馬顧全　劉晏　汪悅

【摘 要】 汪悅教授有豐富的風(fēng)濕免疫病治療經(jīng)驗(yàn)，對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的不同證型善用白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯、黃芪桂枝五物湯及大黃蟄蟲丸等經(jīng)方加減治療，文章通過醫(yī)案分析將汪悅教授運(yùn)用經(jīng)方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；經(jīng)方；治療經(jīng)驗(yàn)；汪悅

汪悅教授是江蘇省著名中醫(yī)風(fēng)濕病專家，師從其父著名中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家汪履秋先生，行醫(yī)30余載，有豐富的風(fēng)濕免疫病治療經(jīng)驗(yàn)。汪悅教授善用經(jīng)方，用藥輕靈，療效頗佳。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是常見的風(fēng)濕免疫性疾病，目前治療以非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及生物制劑為主。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，中醫(yī)藥治療本病有緩解臨床癥狀，減少患者痛苦，減輕藥物的副作用等優(yōu)勢，現(xiàn)將汪悅教授運(yùn)用經(jīng)方治療RA經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 白虎加桂枝湯治療風(fēng)濕熱痹證

出自《金匱要略》卷上[1]151，瘧病脈證治篇曰：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之。”原方中用知母六兩，石膏一斤，甘草二兩，炙粳米二合，桂枝三兩，去皮上銼，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。白虎湯加桂枝，實(shí)即桂枝甘草湯與白虎湯的合方，故治二方的合并證。

現(xiàn)代研究表明，風(fēng)濕熱、RA、結(jié)節(jié)紅斑、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病如出現(xiàn)發(fā)熱、汗出惡風(fēng)、關(guān)節(jié)疼痛時(shí)可選用此方。王挺挺等[2]運(yùn)用白虎加桂枝湯合四妙丸對64例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)白虎加桂枝湯合四妙丸對患者尿酸、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)改善程度有明顯提高。巨少華[3]通過考察濕熱環(huán)境對RA模型DNA甲基化的影響及白虎加桂枝湯抗RA效果，揭示濕熱痹的表觀遺傳學(xué)特征和基于炎癥反應(yīng)的白虎加桂枝湯抗RA表觀遺傳機(jī)理的初步探究。

【病案舉例】患者，女，53歲，2014年2月22日初診?；颊唠p膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月余，1個(gè)月前出現(xiàn)右手關(guān)節(jié)腫痛，伴發(fā)熱，查ESR 50 mm·h-1，

類風(fēng)濕因子（RF） 356 IU·mL-1，抗“O”（-），雙手X線未見異常，在外院確診為RA，現(xiàn)服正清風(fēng)痛寧膠囊、美洛昔康片等藥物，近1周左手關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛，局部發(fā)熱，雙肩、膝痛，晨僵，口干，納可，寐欠安，二便調(diào)。苔黃膩，脈弦。查體見雙手1～3近端指間關(guān)節(jié)壓痛。四診合參，診斷為痹證（濕熱閉阻證），治宜清熱除濕、通絡(luò)止痛。藥用石膏30 g、知母10 g、桂枝10 g、白芍30 g、防風(fēng)10 g、麻黃6 g、秦艽15 g、生地黃30 g、片姜黃10 g、生薏苡仁30 g、蒼術(shù)15 g、土茯苓30 g、清風(fēng)藤15 g、全蝎3 g、炙甘草3 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2014年3月15日二診，患者藥后疼痛改善，關(guān)節(jié)腫脹有所減輕，局部燙感消失，現(xiàn)偶有胃脘部不適，雙腕及掌指關(guān)節(jié)游走性疼痛，納寐可，大便偶不成形，查ESR 35 mm·h-1，RF 273 IU·mL-1，

原方石膏改為20 g，加白術(shù)10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

按語：在《金匱要略》中，此方是為“溫瘧”而設(shè)。而汪悅教授將此方用于RA之濕熱痹阻證患者，臨床上可見此類患者以關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛為主要臨床表現(xiàn)，可兼有體溫升高，不惡寒，肢體自覺重著，舌紅，苔黃膩，熱象較為明顯，以石膏清解濕熱；但同時(shí)，患者也有關(guān)節(jié)的疼痛，所以選用桂枝溫經(jīng)通脈，此方雖加桂枝，但涼性仍大，中病即止，非久服之方。

2 桂枝芍藥知母湯治療寒熱錯(cuò)雜證

出自《金匱要略》[1]169卷上，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治》：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！痹街杏霉鹬λ膬桑?2 g）、芍藥三兩（9 g）、甘草二兩（6 g）、麻黃二兩（6 g）、生姜五兩（15 g）、白術(shù)五兩（15 g）、知母四兩（12 g）、防風(fēng)四兩

（12 g）、附子（炮）二枚（10 g）。

吳建紅[4]總結(jié)了近幾十年來醫(yī)者以桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)方，辨證與辨病相結(jié)合，治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類、RA、急性痛風(fēng)、坐骨神經(jīng)痛、結(jié)節(jié)性紅斑、植物神經(jīng)功能紊亂、慢性膝關(guān)節(jié)筋膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)等，桂枝芍藥知母湯的衍化方不斷增加，進(jìn)一步發(fā)展了經(jīng)方的運(yùn)用范圍。田河水[5]運(yùn)用桂枝芍藥知母湯加減治療RA患者136例，總有效率為97.06%。朱微微等[6]運(yùn)用桂枝芍藥知母湯及甲氨蝶呤7.5 mg + 來氟米特10 mg治療22例老年RA患者，均有效，中西醫(yī)結(jié)合治療方式的綜合療效和安全性明顯優(yōu)于單純中藥或西藥組。

【病案舉例】患者，男，60歲，2014年7月31日初診?；颊咚闹P(guān)節(jié)腫痛7年余，7年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為RA，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，近2個(gè)月手指腕肩關(guān)節(jié)先后腫痛，服扶他林效果不顯，逐漸出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)變形，刻下：雙手腕掌指關(guān)節(jié)疼痛，腫不顯，晨僵，左肩關(guān)節(jié)疼痛，抬舉困難，足趾關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)局部明顯灼熱，口干怕冷，全身散在皮疹，色暗瘙癢，納不香，夜寐安，二便調(diào)，舌紅苔黃有裂紋，脈弦。查RF 349 IU·mL-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP） 31.7 mg·L-1，ESR 45 mm·h-1，

抗CCP抗體14.3 RU·mL-1，抗AKA（+），ENA、肝腎功能（-）。診斷為痹證（寒熱錯(cuò)雜證）。治宜清熱通絡(luò)、散寒止痛。藥用桂枝10 g、白芍30 g、知母10 g、防風(fēng)10 g、防己10 g、麻黃6 g、附子10 g、蒼術(shù)10 g、生薏苡仁30 g、土茯苓30 g、片姜黃10 g、徐長卿10 g、全蝎3 g、炙甘草3 g。14劑，

水煎服，每日1劑。

2014年8月15日二診，患者自訴藥后疼痛有所緩解，原方繼服28劑，患者疼痛較之前明顯減輕，停用非甾體抗炎藥后，疼痛無反復(fù)發(fā)作。

按語：本方祛風(fēng)逐濕，和營止痛，清熱，散寒，通絡(luò)，活血，補(bǔ)虛。后世醫(yī)家崇仲景之意，在桂枝芍藥知母湯的基礎(chǔ)上，化裁出很多名方，如《外臺秘要》防風(fēng)湯、《太平惠民和劑局方》五積散、《蘭臺軌范》大活絡(luò)丹等。汪悅教授在臨床上多用此方治療RA寒熱錯(cuò)雜之證，而該證臨床最為常見。患者以全身惡寒怕風(fēng)為主要表現(xiàn)，而局部關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅、腫、痛；既要散全身之寒，也要兼顧關(guān)節(jié)局部的濕熱之邪。方中麻黃、附子的使用非常重要，麻黃要用生麻黃，且附子用量要足，不足亦無效。

3 烏頭湯治療風(fēng)寒閉阻證

出自《金匱要略》[1]172卷上，《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。烏頭湯方治腳氣疼痛，不可屈伸?！痹街新辄S、芍藥、黃芪、甘草（炙）各三兩（9 g）、川烏五枚（10 g，?咀，以蜜400 mL，煎取200 mL，

即出烏頭），本方主治寒濕歷節(jié)之證。

本方可用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、RA、小兒風(fēng)濕性舞蹈病、坐骨神經(jīng)炎、椎管狹窄、腰腿痛等屬上述證機(jī)者。王付[7]認(rèn)為，關(guān)節(jié)疼痛以寒證最為多見，此外，還可見熱證及挾瘀、挾痰、挾虛等兼證。辨治時(shí)需辨別關(guān)節(jié)疼痛的病因、病性，審明證候之間的挾雜與變化。治療多以烏頭湯、半夏瀉心湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。顧向浩等[8]用烏頭湯聯(lián)合中藥熱敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎陽虛寒凝證患者51例，對治療前后關(guān)節(jié)疼痛、主要臨床癥狀、安全性進(jìn)行評價(jià)，總有效率為88.24%，無明顯不良反應(yīng)。

【病案舉例】患者，男，64歲，2015年1月27日初診。患者反復(fù)雙手關(guān)節(jié)腫痛3年余，于2011年10月因勞累后出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)腫脹疼痛，在外院確診為RA，未正規(guī)治療?？滔码p手呈紐扣花樣畸形，雙足發(fā)麻，行走時(shí)脹痛明顯，雙肩時(shí)疼痛，雙下肢怕冷，遇風(fēng)后關(guān)節(jié)疼痛加重，寐差，二便調(diào)。舌淡苔白膩，脈細(xì)弦。診斷為痹證（風(fēng)寒痹阻），治宜祛風(fēng)散寒通絡(luò)。藥用制川烏10 g、白芍15 g、麻黃10 g、桂枝10 g、雞血藤15 g、防風(fēng)10 g、川牛膝10 g、獨(dú)活10 g、雞血藤15 g、全蝎3 g、制南星10 g、生黃芪30 g、紅花6 g。

2015年2月10日二診，家屬代訴服藥14劑，病情較前有所好轉(zhuǎn)，無其他特殊不適。

按語：寒濕留著關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻不通，氣血運(yùn)行不暢，是以關(guān)節(jié)劇痛，不得屈伸為特征。寒濕之邪，非烏頭、麻黃則不能去；而病在關(guān)節(jié)，則又非如皮毛之邪可一汗而解，故用黃芪之補(bǔ)托，既助烏頭溫經(jīng)，又監(jiān)麻黃過散；諸藥合用，為溫經(jīng)散寒，除濕止痛之良劑。汪悅教授在臨床上用此方治療RA癥見關(guān)節(jié)劇痛，不可屈伸，畏寒喜熱，舌苔薄白，脈沉弦者。需要注意的是，烏頭有毒，服后可能有不良反應(yīng)，臨證運(yùn)用須適當(dāng)。汪悅教授一般用制川烏、制草烏，極少用生烏頭。如服藥后，唇舌肢體麻木，甚至昏眩吐瀉，此時(shí)應(yīng)加注意。若脈搏、呼吸、神志等方面無大的變化，則為“瞑?！狈磻?yīng)，是有效之征。如服藥后患者呼吸、心跳加快，脈搏出現(xiàn)間歇現(xiàn)象，甚至神志昏迷的，則為中毒反應(yīng)，及時(shí)搶救。

4 大黃蟄蟲丸治療瘀血痹阻證

出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》[1]211，曰：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之。”原方中大黃（十分，蒸），干地黃（十兩），芍藥（四兩），甘草（三兩），黃芩（二兩），干漆（一兩），虻蟲、蠐螬、桃仁、杏仁（各一升），水蛭（百枚），蟄蟲（半升），輔料為蜂蜜。

本方主治虛中有實(shí)，實(shí)中有虛之證，采用的是緩中補(bǔ)虛的方法?，F(xiàn)代醫(yī)家多用于治療腫瘤、難治性皮膚病、肝纖維化、子宮肌瘤等疾病。馬棟等[9]運(yùn)用大黃蟄蟲丸能夠抑制VCAM-1在糖尿病視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁的表達(dá)，有效減輕高血糖引起的視網(wǎng)膜微血管損傷，改善糖尿病視網(wǎng)膜微血管的結(jié)構(gòu)與機(jī)能。孫鵬[10]對74例胰腺癌血瘀證患者采用大黃蟄蟲丸配合化療方法進(jìn)行治療，取得了較為理想的治療效果，且該方法能顯著降低患者臨床不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者的生活

質(zhì)量。

【病案舉例】患者，女，42歲，2014年5月22日初診?；颊咚闹P(guān)節(jié)疼痛2年，雙手手指畸形1年。左手第2～4PIP、右手第一掌指、右手第2～5PIP、雙足踝、雙足背雙足第一跖趾關(guān)節(jié)痛甚，行走活動不利，自服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，每日

1片，睡前服用，乏力明顯，怕風(fēng)怕冷。2014年5月21日查ESR 75 mm·h-1，血紅蛋白（Hb）84 g·L-1，平均紅細(xì)胞容積（MCV） 71.9 fL，球蛋白35.7 g·L-1，

前白蛋白75 g·L-1，RF 22.9 IU·mL-1，CRP 62 mg·L-1，

納寐一般，大便稍干，月經(jīng)正常。苔白膩，脈弦。四診合參，診斷為痹證（瘀阻陰絡(luò)），治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛。藥用大黃6 g、地鱉蟲10 g、虎杖15 g、連翹15 g、麻黃6 g、桂枝10 g、防風(fēng)10 g、防己10 g、白芍30 g、青風(fēng)藤15 g、生地黃30 g、炙甘草3 g、制南星10 g、全蝎3 g、川牛膝10 g、土茯苓30 g。14劑，水煎服，每日2劑。

2014年6月10日二診，患者用藥后雙手指關(guān)節(jié)變形仍痛，手腕痛，雙足疼痛，肘關(guān)節(jié)變形活動受限，皮疹發(fā)于肘、臂臀、大腿等部，表面凸起，癢甚，納寐可，二便調(diào)，口眼干改善，睡眠改善，自述服甲氨蝶呤后有腸胃反應(yīng)，舌苔根部白膩，脈細(xì)弦。原方去青風(fēng)藤，加徐長卿15 g、蟬蛻6 g、制半夏10 g。

2014年6月29日三診，患者雙腕雙肘關(guān)節(jié)微疼，乏力，晨僵，雙足疼痛，行走明顯，怕風(fēng)怕冷，余情尚可，納寐可，二便調(diào)，苔薄，脈細(xì)。6月28日

于本院查CRP 28.6 mg·L-1，ESR 30 mm·h-1，Hb 94 g·L-1，血小板412×109·L-1，MCV 0.423 fL，

平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）23.5 g·L-1，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）290 g·L-1，紅細(xì)胞分布寬度（RDW-CV）17.1，紅細(xì)胞分布寬度（RDW-SD）0.4，血小板比積0.40，球蛋白

37.9 g·L-1，白/球蛋白1.1，PA 109 g·L-1，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）9 U·L-1。原方去徐長卿，加獨(dú)活10 g、川牛膝10 g、生薏苡仁30 g，甲氨蝶呤每周10 mg。

按語：大黃蟄蟲丸本意為治療虛中有瘀血之虛勞。大黃蟄蟲丸中所使用的藥物，除了有補(bǔ)虛之藥，更有地鱉蟲等藥性峻猛之蟲類藥，祛瘀血而使得正氣新生。而汪悅教授將大黃蟄蟲丸的方義用于RA的后期是其獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，此類患者瘀血阻絡(luò)，表現(xiàn)為肌膚甲錯(cuò)，關(guān)節(jié)變形，一般狀況較差，自覺乏力，大虛有羸狀。瘀血之邪深入經(jīng)絡(luò)臟腑，非蟲類藥物不能達(dá)到搜風(fēng)剔絡(luò)之功效。

5 黃芪桂枝五物湯治療氣血虧虛證

出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》[1]183，曰：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！痹街悬S芪、桂枝、芍藥各三兩（9 g），生姜六兩（18 g），大棗四枚。本方主治血痹，適當(dāng)加減可治療肩周炎、末梢神經(jīng)炎、坐骨神經(jīng)痛、RA、中風(fēng)后遺癥等疾病。楊瓊等[11]認(rèn)為，黃芪桂枝五物湯可以抑制膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠血清中白細(xì)胞介素-20的升高。王薇萍等[12]對31例在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝五物湯加減內(nèi)服外洗治療的RA患者進(jìn)行觀察，總有效率達(dá)90%，明顯高于對照組。

【病案舉例】患者，女，35歲，2015年12月3日

初診?；颊弋a(chǎn)后出現(xiàn)全身大小關(guān)節(jié)疼痛，雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨僵 > 1 h，有發(fā)脹感，怕冷，汗多，納差，平時(shí)易口潰，無脫發(fā)，無紅斑，脈細(xì)，苔薄白，二便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF 32.1 IU·mL-1，抗CCP抗體 227.7 RU·mL-1，CRP 22.3 mg·L-1，ESR 66 mm·h-1。

患者處于哺乳期，要求服用中藥湯劑。四診合參，證屬氣血兩虛，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)。藥用黃芪30 g、桂枝10 g、白芍20 g、大棗10 g、防風(fēng)10 g、威靈仙10 g、當(dāng)歸10 g、片姜黃10 g、酸棗仁20 g、陳皮6 g、甘草3 g、熟地黃15 g、雞血藤12 g、合歡皮10 g、夏枯草15 g。

2015年12月21日二診，服藥后關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，左肘關(guān)節(jié)伸直困難，晨僵有所好轉(zhuǎn)，怕冷，自汗，納可寐安，大便稀不成形，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦。原方去酸棗仁，加太子參15 g、五味子6 g。

2016年1月17日三診，服藥后癥情改善，關(guān)節(jié)疼痛不顯，汗多，納可寐安，大便不成形，每日2次，舌紅苔薄膩，脈細(xì)。原方不變。

按語：黃芪桂枝五物湯治療RA，屬于標(biāo)本兼治的治法，通過益氣溫陽提高人體免疫功能，改善血液循環(huán)，祛邪生新，行痹通絡(luò)。方中黃芪為君，甘溫益氣，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣。桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，與黃芪配伍，益氣溫陽，和血通經(jīng)。黃芪得桂枝，固表而不致留邪。有研究表明，本疾病與性激素的改變有一定關(guān)系，臨床上有不少育齡期女性在生產(chǎn)后或小產(chǎn)后患上RA，因?yàn)樘幵诓溉槠?，患者懼怕非甾體抗炎藥、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的副作用，要求服用中藥湯劑。汪悅教授多用此方治療RA氣血兩虛證，尤其是產(chǎn)后確診為RA的患者，產(chǎn)后氣血虧虛，使用此方安全有效。

6 小 結(jié)

汪悅教授治療RA頗有特色，用藥輕靈，藥味一般在十二三味左右，藥物劑量也不重，但是配伍精妙，善用桂枝芍藥知母湯治療寒痹伴有局部關(guān)節(jié)灼熱疼痛者。對于實(shí)驗(yàn)室檢查顯示免疫異常者，常用片姜黃、雷公藤等藥物調(diào)節(jié)免疫，常用蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)止痛。

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收稿日期：2016-05-29；修回日期：2016-06-28