梅陽(yáng)陽(yáng) 付長(zhǎng)龍 龐書勤 鄭麗秀 姚立群 林潔 葉錦霞

【摘 要】目的：通過(guò)觀察擇時(shí)隔姜督灸對(duì)中老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛的影響，探討緩解中老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛的有效方法。方法：將78例中老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組39例。對(duì)照組行常規(guī)藥物治療及健康指導(dǎo)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于酉時(shí)（17：00～19：00）行隔姜督灸療法，治療21 d。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、壓痛關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)及疼痛消失時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)治療前后2組患者的疼痛變化情況。結(jié)果：治療后，2組患者的VAS疼痛評(píng)分、壓痛關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)及疼痛持續(xù)時(shí)間較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；治療后治療組患者的VAS疼痛評(píng)分、壓痛關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)及疼痛持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。結(jié)論：擇時(shí)隔姜督灸療法可有效緩解中老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；隔姜督灸；疼痛；子午流注；經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)

Effect of Timing Ginger Moxibustion on the Governor Meridian on Pain of Middle Aged and Elderly Patients with Rheumatoid Arthritis

MEI Yang-yang，F(xiàn)U Chang-long，PANG Shu-qin，ZHENG Li-xiu，YAO Li-qun，LIN Jie，YE Jin-xia

【ABSTRACT】Objective：To explore the effective method of relieving the pain of middle aged and elderly patients with rheumatoid arthritis by observing the effect of timing ginger moxibustion on the governor meridian.Methods：Seventy eight cases of middle aged and elderly patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into a control group and a treatment group，39 cases in each.The control group were given routine treatment and health guidance，while the treatment group were given timing ginger moxibustion on the governor meridian from 17：00 to 19：00 for 21 days on the basis of the treatment for the control group.The changes of pain in the two groups were evaluated by the visual analogue scales （VAS），the number of joint tenderness and the duration of pain relief.Results：After treatment，the VAS pain score，the number of joint tenderness and the duration of pain decreased compared with those before treatment，and the difference was statistically significant （P < 0.01）.After the treatment，the VAS pain score，the number of joint tenderness and the duration of pain were less or lower than those of the control group，and the difference was statistically significant （P < 0.01）.Conclusion：Timing ginger moxibustion can effectively alleviate the pain of rheumatoid arthritis in middle aged and elderly patients.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；ginger moxibustion on the governor meridian；pain；midnight-noon ebb-flow acupoint selection；meridian theory

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種主要以滑膜炎癥為主并累及多關(guān)節(jié)病變的慢性自身免疫性疾病，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、高致殘率等特點(diǎn)，常伴發(fā)關(guān)節(jié)處的疼痛、腫脹、功能障礙甚至畸形。最常出現(xiàn)的部位為掌指關(guān)節(jié)和近間端指關(guān)節(jié)，腕、膝、足關(guān)節(jié)較多見，其次為肘、踝、肩、髖關(guān)節(jié)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，RA在我國(guó)的發(fā)病率約為0.42%，女性較男性患者易多發(fā)，嚴(yán)重影響中老年患者生活質(zhì)量[1]。目前對(duì)RA的治療方法眾多，西醫(yī)治療主要以非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素為主，具有一定療效，但因毒副作用較強(qiáng)而限制了長(zhǎng)時(shí)應(yīng)用；中藥湯劑毒副作用較小，但煎煮服用時(shí)間較久，患者難以堅(jiān)持[2]。由于病情易反復(fù)，治療費(fèi)用多且不能根治，RA患者常放棄住院治療而選擇社區(qū)治療[3]，因此探索一種安全有效、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便可行的緩解RA疼痛治療方法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究發(fā)揮中醫(yī)外治之簡(jiǎn)、易、效、廉等特色，擬以中醫(yī)子午流注和經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，應(yīng)用擇時(shí)督脈灸療法對(duì)社區(qū)中老年RA患者進(jìn)行為期21 d的治療，通過(guò)觀察擇時(shí)督脈灸治療前后RA患者疼痛變化，以期為RA患者提供一種經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、安全有效的緩解疼痛的

方法。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 選取2015年4月至2016年1月在福州中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院門診及下屬社區(qū)服務(wù)中心就診的中老年RA患者78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組39例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在44歲以上的中老年人[5]；③伴有明確關(guān)節(jié)痛；

④未使用鎮(zhèn)痛藥、肌松劑及l(fā)周內(nèi)未接受過(guò)針刺和艾灸治療者；⑤對(duì)本研究知情同意，并自愿參與接受隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并血液、肝臟、心血管疾病或其他嚴(yán)重關(guān)節(jié)癥狀外表現(xiàn)者，如關(guān)節(jié)紅腫熱痛、體表局部潮紅、體表破損、灼熱等；②對(duì)艾灸及生姜過(guò)敏者；③妊娠、哺乳期婦女或認(rèn)知障礙者。

2 方 法

2.1 樣本例數(shù)與分組 ①樣本估算：參考文獻(xiàn)[6]中的試驗(yàn)結(jié)果（關(guān)節(jié)疼痛度VAS）為本研究提供試驗(yàn)前后各個(gè)測(cè)量指標(biāo)的平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差，用sample size統(tǒng)計(jì)軟件Comparing Two Means計(jì)算，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05，二類錯(cuò)誤概率β取0.1雙側(cè)檢驗(yàn)。各變數(shù)的最大標(biāo)本量為35例，失訪按10%計(jì)算，治療組和對(duì)照組各需要39例。②分組：運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。即按照就診的先后順序?qū)⒒颊咭来尉帪?、2、3……78號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中任意數(shù)字開始，沿同一方向讀取的78個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)排列，奇數(shù)分到治療組，偶數(shù)分到對(duì)照組。2組均為39例。

2.2 治療方法 對(duì)照組根據(jù)醫(yī)囑給予常規(guī)藥物治療及護(hù)理指導(dǎo)，即口服非甾體抗炎藥塞來(lái)昔布膠囊，每次100 mg，每日2次。指導(dǎo)患者改善生活方式，包括戒煙限酒，飲食清淡，規(guī)律關(guān)節(jié)功能鍛煉，衣著寬松，保持心情愉快，疼痛時(shí)聆聽輕音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力等。

治療組在常規(guī)藥物治療及護(hù)理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上每日于酉時(shí)（17∶00～19∶00）由統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格的研究者或親屬行擇時(shí)隔姜督灸，為期21 d。方法如下：囑患者裸背俯臥于床上，沿脊柱自第一胸椎下至第五腰椎自上而下常規(guī)消毒皮膚后，沿脊柱正中自上而下緊密鋪上長(zhǎng)姜片（直徑約2 cm，厚約2 mm），并在姜片上面順次放置點(diǎn)燃的艾柱（炷底直徑約1.5 cm）。施灸過(guò)程中密切觀察患者皮膚情況及詢問(wèn)感受，皮膚潮紅、溫?zé)?、能耐受且不灼痛為度，在施灸過(guò)程中，若患者感覺(jué)灼熱不可忍受時(shí)，可將姜片向上提起，或緩慢移動(dòng)姜片。1壯灸完后再換1壯，連續(xù)灸完3壯后將姜片及艾灰移去，防止?fàn)C傷并用干毛巾拭凈。根據(jù)以上擇時(shí)脊灸標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)患者家屬，待考核合格后，固定由家屬或醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行擇時(shí)隔姜督灸，每7天進(jìn)行

隨訪。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 關(guān)節(jié)疼痛度 在治療前及治療7，14，21 d后，對(duì)2組患者采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[7]觀察關(guān)節(jié)疼痛程度變化情況。即使用1條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，0分表示無(wú)疼痛，10分代表劇痛，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越劇烈。讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛狀態(tài)的相應(yīng)位置，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)分。

2.3.2 壓痛關(guān)節(jié)數(shù) 治療前和治療結(jié)束后，由同一醫(yī)務(wù)人員對(duì)2組患者的壓痛關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)。

2.3.3 疼痛持續(xù)時(shí)間 患者在治療前和治療結(jié)束后對(duì)疼痛持續(xù)時(shí)間進(jìn)行計(jì)時(shí)，以分鐘（min）

計(jì)算。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示，采用正態(tài)性檢驗(yàn)；2組間比較時(shí)，如符合正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用兩樣本秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)前后比較時(shí)，符合正態(tài)分布采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組一般資料比較 研究中由于失訪、退出共脫落7例，治療組脫落4例，對(duì)照組失訪3例。最終納入并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的患者共71例，治療組35例，年齡44～69歲，病程7～22個(gè)月；對(duì)照組36例，年齡44～68歲，病程7～21個(gè)月。2組

患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

3.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 2組患者的VAS評(píng)分在時(shí)間因素、分組因素以及時(shí)間和分組因素的交互作用上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間 = 258.766，

F分組 = 12.749，F(xiàn)交互 = 22.893，P < 0.01）。治療21 d

后，2組患者VAS評(píng)分均低于治療前（P < 0.01）；且治療組低于對(duì)照組（P < 0.01）。見表2。

3.3 2組治療前后壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間比較 治療21 d后，2組患者壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間較治療前均顯著降低（P < 0.01）；且治療組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

4 討 論

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，其基本病因病機(jī)

為本虛標(biāo)實(shí)，其中以肝腎陰陽(yáng)氣虛為本虛，風(fēng)、寒、濕邪及痰濁致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻為標(biāo)實(shí)，久病入絡(luò)，不通則痛[8]，臨床特征主要為關(guān)節(jié)疼痛、功能喪失[9-11]。故以祛風(fēng)止痛、活血通絡(luò)為主要治則[12-13]。此病機(jī)恰是隔姜灸的主治范疇，隔姜灸直達(dá)病所，具有止痛消炎，扶正祛邪之效，且價(jià)格低廉，方法簡(jiǎn)便，無(wú)毒副作用，可以明顯改善RA患者的臨床癥狀。督灸是灸法的一種，治療部位在頸腰背正中，即脊柱所在部位，華佗夾脊穴與脊柱夾伴而行，也是脊神經(jīng)所在部位，其乃經(jīng)外奇穴，五臟六腑之氣由此輸轉(zhuǎn)[14]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論中亦云，督脈行于脊中，督脈有總督人體一身之陽(yáng)氣的生理功能，還與膀胱經(jīng)、腎經(jīng)等相交匯，經(jīng)絡(luò)聯(lián)系臟腑，溝通表里，銜接人體上下肢節(jié)，古人早有“緣督為經(jīng)”“緣督為治”的說(shuō)法，督灸火力強(qiáng)大，面廣，加之穴位的刺激作用，溫補(bǔ)督脈之陽(yáng)氣，強(qiáng)壯真元、通條氣血以治其本，散寒祛邪治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，寒濕之邪得以祛除，痹阻之氣血得以暢通而痛止。大量研究也證明，通過(guò)督灸可以升高丘腦內(nèi)一內(nèi)啡膚的含量，起到中樞鎮(zhèn)痛的作用[15-16]。同時(shí)，督灸可刺激脊神經(jīng)，調(diào)節(jié)各器官和腺體等生理功能，發(fā)揮活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、消瘀散結(jié)的功效，從而減輕神經(jīng)纖維粘連而鎮(zhèn)痛，不僅提高了機(jī)體對(duì)疼痛的耐受程度，還可減少關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)及疼痛持續(xù)時(shí)間。據(jù)子午流注理論：“氣血”按時(shí)間推移，在經(jīng)脈之間有規(guī)律地循行，灌注于經(jīng)穴中，十二經(jīng)脈氣血在酉時(shí)流注腎經(jīng)，此時(shí)腎經(jīng)氣血最旺，祛邪能力增強(qiáng)，因此在此時(shí)扶正祛邪效果最佳，而RA多屬腎經(jīng)痹證，以腎陽(yáng)虛為本，故擇酉時(shí)隔姜督灸行振陽(yáng)刺激，能起到最佳效應(yīng)[17]。

本研究通過(guò)為期21 d的擇時(shí)隔姜督灸治療，發(fā)現(xiàn)2組患者的VAS評(píng)分在時(shí)間、分組及時(shí)間和分組的交互效應(yīng)上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），說(shuō)明患者的VAS疼痛評(píng)分有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，并且時(shí)間因素的作用隨著組別的不同而不同，即隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，2組患者的VAS疼痛評(píng)分具有一定的時(shí)效-量效關(guān)系；治療21 d后2組患者的VAS評(píng)分、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)及疼痛持續(xù)時(shí)間均低于治療前（P < 0.01）。分析其主要原因在于，2組患者都接受相似的常規(guī)治療及相同的健康教育，這些RA相關(guān)的緩解措施，使得2組患者在治療21 d后的疼痛相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)均有下降。治療21 d后，治療組在VAS評(píng)分、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)及疼痛持續(xù)時(shí)間方面均低于對(duì)照組（P < 0.01），下降幅度更大，且高于郝鋒等[9]用隔姜灸進(jìn)行為期30 d的疼痛治療研究。由于2組研究對(duì)象在研究過(guò)程的基線水平基本一致，即2組可能的混雜因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），因此可以將治療組治療后的VAS評(píng)分、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)及疼痛持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異客觀地認(rèn)為是擇時(shí)隔姜督灸對(duì)RA患者的治療效果，表明擇時(shí)脊灸療法能有效降低患者的疼痛程度，協(xié)助提高了RA藥物的治療效果。

根據(jù)子午流注理論和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)進(jìn)行擇時(shí)隔姜督灸，可有效改善RA患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，該操作簡(jiǎn)便易行，患者在家即能執(zhí)行，可作為社區(qū)RA患者長(zhǎng)期保健的一種有效方法。

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收稿日期：2016-05-25；修回日期：2016-06-27