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，胃腸道功能恢復時間短于傳統(tǒng)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（P < 0.05）；兩組患者手術(shù)時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者平均生存時間、1年生存率、2年生存率和局部復發(fā)與轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者治療后IgM、IgG、CD4+和CD4+/CD8+水平較治療前升高，CD8+、HIF-1α和MACC1水平較治療前降低，且微創(chuàng)組上述指標的改善程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P < 0.05）；兩組患者治療前后IgA和CD3+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌D2根治術(shù)可顯著提高老年胃癌患者的近期臨床療效，改善患者免疫功能，抑制腫瘤相關(guān)基因HIF-1α和MACC1的表達。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；胃癌；免疫功能；低氧誘導因子-1α；結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0021-04

[Abstract] Objective To explore efficacy of laparoscopic minimally invasive distal D2 gastrectomy in the treatment of elderly gastric cancer and its influnce on the expression of immune function， hypoxia inducible factor-1α （HIF-1α） and metastasis-associated in colon cancer 1 （MACC1）. Methods 78 cases of elderly patients with gastric cancer from February 2009 to August 2013 in People′s Hospital of Chongzhou City， Sichuan Province were selected as research objects and divided into laparoscopic minimally invasive distal D2 radical resection group （minimally invasive group） and D2 radical resection group （traditional group） by using the random number table method， each group had 39 cases. The short- term and long-term clinical efficacy， complications， the immune function and the levels of HIF-1α and MACC1 before and after treatment were compared between two groups. Results The intraoperative bleeding volume of minimally invasive group was less than that of traditional group， gastrointestinal function recovery time of minimally invasive group was shorter than that of traditional group， incidence rate of adverse reaction in minimally invasive group was lower than that in traditional group （P < 0.05）. There were no significant differences on the operation time and the number of lymph node dissection between two groups （P > 0.05）. The average survival time， 1 year survival rate， 2 year survival rate and local recurrence rate between two groups were compared， with no significant differences （P > 0.05）. After treatment， the levels of IgM， IgG， CD4+ and CD4+/CD8+ in two groups were significantly higher than those before treatment， the levels of CD8+， HIF-1α and MACC1 in two groups were significantly lower than those before treatment， the improvement of these indicators of minimally invasive group were better than those in traditional group （P < 0.05）. There were no significant differences on the levels of IgA and CD3+ in two groups before and after treatment （P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic minimally invasive distal D2 gastrectomy can significantly improve the short-term clinical efficacy of elderly patients with gastric cancer， improve the immune function and inhibit the expression of tumor related genes HIF-1α and MACC1.

[Key words] Laparoscope； Gastric cancer； Immune function； Hypoxia inducible factor-1α； Metastasis-associated in colon cancer 1

據(jù)統(tǒng)計，全球約有2/3的胃癌發(fā)生在發(fā)展中國家，其中有42%的病例發(fā)生在我國，占全國全部腫瘤的14.33%[1]。腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)是當前治療的主要方式，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復速度快等優(yōu)點[2-3]，但針對免疫力、抵抗力和耐受力均普遍偏低的老年胃癌患者，該手術(shù)方式是否有良好的治療效果仍存在一定爭議[4]。據(jù)此，本研究主要探討腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌D2根治術(shù)的近遠期臨床效果及其對免疫功能、低氧誘導因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）和結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1（metastasis-associated in colon cancer 1，MACC1）表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月～2013年8月于四川省崇州市人民醫(yī)院診治的78例老年胃癌患者為研究對象，其中男42例，女36例，年齡61～79歲，平均（63.26±5.94）歲。所有受試對象均經(jīng)胃鏡和組織病理學確診。TNM分期[5]：Ⅰ期26例，Ⅱ期44例，Ⅲ期8例；浸潤深度：T2者49例，T3者29例；腫瘤部位：胃竇36例，胃體28例，賁門14例；病理類型：乳頭狀管狀腺癌23例，低分化腺癌19例，黏液腺癌15例，印戒細胞癌21例。采用隨機數(shù)字表法將受試對象分為腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌D2根治術(shù)組（微創(chuàng)組）和開腹遠端胃癌D2根治術(shù)組（傳統(tǒng)組），每組各39例。

納入標準：①KPS功能評分>70分；②心、肝、腎、肺功能檢查及血液常規(guī)等均未發(fā)現(xiàn)顯著異常；③未罹患免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無嚴重感染、肝炎、結(jié)核和慢性疾病等；④術(shù)前3個月內(nèi)未行放療或化療等其他特殊治療；⑤合并其他手術(shù)治療禁忌證者；⑥預計生存時間>6個月。排除標準：①腫瘤出現(xiàn)周圍組織器官轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；②復發(fā)或再發(fā)者；③術(shù)后未進行正規(guī)中和治療或失訪。研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均自愿參與本研究項目，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)組 采用腹腔鏡微創(chuàng)遠端胃癌D2根治術(shù)：行氣管插管全身麻醉，將臍孔作為觀察孔，左腋前線肋緣下為主操作孔，分別清掃周圍第4、6組淋巴結(jié)，第7、8a、9、11組，切除殘留的小網(wǎng)膜，清掃第1、3組淋巴結(jié)，繼續(xù)清掃第15組淋巴結(jié)，解剖胃右動脈，清掃第5、12a、12b組淋巴結(jié)；隨后向上剝離橫結(jié)腸系膜并清掃靜脈根部的淋巴組織（第14v組），利用圓形吻合器行胃-十二指腸吻合，完成切口外消化道的切除與重建，放置引流管后關(guān)閉腹腔。

1.2.2 傳統(tǒng)組 采用開腹遠端胃癌D2根治術(shù)：參照日本胃癌協(xié)會第3版《胃癌處理規(guī)約》行胃切除及胃周圍淋巴結(jié)D2清掃術(shù)[6]。

1.3 近遠期臨床療效指標

詳細觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胃腸道功能恢復時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；術(shù)后隨訪觀察兩組患者的總生存時間、1年和2年生存率、局部復發(fā)與轉(zhuǎn)移率。

1.4 免疫功能指標

采用速率散射免疫比濁法測定血清中IgA、IgM和IgG水平，檢測儀器7600-020型生化分析儀購自日立儀器（上海）有限公司，配套試劑盒由上海榮盛生物技術(shù)有限公司提供。T細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）的變化情況由美國貝克曼爾特流式細胞儀檢測，采用Cell Quest Pro軟件進行數(shù)據(jù)采集和分析。

1.5 HIF-1α和MACC1表達檢測

利用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清HIF-1α和MACC1的表達水平，檢測試劑盒均購于美國Cell Signaling Technology有限公司。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，生存時間采用Kaplan-Meier法，采取Log-rank檢驗分析兩組間差異，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期臨床療效比較

微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組，胃腸道功能恢復時間明顯短于傳統(tǒng)組（P < 0.05）；兩組患者手術(shù)時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者遠期臨床療效比較

兩組患者平均生存時間、1年生存率、2年生存率、局部復發(fā)與轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3和圖1。

2.4 兩者患者治療前后免疫功能指標比較

兩組患者治療后的IgM、IgG水平較治療前升高，微創(chuàng)組改善程度優(yōu)于傳統(tǒng)組（P < 0.05）；兩組患者治療前后組間及組內(nèi)IgA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者T細胞亞群、HIF-1α和MACC1表達水平比較

兩組治療后CD4+、CD4+/CD8+較治療前升高，CD8+、HIF-1α和MACC1水平較治療前降低（P < 0.05），且微創(chuàng)組上述指標的改善程度均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P < 0.05）；兩組患者治療前后組間及組內(nèi)CD3+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)是臨床手術(shù)治療胃癌的主要方式[7-10]。本研究以老年胃癌為研究對象，探討比較了兩種手術(shù)方式的近遠期臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組的術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，胃腸道功能恢復時間短于傳統(tǒng)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，這與既往報道結(jié)果基本一致[11-15]。本研究隨訪觀察顯示，兩組患者的1年生存率、2年生存率、平均生存時間和局部復發(fā)與轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與納入研究的樣本量偏少有關(guān)。

CD3+、CD4+和CD8+的表達改變是反映胃癌細胞免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)的關(guān)鍵指標[16-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后CD4+和CD4+/CD8+較治療前升高，CD8+較治療前顯著下降，而CD3+則無明顯變化，且微創(chuàng)組上述指標的改善幅度優(yōu)于傳統(tǒng)組，提示腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)對細胞免疫的影響更為顯著，有利于患者術(shù)后免疫功能的恢復。此外，本研究還同時檢測了血清免疫功能指標IgA、IgM和IgG的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后IgM、IgG水平較治療前明顯升高，且微創(chuàng)組的改善程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，該結(jié)果趨勢與T淋巴細胞亞群測定結(jié)果基本一致，進一步印證了腹腔鏡輔助的手術(shù)方式可能對患者的免疫促進效應更顯著。

HIF-1α是缺氧環(huán)境的重要調(diào)節(jié)因子，具有反映腫瘤患者免疫功能的潛在作用[19-21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后HIF-1α的水平明顯降低，一方面提示腫瘤細胞的生長受到遏制，另一方面說明患者的免疫功能處于恢復狀態(tài)。MACC1是Stein等[22]2009年發(fā)現(xiàn)的一種腫瘤相關(guān)基因，MACC1的異常表達具有提示腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的作用，可作為評價預后的獨立指標。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后MACC1表達水平明顯降低，且微創(chuàng)組的降低程度較傳統(tǒng)組明顯，提示微創(chuàng)組的發(fā)生轉(zhuǎn)移概率可能相對較低，且預后較好。

[參考文獻]

[1] 李雪平，惠起源.胃癌發(fā)生部位變化的流行病學研究進展[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（17）：160-162.

[2] Mohri Y，Yasuda H，Ohi M，et al. Short-and long-term outcomes of laparoscopic gastrectomy in elderly patients with gastric cancer [J]. Surg Endosc，2015，29（6）：1627-1635.

[3] 王軼群.腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術(shù)治療進展期胃癌的療效分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2014，17（7）：537-539.

[4] Qiu JF，Yang B，F(xiàn)ang L，et al. Safety and efficacy of laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer in the elderly [J]. Int J Clin Exp Med，2014，7（10）：3562.

[5] Seevaratnam R，Cardoso R，Mcgregor C，et al. How useful is preoperative imaging for tumor，node，metastasis（TNM）staging of gastric cancer A meta-analysis [J]. Gastric Cancer，2012，15（1）：3-18.

[6] 日本胃癌學會.胃癌治療指南[M].3版.東京：金源出版株式會社，2010，7-20.

[7] Miyasaka Y，Nabae T，Yanagi C，et al. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for the eldest elderly patients with gastric cancer [J]. Hepatogastroenterology，2014，61（132）：1133-1137.

[8] 曹永寬，周均，劉立業(yè)，等.手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)的臨床對照研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，19（11）：1208-1212.

[9] 桂林.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)學習曲線研究[J].中國實用外科雜志，2013，33（2）：146-149.

[10] 延學軍.腹腔鏡輔助下近端胃癌D2根治術(shù)的近期療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（21）：36-38.

[11] Kumagai K，Hiki N，Nunobe S，et al. Potentially fatal complications for elderly patients after laparoscopy-assisted distal gastrectomy [J]. Gastric Cancer，2014，17（3）：548-555.

[12] 羅武凌.開腹與腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術(shù)對進展期胃癌的近期療效分析[J].重慶醫(yī)學，2013，42（19）：2222-2224.

[13] 吳黎敏，張國烈，林慶凡，等.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)與開腹手術(shù)的病例對照研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（15）：43-45.

[14] Park DJ，Han SU，Hyung WJ，et al. Long-term outcomes after laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer：a large-scale multicenter retrospective study [J]. Surg Endosc，2012，26（6）：1548-1553.

[15] 李永良.腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在進展期胃癌中的應用探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（4）：26-28.

[16] Saito H，Kuroda H，Matsunaga T，et al. Increased PD-1 expression on CD4+ and CD8+ T cells is involved in immune evasion in gastric cancer [J]. J Surgic Oncol，2013，107（5）：517-522.

[17] 童明宏，邵俊，陳燕紅，等.CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平在胃癌患者外周血中的變化[J].檢驗醫(yī)學，2012，27（6）：445-447.

[18] 郄燕.胃癌患者CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性T淋巴細胞數(shù)量和分布的研究[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2013，34（5）：545-547.

[19] 徐園，姚海波，金益，等.JMJD2C和HIF-1α在胃癌組織中的表達及其臨床意義[J].中華醫(yī)學雜志，2013，93（42）：3375-3378.

[20] 石燕，陳麗，王治寬，等.Ⅰ-Ⅲ期胃癌中VEGF、HIF-1α和TGF-β1表達的臨床意義及其預后價值[J].臨床腫瘤學雜志，2013，18（4）：310-316.

[21] 劉偉，安杰，侯會池，等.HIF-1α及CD68在胃癌組織中的表達及其臨床意義[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2014， 17（7）：516-519.

[22] Stein U，Walther W，Arlt F，et al. MACC1，a newly identified key regulator of HGF-MET signaling，predicts colon cancer metastasis [J]. Nat Med，2009，15（1）：59-67.

（收稿日期：2015-11-23 本文編輯：李亞聰）