郭錦晨　劉健　汪元　黃旦　宋倩　周巧

【摘 要】 膏方是以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)劑型，由湯劑濃縮演變發(fā)展而來，功擅滋養(yǎng)、調(diào)補。劉健教授在冬三月“生機潛伏，陽氣內(nèi)藏”的季節(jié)，順時制宜，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者辨證論治，針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生，氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)，痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)阻滯等病機特點，施用膏方扶正補虛祛邪，取得了滿意的效果。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；膏方；扶正祛邪；健脾化濕；劉健

劉健教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院常務(wù)副院長，博士研究生導(dǎo)師，國家臨床重點?？骑L(fēng)濕病科、國家中醫(yī)藥重點學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)科、國家中醫(yī)藥重點?？骑L(fēng)濕病科、國家藥物臨床試驗機構(gòu)風(fēng)濕病專業(yè)學(xué)科帶頭人，安徽省級學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，安徽省重點學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人。他從事臨床多年，對風(fēng)濕病的治療具有豐富的經(jīng)驗，尤其運用冬令膏方調(diào)治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）有獨到認(rèn)識和經(jīng)驗。RA是周圍關(guān)節(jié)對稱性、慢性全身性的自身免疫性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多為尪痹，《金匱要略》云：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫?！眲⒔〗淌谡J(rèn)為，RA的中醫(yī)病因病機多為脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生，氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)，痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)阻滯。本虛標(biāo)實，虛實夾雜，正虛以脾虛為主，邪實多為風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰等，脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生是重要的致病基礎(chǔ)[1]。

膏方，又稱“煎膏”“膏滋”，作為中醫(yī)傳統(tǒng)八大劑型（丸、散、膏、丹、酒、露、錠、湯）之一，在預(yù)防保健、疾病治療、病后康復(fù)等方面發(fā)揮著重要作用。秦伯未云：“膏方非外單純之補劑，乃包含救偏卻病之義，故膏方之選藥，須視各個之體質(zhì)而施以平補、溫補、清補、澀補，亦須視各個之病根而施以生津、益氣、固津、養(yǎng)血。”劉健教授根據(jù)RA的病因病機特點，結(jié)合患者體質(zhì)差異，攻補兼施，“形不足者，溫之以氣”“精不足者，補之以味”，針對濕熱、寒濕、瘀血、痰飲等，適加清熱利濕、溫經(jīng)除濕、活血化瘀、健脾化濕之品，補中寓治，治中寓補[2]，疏其氣血，令其條達，“陰平陽秘，精神乃治”，糾正患者陰陽之不平衡，減輕患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。

1 冬令進膏，順時制宜

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“冬三月，此謂閉藏……此冬氣之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也?！倍焱饨绾刿澹梭w最重要的是收藏，藏神、藏氣、藏精。劉健教授認(rèn)為，春生、夏長、秋收、冬藏，冬令進補膏方可以補虛祛邪，扶助正氣，正合RA患者本虛標(biāo)實的特點。而且潮濕、雨天、寒冷的天氣狀況對RA患者疼痛影響較大，其次是氣溫劇烈變化時影響也較大。冬季氣溫下降，患者受到陰冷刺激，皮膚和肌肉小血管收縮，血液流動緩慢，皮膚緊縮，身體對疼痛的忍受力降低，局部癥狀隨之加重[3]，即“痹者，不通者是也”?；旱酿ざ戎苯优c黏蛋白的含量有關(guān)，突然降溫時寒冷刺激可使滑液中的黏蛋白含量增多，亦可使腎上腺素分泌增多，增加血漿的黏度，這些都可增加滑液的黏度，從而增加關(guān)節(jié)阻力，影響關(guān)節(jié)的活動，引起關(guān)節(jié)疼痛。服用膏方多由冬至即“一九”開始，至“九九”結(jié)束。劉健教授認(rèn)為，冬令進膏主要適用于RA患者靜止緩解期，病情相對穩(wěn)定，一者順應(yīng)自然養(yǎng)生之道，順勢扶正固本，調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，一者抗寒除濕，配合一般治療，預(yù)防冬季氣候?qū)A患者的影響。對于亞急性期患者可以膏方與常規(guī)治療共同進行，攻補兼施。而對于急性期患者最好不要投之膏方，急則治其標(biāo)，以免導(dǎo)致閉門留寇

之弊。

2 攻補兼施，扶正祛邪

2.1 健脾和胃，化痰去濕 脾主運化，濕邪內(nèi)生則責(zé)之于脾，脾的運化功能正常則體內(nèi)水液輸布正常。外濕傷脾，則脾失健運，易致濕邪內(nèi)生，此即外濕引動內(nèi)濕，內(nèi)濕素盛之體，脾氣必虧，又易感受外濕，內(nèi)外濕邪互為影響，脾虛濕滯是RA發(fā)病的根本原因[4]。劉健教授從脾論治RA，如《難經(jīng)》所言“四季脾旺不受邪”，在膏方中以健脾化濕之品為主，如山藥、茯苓、陳皮、厚樸、薏苡仁、白扁豆、白術(shù)、黃芪等。其中茯苓甘能補中，淡能滲濕，補而不峻，利而不猛，健脾利濕，使?jié)駸o所聚，痰無由生?，F(xiàn)代藥理表明，茯苓多糖既可增強細胞免疫，又可增強體液免疫，調(diào)節(jié)Th1/Th2細胞因子分泌，從而提高機體的免疫功能[5]。山藥氣陰雙補，健脾養(yǎng)胃，輕身延年，現(xiàn)代藥理研究表明，山藥多糖RDPS-I可不同程度提高小鼠的T淋巴細胞增殖能力、NK細胞和血清溶血素活性以及血清IgG含量，從而提高小鼠的非特異性免疫功能、特異性細胞免疫和體液免疫功能[6]。RA患者大多長期服藥，易傷及脾胃，膏方中顧護脾胃之劑必不可少，常加焦山楂、建神曲、炒谷芽、炒麥芽等和胃消食，脾胃旺盛，則生化有源，氣血津液化生充足，藥物吸收完全，有利于病情康復(fù)。劉健教授認(rèn)為，健脾和胃之品在膏方中尤為重要，一者脾虛濕滯為RA的根本病機，健脾化濕和胃治其本，為治療大法；二者老年患者多虛不受補，方中加入健脾和胃助運之品，可免其滋膩礙胃之弊；三者膏方多有滋補之膩，藥味頗多，健脾和胃之品有助膏方的吸收；四者脾胃為氣血生化之源，后天之本，健脾益氣和胃，鼓舞氣血津液化生之源，氣旺血足，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

2.2 滋陰清熱，虛實兩清 《金匱翼·熱痹》曰：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久寒亦化熱?！憋L(fēng)寒濕邪郁而化熱，濕性重著黏滯與熱膠結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，可發(fā)為痹。RA活動期病因病機主要是濕熱之邪痹阻，流注骨節(jié)。痹證寒濕日久化熱，熱易傷肺、胃、肝之陰，以致陰虛內(nèi)熱。素體陰虛RA患者，過用溫燥之品，耗傷津液導(dǎo)致陰精虧虛[7]。劉健教授認(rèn)為，RA常常濕熱痹阻與陰虛內(nèi)熱夾雜，虛虛實實，配制膏方時常濕熱與虛實兼顧，虛實兩清。濕熱偏盛者，加蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁、半枝蓮、土茯苓、黃芩、黃柏等清熱解毒利濕；陰虛內(nèi)熱偏盛者，加青蒿、地骨皮、黃精、麥冬、銀柴胡、生地黃等滋營陰清透虛熱。其中黃芩苦寒清熱利濕除痹，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芩苷和黃芩素增強免疫功能，抑制變態(tài)反應(yīng)，可作為有效的自由基清除劑及抗氧化劑用于治療與自由基及氧化應(yīng)激有關(guān)的疾病[8]。生地黃滋陰清熱，養(yǎng)陰生津，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，生地黃提高淋巴細胞DNA和蛋白質(zhì)的合成，可增加細胞免疫功能，促進網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能和增加外周血T淋巴細胞的作用[9]。真陰暗耗，血液不充，行而遲緩，患者常表現(xiàn)出口干口渴的癥狀，膏方中加入滋陰清熱之品補助機體的津液虧虛，可糾正體內(nèi)陰陽平衡狀態(tài)[10]。

2.3 補益氣血，強筋健骨 痹證日久風(fēng)寒濕邪氣侵襲，脾胃虧虛必致氣血虧虛，且祛風(fēng)除濕藥大多辛溫燥烈，活血祛瘀止痛之品行散走竄，有耗血動血之患，久之傷陰耗血，《內(nèi)經(jīng)》曰：“血氣皆少……善痿厥足痹?！眳浅卧疲骸疤搫谥耍换瘹?，氣不化精，先天之真元不足則周身之道路不通，阻礙氣血不能營養(yǎng)經(jīng)絡(luò)而為痛也?！蹦I主精髓，精血虧虛，則筋脈骨竅失其濡養(yǎng)，故機關(guān)不利、肩臂足膝酸痛[11]。脾虛濕滯，脾胃虛弱，氣血生化乏源，筋脈失養(yǎng)，劉健教授在膏方中常加當(dāng)歸補血湯、四君子湯、四物湯補益氣血，桑寄生、杜仲、枸杞子、狗脊、菟絲子、續(xù)斷等祛風(fēng)濕、補肝腎、強筋骨。營行脈中，衛(wèi)行脈外，陰陽相貫，氣調(diào)血暢，可濡養(yǎng)四肢百骸、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。其中當(dāng)歸補血湯重用黃芪益氣健脾固表，伍以當(dāng)歸補血和營，陽生陰長，氣旺血生，且現(xiàn)代藥理表明，黃芪、當(dāng)歸可提高機體免疫功能，增強抗病能力[12]。桑寄生、狗脊祛風(fēng)濕、益肝腎、強腰膝，《本草經(jīng)疏》曰：“狗脊，苦能燥濕，甘能益血，溫能養(yǎng)氣，是補而能走之藥也……周痹寒濕膝痛者，腎氣不足，而為風(fēng)寒濕之邪所中也，茲得補則邪散痹除而膝亦利矣?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，狗脊水溶性酚酸類成分原兒茶酸和咖啡酸具有抗炎、抗風(fēng)濕作用[13]。

2.4 活血化瘀，搜風(fēng)通絡(luò) RA發(fā)病本于脾胃虧虛，痰濕血瘀貫穿于病程始終[14]。風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，走竄經(jīng)絡(luò)、筋脈、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)脈不通則痛。血瘀甚者，可見骨節(jié)刺痛，入夜尤甚，強直畸形，關(guān)節(jié)局部見瘀斑。病久頑痹，劉健教授在膏方中常用丹參、桃仁、紅花、川芎、威靈仙、延胡索等活血祛瘀、行氣止痛，也用效峻力宏之搜剔、破瘀的蟲類藥，如地龍、全蝎、蜈蚣等搜風(fēng)通絡(luò)利關(guān)，其性走竄，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，長于祛風(fēng)定痛，透達關(guān)竅，對關(guān)節(jié)走注疼痛難忍者尤宜。瘀血化，痰濕除，風(fēng)邪散，經(jīng)絡(luò)通，故無痹痛。其中威靈仙祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)，《藥品化義》曰：“走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)。主治風(fēng)、濕、痰、壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛?！彼幚硌芯勘砻?，威靈仙總皂苷具有顯著的免疫抑制作用，治療RA的部分機制是抑制體液免疫。地龍祛風(fēng)通經(jīng)活絡(luò)，性寒清熱，尤宜于關(guān)節(jié)紅腫疼痛、屈伸不利之熱痹，現(xiàn)代藥理研究表明，地龍有效成分能解除腫瘤毒性物質(zhì)對NK細胞、巨噬細胞活性的抑制，使NK細胞、巨噬細胞吞噬功能增強，提高機體非特異性免疫功能[15]。

3 適選輔料，怡情益胃

膏方諸藥物用水煎煮，取汁濃縮，加入輔料制成稠厚半流體狀制劑，輔料的選用根據(jù)患者病情需要，一般用甘平補中潤燥之蜂蜜收膏[16]。劉健教授對于輔料的選擇尤為重視，針對RA的病因病機特點，血肉有情之品忌用甘溫鹿角膠，喜用阿膠滋陰清熱養(yǎng)血，參類用西洋參補氣養(yǎng)陰、清熱生津，還有大棗、蓮子、桂圓等益氣養(yǎng)血補虛。大多數(shù)RA患者長期服用中藥，內(nèi)心對中藥或多或少有點排斥畏懼。程杏軒云：“人以胃氣為本，久病服藥，必究脾胃?！蔽敢韵矠檠a，口服膏方后，脾胃健運，藥物能消化吸收，方可達到扶正祛邪的目的。木糖醇味甜，口感清涼，具有特殊的生化性能，能改善肝功能，劉健教授用之與大棗、桂圓、參類相伍，可使膏方口感極佳，益胃消食，患者心情舒暢，易于接受服用。

4 病案舉例

患者，女，72歲，2015年12月26日就診。患者自述確診RA已10年，四肢關(guān)節(jié)疼痛腫脹，遇寒加重，得溫痛減，冬季尤為嚴(yán)重，肢體常感困重，納差，飯后時有腹脹，大便干，小便正常，無汗出，無惡心嘔吐，舌暗苔白，脈沉細。辨證為痹證風(fēng)寒濕痹，擬健脾化濕除痹，溫經(jīng)化瘀通絡(luò)之法，藥用綿黃芪300 g、全當(dāng)歸200 g、潞黨參200 g、川桂枝150 g、淫羊藿150 g、薏苡仁250 g、廣陳皮150 g、懷山藥300 g、云茯苓200 g、厚樸150 g、炒谷芽150 g、炒麥芽150 g、焦山楂200 g、建神曲150 g、白扁豆200 g、紫丹參200 g、桃仁150 g、紅花150 g、雞血藤200 g、醋青皮150 g、延胡索150 g、威靈仙200 g、杜仲200 g、天麻150 g、香附150 g、太子參200 g、甘草50 g、阿膠200 g、桂圓100 g、西洋參100 g、核桃仁150 g、銀耳100 g、木糖醇150 g、蓮子100 g、大棗150 g。方中黃芪、當(dāng)歸益氣生血、升陽除痹，黨參、山藥、白扁豆、大棗、太子參補脾養(yǎng)胃、健運中氣，此類藥皆味甘，為脾胃所喜，甘藥培中，可使氣血生化有源，陳皮、茯苓、薏苡仁、青皮、厚樸益氣健脾消痰，威靈仙、雞血藤、丹參、桃仁、紅花、延胡索、香附等活血化瘀、行氣止痛、舒經(jīng)通絡(luò)，山楂、炒谷芽、炒麥芽、建神曲消食健胃、顧護中州，促進脾土運化之能?！熬叨鵀榛颊撸亟柩庵烫睢?，方用阿膠滋腎填精、潤肺、養(yǎng)血?；颊叽蟊愀?，佐以銀耳富含膠質(zhì)，滋陰潤肺滑腸，核桃仁補腎潤腸通便，輔料以蜂蜜收膏?；颊咦?013年起至今已服用膏方3次，現(xiàn)氣色較佳，納食可，二便調(diào)，肢體困重癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量

改善。

5 參考文獻

[1] 劉健，萬磊.風(fēng)濕病中醫(yī)臨證經(jīng)驗[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（6）：53-56.

[2] 方利，劉健，章平衡，等.膏方治療風(fēng)濕病優(yōu)勢探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（4）：54-56.

[3] 楊華艷，程嵐，楊衛(wèi)彬，等.天氣變化對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者疼痛的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（9）：829-831.

[4] 劉健，黃傳兵，汪元，等.健脾化濕通絡(luò)法對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外病變的影響及機制研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（2）：8-11.

[5] 馮亞龍，趙英永，丁凡，等.茯苓皮的化學(xué)成分及藥理研究進展（Ⅰ）[J].中國中藥雜志，2013，38（7）：1098-1100.

[6] 孫曉生，謝波.山藥藥理作用的研究進展[J].中藥新藥與臨床藥理，2011，22（3）：353-355.

[7] 郭錦晨，劉健，汪元.劉健運用清熱利濕法治療成人still病的經(jīng)驗[J].中國臨床保健雜志，2015，18（6）：652-653.

[8] 辛文妤，宋俊科，何國榮，等.黃芩素和黃芩苷的藥理作用及機制研究進展[J].中國新藥雜志，2013，22（6）：647-651.

[9] 王樸.生地黃的現(xiàn)代藥理研究與臨床應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2008，6（8）：986.

[10] 中華中醫(yī)藥學(xué)會.膏方[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（6）：74-80.

[11] 李東海，李永攀.新安醫(yī)家對痹證的認(rèn)識[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26（4）：331-333.

[12] 劉健.風(fēng)濕病從脾論治研究[M].安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2014：3.

[13] 胡彥武，于俊林.中藥狗脊的化學(xué)成分及藥理作用研究進展[J].時珍國醫(yī)國藥，2006，17（2）：275-276.

[14] 曹永賀，劉健.從脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究概述[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（6）：65-67.

[15] 劉文雅，王曙東.地龍藥理作用研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（2）：282-283.

[16] 章平衡，劉健，談冰，等.膏方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的概況[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（5）：65-67.

收稿日期：2016-02-21；修回日期：2016-04-06