孟彪　高立珍

【摘 要】 介紹湖北省名中醫(yī)趙和平教授應(yīng)用中藥治療抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎西藥所致的不良反應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，如采用溫膽湯或胃寧1號(hào)治療消化道不良反應(yīng)；用升白湯和補(bǔ)腎蠲痹散治療造血系統(tǒng)損害；應(yīng)用加味一貫煎治療肝功能損害；應(yīng)用首烏生發(fā)飲治療脫發(fā)等，為臨床提供了有益參考。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；NSAIDs；DMARDs；糖皮質(zhì)激素；不良反應(yīng)；中藥治療；臨床經(jīng)驗(yàn)；趙和平

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的治療藥物主要包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）及糖皮質(zhì)激素等，臨床使用時(shí)均可能出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，如何減輕和對(duì)抗這些藥物的不良反應(yīng)一直是臨床醫(yī)生思考和研究的重要課題。湖北省名中醫(yī)趙和平教授從事風(fēng)濕病研究近40載，在中西醫(yī)結(jié)合治療RA方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療抗RA西藥不良反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。

1 消化系統(tǒng)不良反應(yīng)

西藥治療RA以消化系統(tǒng)不良反應(yīng)最為多見(jiàn)，如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等常導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹脹等。雙氯芬酸鈉緩釋膠囊等NSAIDs可導(dǎo)致上腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。胃腸黏膜損傷，輕者充血，重者糜爛，甚至潰瘍、出血。胃腸出血還可導(dǎo)致貧血。為了防治消化道的不良反應(yīng)，趙和平教授常以理氣和胃，降逆止痛為大法，采用溫膽湯加減，或在辨證方中加入以下對(duì)藥1～2組，如砂仁配白蔻、枳殼配桔梗、佛手配合歡皮、黃連配蘇葉或枇杷葉配蘆根等。保護(hù)胃黏膜常用枳實(shí)配白及，制酸藥常用煅瓦楞子配海螵蛸、黃連配吳茱萸等。同時(shí)避免使用可能對(duì)胃有刺激作用的中藥，如防己、苦參等。對(duì)于氣滯傷陰的患者，趙和平教授常采用其經(jīng)驗(yàn)方胃寧1號(hào)，方藥組成：砂仁15 g、白蔻15 g、佛手15 g、合歡皮15 g、薏苡仁20 g、焦白術(shù)15 g、煅瓦楞子15 g、烏賊骨10 g、白及12 g、山藥10 g、天冬10 g、麥冬10 g、石斛30 g。

2 造血系統(tǒng)損害

DMARDs如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、環(huán)磷酰胺等都能抑制骨髓，使血細(xì)胞減少。趙和平教授認(rèn)為，脾為氣血生化之源，腎主骨生髓，故常從脾腎入手進(jìn)行治療。如對(duì)于白細(xì)胞減少以脾虛為主者，趙和平教授常采用其經(jīng)驗(yàn)方升白湯[1]（黃芪50 g、黨參30 g、白術(shù)15 g、柴胡6 g、升麻6 g、陳皮6 g、炙甘草6 g、仙鶴草30 g、白及20 g、枸杞子30 g、雞血藤30 g、大棗5枚），堅(jiān)持服用有一定的效果。以腎虛為主者，趙和平教授常采用補(bǔ)腎蠲痹散（由鹿茸、鱉甲組成）加熟地黃、山茱萸、制首烏、女貞子、黃芪、黨參、當(dāng)歸等，亦可在辨證湯劑中加入2～3味具有促進(jìn)骨髓造血、增加血液細(xì)胞的

中藥。

3 泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)

環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，在停藥后還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。尿檢有紅細(xì)胞和蛋白，嚴(yán)重的甚至可影響腎功能。對(duì)于此種情況，趙和平教授常囑患者多飲水，并口服清熱解毒，利濕止血之品，如白茅根、車前草、墨旱蓮、生地黃、槐米、藕節(jié)、澤瀉、瞿麥、生甘草等；亦可采用豬苓湯加減：桂枝10 g、茯苓30 g、澤瀉30 g、阿膠（烊化）10 g、豬苓30 g、滑石

15 g、大薊30 g、白茅根30 g、甘草10 g。

4 肝功能損害

DMARDs最常見(jiàn)的副作用是肝功能損害，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，這也是許多患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持服用的重要原因。趙和平教授認(rèn)為，治療轉(zhuǎn)氨酶升高不能只選用具有降酶作用的中藥，還需辨證論治，不僅要養(yǎng)肝，還要養(yǎng)腎，有濕熱的還要清利濕熱。趙和平教授常采用加味一貫煎（枸杞子、麥冬、北沙參、生地黃、當(dāng)歸、川楝子、白芍、石斛、百合、烏藥、瓜蔞霜），根據(jù)病情的需要也可加入現(xiàn)代研究具有保肝降酶作用的中藥，如柴胡、連翹、焦梔子、茵陳、女貞子、敗醬草、雞骨草、虎杖、大黃、黃連、黃芩、五味子等[2]。

5 腎功能損害

腎功能損害主要表現(xiàn)為肌酐、尿素氮、尿酸的升高及尿中出現(xiàn)蛋白及隱血等。對(duì)于肌酐、尿素氮、尿酸升高的患者，趙和平教授常以朱良春教授的益氣化瘀補(bǔ)腎湯[3]（生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、紅花10 g、丹參30 g、淫羊藿15 g、川續(xù)斷10 g、懷牛膝10 g、石葦20 g、益母草120 g）為基礎(chǔ)方加減。出現(xiàn)嚴(yán)重蛋白尿者，加金銀花、連翹、五倍子；陽(yáng)虛者，加鹿角霜、菟絲子、巴戟天；腎陰虛者，加生地黃、女貞子、墨旱蓮；脾虛者，加黨參、白術(shù)、山藥、薏苡仁；氣虛甚者，重用黃芪，加太子參；腎關(guān)不固、夜尿頻多者，加桑螵蛸、益智仁；血尿者，加琥珀、白茅根；血壓高者，加桑寄生、杜仲。

6 脫 發(fā)

脫發(fā)是服用DMARDs較易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，雖無(wú)性命之憂，但影響美觀，故常令患者苦惱不堪。趙和平教授根據(jù)“發(fā)為血之余”“腎者，其華在發(fā)”等理論，制有首烏生發(fā)飲（制何首烏30 g、桑椹30 g、枸杞子20 g、菟絲子15 g、女貞子15 g、墨旱蓮30 g、黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、黃精15 g、熟地黃30 g、桑白皮15 g、透骨草30g、茯神10 g），用于臨床效果滿意。

7 皮膚瘙癢

由于體質(zhì)差異，有的患者在服用西藥后會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢，或起皮疹，趙和平教授根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”等理論，采用養(yǎng)血活血，祛風(fēng)止癢之法治療，采用其經(jīng)驗(yàn)方荊防飲（荊芥12 g、防風(fēng)12 g、升麻10 g、白芷10 g、麥冬15 g、生地黃30 g、白芍15 g、赤芍15 g、甘草10 g、僵蠶10 g、蟬蛻10 g、浮萍20 g），口服兼以外洗，多能數(shù)劑取效。

8 骨質(zhì)疏松和骨壞死

患者長(zhǎng)期服用激素則易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨壞死。趙和平教授反對(duì)長(zhǎng)期服用激素，無(wú)論劑量的大小，服用過(guò)久均易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。為了預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松及骨壞死，趙和平教授常采用補(bǔ)腎壯骨中藥如鹿茸、鱉甲、補(bǔ)骨脂、杜仲、川續(xù)斷、狗脊，配伍三七、土鱉蟲(chóng)、乳香、沒(méi)藥等活血化瘀之品及富含鈣質(zhì)的煅牡蠣、煅龍骨、煅龍齒等，并認(rèn)為這些中藥能起到調(diào)節(jié)鈣磷代謝，可促進(jìn)骨質(zhì)重新生長(zhǎng)，提高體內(nèi)皮質(zhì)激素水平和擴(kuò)張血管，改善血流，以保護(hù)骨質(zhì)及緩解疼痛的作用。

9 興奮與失眠

使用大劑量激素后會(huì)迅速引起患者興奮、煩躁、激動(dòng)、失眠，甚至整夜不眠。此種情況中醫(yī)辨證大多為心火旺盛、心神不寧，故治宜寧心安神與清心瀉火。藥理研究證實(shí)，寧心安神功效的中藥如合歡皮、夜交藤、石菖蒲、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、柏子仁、五味子、茯苓等都有鎮(zhèn)靜作用，并且對(duì)大腦是先興奮、后抑制，即白天興奮、夜間抑制，因此，能改善睡眠。趙和平教授常采用經(jīng)驗(yàn)方五子安神湯[4][枸杞子30 g、女貞子30 g、桑椹30 g、五味子15 g、酸棗仁30 g、龜板（先煎30 min）20 g、夜交藤30 g、合歡皮30 g、龍齒（先煎30 min）30 g、陳皮6 g]加減治療，多獲良效。

10 病案舉例

患者，女，38歲，2015年3月15日就診?；颊呋糝A已5年，經(jīng)服來(lái)氟米特、甲氨蝶呤等2年余，諸關(guān)節(jié)痛得到改善，但出現(xiàn)白細(xì)胞下降，服維生素B4及鯊肝醇等未見(jiàn)明顯改善，后至趙和平教授門(mén)診求治。診見(jiàn)患者面色黃胖，貧血貌，雙手近指掌指關(guān)節(jié)腫脹僵痛，稍有變形，觸之涼，自覺(jué)疲倦乏力，頭暈?zāi)垦?，食少，大便溏，舌質(zhì)淡胖苔白膩，脈沉細(xì)。查血常規(guī)示：WBC 2.3×109·L-1，Hb

69 g·L-1。證屬脾氣虧虛，氣血乏源，濕邪痹阻。治宜補(bǔ)氣健脾，祛濕通絡(luò)。方以升白湯加減，藥用黃芪50 g、黨參30 g、白術(shù)15 g、柴胡6 g、升麻6 g、陳皮6 g、炙甘草6 g、枸杞子20 g、雞血藤30 g、淫羊藿30 g、茯苓15 g、威靈仙10 g、大棗5枚。7劑，水煎服，每日1劑。

2015年3月24日二診，患者氣色好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)腫脹略減，疲乏感及食欲均明顯改善，大便已成形，效不更方，仍處以上方加減繼服?；颊哂?015年5月10日復(fù)查WBC 4.6×109·L-1，Hb 98 g·L-1，關(guān)節(jié)腫脹基本消失。因患者煎藥不便，改服補(bǔ)中益氣丸以鞏固療效。

按語(yǔ)：本例患者素體較弱，又因久服抗風(fēng)濕西藥傷及胃氣，致使脾氣虧虛，氣血生化乏源，從而出現(xiàn)白細(xì)胞及血紅蛋白降低。故處以升白湯加減治療，方中黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、茯苓、大棗補(bǔ)益中氣，升麻、柴胡升發(fā)脾陽(yáng)，枸杞子補(bǔ)腎填髓，淫羊藿、威靈仙祛風(fēng)除濕，雞血藤活血通絡(luò)（現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，雞血藤有升高白細(xì)胞作用），陳皮行氣反佐黨參、黃芪，使補(bǔ)而不滯。諸藥合用，脾健陽(yáng)升，氣血生化有源，經(jīng)過(guò)近2個(gè)月的治療，病情得到控制。

11 參考文獻(xiàn)

[1] 孟彪，高立珍.趙和平臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：36.

[2] 金嵐，金若敏.新編中藥藥理與臨床應(yīng)用[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1995：259.

[3] 王愛(ài)梅，胡順強(qiáng).朱氏益氣化瘀補(bǔ)腎湯治療慢性腎炎27例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2005，17（6）：593.

[4] 孟彪，高立珍，趙和平.杏林傳薪：趙和平臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想研究[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：164-165.

收稿日期：2016-05-01；修回日期：2016-06-17