潘稚芬　高躍中　劉加良

[摘要] 目的 分析嘉興市全球基金耐多藥肺結(jié)核防治策略實(shí)施效果，為今后耐多藥肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)、控制提供依據(jù)。 方法 對(duì)嘉興市2013年1月1日～2015年6月30日可疑耐多藥肺結(jié)核篩查、耐多藥肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)、治療等監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 嘉興市全球基金耐多藥肺結(jié)核項(xiàng)目期內(nèi)篩查可疑耐多藥肺結(jié)核患者1636例，篩查率77.98%，培養(yǎng)陽(yáng)性率71.03%，培養(yǎng)報(bào)告時(shí)間4～28 d，平均（16.00±4.52） d；篩查出耐多藥肺結(jié)核患者45例，檢出率2.75%；初始耐多藥患者21例，初始耐多藥率1.63%，復(fù)治耐多藥患者25例，復(fù)治耐多藥率6.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.88，P<0.05）；2013～2015年檢出率呈逐漸下降趨勢(shì)；其中 28例患者（62.22%）進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化方案治療、患者6個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰率為80.77%。 結(jié)論 嘉興市全球基金耐多藥肺結(jié)核防治模式取得階段性成效，但復(fù)發(fā)患者納入治療率低，初始耐藥與獲得性耐藥并存，規(guī)范復(fù)治管理、擴(kuò)大初治篩查、改進(jìn)診斷方法、阻斷傳播等問(wèn)題需要今后解決。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核；肺；耐多藥；防治；策略；肺結(jié)核

[中圖分類(lèi)號(hào)] R52 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）07-0131-05

[Abstract] Objective To analyze the implementation effect of multidrug resistant tuberculosis of global fund in Jiaxing and provide evidence for the further exploration and control of multidrug resistant tuberculosis. Methods The monitoring data of suspicious multidrug resistant tuberculosis screening， multidrug resistant tuberculosis exploration and treatment from January 1st， 2013 to June 30th， 2015 was retrospectively analyzed. Results 1636 cases of suspicious multidrug resistant tuberculosis were screened during the Global Fund Multidrug Resistant Tuberculosis Project and the screening rate was 77.98%， cultivation positive rate was 71.03%， cultivation report time was 4 to 28 days with an average of 16.00±4.52 days； 45 cases of multidrug resistant tuberculosis were screened out with the detection rate of 2.75%； 21 cases of primary multidrug resistant tuberculosis with a primary multidrug resistant rate of 1.63%； 25 cases of retreat multidrug resistant tuberculosis with a retreat multidrug resistant rate of 6.96%. The differences had statistical significance（χ2=25.88，P<0.05）； the detection rate presented a gradual decreasing trend from 2013 to 2015. 28 patients（62.22%） were given the standard treatment scheme and after six months， the sputum negative conversion rate was 80.77%. Conclusion The preventive mode of multidrug resistant tuberculosis of Global Fund in Jiaxing has gain periodical success， however there are also problems needing to be solved， for instance， low including treatment rate of relapse patients， co-existence of primary multidrug resistance and acquired multidrug resistance， retreatment administration， initial treatment screening， diagnostic method and spreading.

[Key words] Tuberculosis； Lung； Multidrug resistant； Preventive and treatment； Strategy； Pulmonary tuberculosis

結(jié)核在世界范圍內(nèi)仍然是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦直接督導(dǎo)下的短程化療（DOTS）開(kāi)展結(jié)核病控制，雖取得了一定成績(jī)，然結(jié)核病疫情仍未得到有效控制，并且因抗結(jié)核藥物耐藥的產(chǎn)生變得更加復(fù)雜[1，2]。耐藥尤其是耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）的流行給結(jié)核病的控制工作帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。據(jù)2007～2008年全國(guó)結(jié)核菌耐藥基線調(diào)查顯示，我國(guó)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐多藥率為8.3%[3]，估算我國(guó)每年新發(fā)耐多藥患者10萬(wàn)。嘉興市自2013年起依托全球基金MDR-TB項(xiàng)目開(kāi)展工作，主要策略包含MDR-TB患者的篩查、發(fā)現(xiàn)、治療、管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，本文通過(guò)對(duì)2013年1月～2015年6月項(xiàng)目實(shí)施期間耐多藥肺結(jié)核防治情況進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)全球基金MDR-TB項(xiàng)目的實(shí)施效果，為我市今后MDR-TB的發(fā)現(xiàn)、治療提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2013年1月1日～2015年6月30日“嘉興市全球基金結(jié)核病項(xiàng)目季報(bào)表和年報(bào)表”，報(bào)表內(nèi)容包含：“嘉興市耐多藥肺結(jié)核可疑者登記本”，“痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室登記本”和“藥物敏感試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室登記本”、“耐多藥肺結(jié)核的治療登記本”等；所有患者均由嘉興市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦、轉(zhuǎn)診，嘉興市第一醫(yī)院（浙江省耐多藥結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院）診治。

1.2 MDR-TB患者篩查對(duì)象

對(duì)參與項(xiàng)目防治人員按照相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)[4]。采用統(tǒng)一的涂片、液體培養(yǎng)[5]與藥敏方法對(duì)涂陽(yáng)肺結(jié)核進(jìn)行篩查。篩查對(duì)象分類(lèi)：①新患者：指從未用過(guò)抗結(jié)核藥物或用過(guò)抗結(jié)核藥物不足4周者、與耐多藥肺結(jié)核密切接觸的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者；②慢性排菌患者/復(fù)治失敗患者；③初治失敗患者；④復(fù)發(fā)與返回患者；⑤治療2或3個(gè)月末痰涂片仍陽(yáng)性的初治涂陽(yáng)患者。耐藥定義：根據(jù)MTB耐藥譜分為單耐藥、多耐藥、耐多藥和泛耐藥。①單耐藥（SDR-TB）：對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥；②多耐藥（PDR-TB）：對(duì)2種或2種以上的抗結(jié)核藥物耐藥；③耐多藥（MDR-TB）：同時(shí)至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。④泛耐藥（XDR-TB）：對(duì)所有抗結(jié)核藥物耐藥。

1.3 方法

資料收集采用回顧性調(diào)查方法。痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)參照結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程[6]應(yīng)用 BACTEC MGIT960自動(dòng)培養(yǎng)系統(tǒng)培養(yǎng)，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株進(jìn)行分支桿菌菌群鑒定，在試劑瓶中加入NAP試劑，觀察GI指數(shù)，如繼續(xù)生長(zhǎng)為非結(jié)核分支桿菌，如生長(zhǎng)受到抑制為結(jié)核分支桿菌。藥物敏感性檢測(cè)：選擇4種常用的一線抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇）進(jìn)行體外藥物敏感試驗(yàn)，抗結(jié)核藥物濃度分別為異煙肼0.1 mg/L，利福平1.0 mg/L，鏈霉素1.0 mg/L，乙胺丁醇5.0 mg/L，采用WHO/國(guó)際防癆與肺部疾病聯(lián)合會(huì)《耐藥檢測(cè)指南》推薦的比例法[7]。

1.4 質(zhì)量控制

醫(yī)院結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室經(jīng)省疾控中心結(jié)防所參比實(shí)驗(yàn)室定期質(zhì)控，藥敏試驗(yàn)的測(cè)試結(jié)果全部合格。每批藥敏試驗(yàn)用已知參考標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核敏感株（H37RV）作為藥敏試驗(yàn)的質(zhì)量控制對(duì)照，以考核含藥培養(yǎng)基的質(zhì)量，耐藥率計(jì)算只選擇治療前首次培養(yǎng)陽(yáng)性的分離菌株。

1.5 MDR-TB患者治療方法

實(shí)驗(yàn)室確診的耐多藥肺結(jié)核患者在知情同意下，經(jīng)過(guò)市級(jí)專(zhuān)家組討論同意后實(shí)施治療，治療方案以WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療方案為主，使用藥物主要有吡嗪酰胺（Pyrazinamide，Z）、卡那霉素（Kanamycin，Km）、左氧氟沙星（Levofloxacin，Lfx）、丙硫異煙胺（Protionamide，Pto）、對(duì)氨基水楊酸（P-aminosalicylic acid，PAS），前6個(gè)月強(qiáng)化期使用吡嗪酰胺、卡那霉素、左氧氟沙星、丙硫異煙胺與對(duì)氨基水楊酸綜合化療方案，后18個(gè)月采用吡嗪酰胺、左氧氟沙星、丙硫異煙胺與對(duì)氨基水楊酸綜合方案，療程為24個(gè)月。對(duì)藥物不能耐受或耐藥的患者給予替代治療，卡那霉素的替代藥品為阿米卡星（Amikacin，Am）、卷曲霉素（Capreomycin，Cm）、左氧氟沙星的替代藥品是莫西沙星（Moxifloxacin，Mfx），對(duì)氨基水楊酸替代藥品為乙胺丁醇（Ethambutol，E）、環(huán)絲氨酸（Cycloserine，Cs）。提供2個(gè)月住院治療，出院后回到居住地隨訪治療，患者每月需到醫(yī)院復(fù)查，進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)等監(jiān)測(cè)。

1.6 療效判斷

將痰結(jié)核菌培養(yǎng)檢查作為判定MDR-TB患者治療轉(zhuǎn)歸的主要手段，每月痰結(jié)核菌培養(yǎng)1次，參照MDR-TB化學(xué)治療轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)[8]，符合下列條件之一者為治愈：①患者完成療程，在療程后的12個(gè)月，至少最后5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30 d；如出現(xiàn)1次痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，其后最少連續(xù)3次培養(yǎng)陰性，其間隔至少30 d，且不伴有臨床癥狀加重。符合下列條件之一者為失?。孩侬煶毯蟮?2個(gè)月，最后5次痰培養(yǎng)有≥2次及以上陽(yáng)性；②治療最后的3次痰培養(yǎng)中有任何一次為陽(yáng)性；③臨床決定提前中止治療者（如治療后臨床及影像學(xué)表現(xiàn)療效不佳或因嚴(yán)重不良反應(yīng)等）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將Excel格式報(bào)表數(shù)據(jù)統(tǒng)一導(dǎo)入SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，耐藥率和耐多藥率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體篩查情況

2013年1月～2015年6月嘉興市共登記報(bào)告涂陽(yáng)肺結(jié)核患者2098例，1636例可疑者納入篩查，篩查率77.98%。確診耐多藥結(jié)核45例，檢出率2.75%。

2.2 培養(yǎng)情況

篩查的1636例涂陽(yáng)肺結(jié)核者中，初治1291例，復(fù)治345例；痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性1162例，陽(yáng)性率71.03%；其中新發(fā)/初治肺結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性率74.36%，見(jiàn)表2。非結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性114例，陽(yáng)性率6.97%。從接到痰標(biāo)本培養(yǎng)到藥敏結(jié)果報(bào)告時(shí)間4～28 d，平均（16.00±4.52）d。

2.3 MDR-TB檢出情況

耐多藥肺結(jié)核檢出率2.75%，初治患者檢出21例，檢出率1.63%，復(fù)治患者檢出24例，檢出率6.96%，復(fù)治耐多藥率高于初治，差異有顯著性（χ2=25.88，P<0.05）。2013～2015年檢出率呈逐年下降趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

2.4 MDR-TB分類(lèi)情況

45例耐多藥肺結(jié)核患者中，初治耐藥21例（46.66%），復(fù)治耐藥24例（53.34%），復(fù)治略多于初治。5類(lèi)復(fù)治中以復(fù)發(fā)為主15例（62.5%），其次是初治失敗4例（16.67%）；復(fù)治失敗和返回4例（16.67%）；初治2/3月末陽(yáng)性?xún)H1例（4.2%）。

2.5 MDR-TB治療轉(zhuǎn)歸情況

從各分類(lèi)患者納入治療來(lái)看，45例耐多藥肺結(jié)核患者中，符合條件在本市納入標(biāo)準(zhǔn)化耐多藥方案治療的28例，納入治療比例62.22%；見(jiàn)表4。復(fù)發(fā)患者納入治療比例最低，15例患者僅納入5例（33.33%）。從完成6個(gè)月治療的患者轉(zhuǎn)歸來(lái)看，6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)80.77%；已有19例完成24個(gè)月療程，其中治愈18例（64.3%），尚有8例仍在治療期，待完成療程、信息資料全部完善后測(cè)總治愈率。1例因藥物副作用退出治療，治療效果較好的是3個(gè)月末陽(yáng)性及返回患者（100.0%）、其次是新患者15例轉(zhuǎn)陰13例（86.67%），復(fù)治失敗療效相對(duì)最差，2例轉(zhuǎn)陰1例（50.00%）。

2.6 MDR-TB未納入治療分析

17例耐多藥肺結(jié)核患者未納入本市定點(diǎn)醫(yī)院治療，其中4例（23.53%）患者在痰培養(yǎng)等待結(jié)果過(guò)程中死亡、6例（35.29%）流動(dòng)人口遷出回老家、4例（23.53%）轉(zhuǎn)杭州、上海等醫(yī)院治療；1例（5.89%）因患有風(fēng)濕免疫性疾病及多種合并癥無(wú)法耐受結(jié)核藥物拒絕治療，其他及失訪患者2例（11.76%）。

3 討論

3.1 總體篩查率較高，培養(yǎng)陽(yáng)性率偏低

目前，我國(guó)結(jié)核病控制規(guī)劃尚不具備給所有的結(jié)核病患者開(kāi)展培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的能力[9]，我們的分析結(jié)果顯示：我市可疑耐多藥肺結(jié)核篩查者占所有涂陽(yáng)肺結(jié)核比例已達(dá)到了77.98%，總體篩查率較高，說(shuō)明我市結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室具有較強(qiáng)的工作能力，在MDR-TB篩查方面取得一定成效，為早期發(fā)現(xiàn)MDR-TB提供條件。

結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性率74.36%，低于90.00%這一實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)[10]；分析原因：6.97%培養(yǎng)分離到非結(jié)核分支桿菌，其他可能的因素還有：患者痰標(biāo)本送檢不及時(shí)，痰標(biāo)本儲(chǔ)存溫度不當(dāng)，培養(yǎng)所用痰標(biāo)本與涂片所用的不是同一份標(biāo)本，涂片鏡檢誤差及培養(yǎng)操作不規(guī)范，提示我們需要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，宣傳如何正確留取合格痰標(biāo)本，制定科學(xué)的運(yùn)送、檢測(cè)流程，提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。

3.2 檢出率較低，MDR-TB項(xiàng)目取得階段性成效

我市項(xiàng)目期內(nèi)耐多藥檢出率2.75%，原發(fā)耐多藥率1.63%，低于Zhao Y等[11]在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的我國(guó)首次肺結(jié)核流調(diào)數(shù)據(jù)：耐多藥率為8.32%，初治患者中耐多藥率為5.71%。浙江省最近一次耐藥監(jiān)測(cè)顯示[12]，原發(fā)耐多藥率為3.5%。初治患者原發(fā)性耐藥率是評(píng)價(jià)各地耐多藥近期感染情況的標(biāo)志[13]。我市檢出率較低，從2013年到2015年發(fā)現(xiàn)率呈逐年下降的趨勢(shì)，與我省耐多藥率下降趨勢(shì)[14]符合，說(shuō)明我省及我市全球基金耐多藥肺結(jié)核防控策略取得階段性成效。

3.3 復(fù)治MDR-TB，需規(guī)范化管理和治療

分析不同類(lèi)型MDR-TB，發(fā)現(xiàn)耐藥率最高的為復(fù)治失敗、初治失??；無(wú)論是單耐藥還是耐多藥，復(fù)治患者的耐藥率明顯高于初治新患者。這與車(chē)洋等[15]研究結(jié)果一致，與其他全球基金項(xiàng)目地區(qū)的報(bào)道結(jié)果近似。從治療轉(zhuǎn)歸來(lái)看，復(fù)發(fā)納入率（33.33%）最低，復(fù)治療效（6個(gè)月末陰轉(zhuǎn)50.0%）最差。我們的分析也發(fā)現(xiàn)全球基金以5類(lèi)重點(diǎn)人群為主要篩查對(duì)象的MDR-TB發(fā)現(xiàn)策略符合“成本-效果”[17]，能以較小的人力資源投入提供較高的發(fā)現(xiàn)效率。針對(duì)目前我市結(jié)核病防治人力資源總體不足、經(jīng)費(fèi)相對(duì)有限的情況，采取該策略發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核是非常適宜的。對(duì)復(fù)治獲得性耐藥患者而言，需要重點(diǎn)做好患者的規(guī)范化治療和管理，提高納入治療率。

3.4 初治MDR-TB，擴(kuò)大篩查，阻斷傳播

盡管我市原發(fā)耐多藥率低，但新患者（960例）在所有篩查對(duì)象中占的比例最高，達(dá)82.62%，從耐藥肺結(jié)核總患者例數(shù)中初治和復(fù)治患者的構(gòu)成比來(lái)看，發(fā)現(xiàn)有46.67%（21/24） 的MDR-TB來(lái)自初治患者。高謙等[16]專(zhuān)家用同樣構(gòu)成比方法去計(jì)算耐藥結(jié)核病基線調(diào)查的數(shù)據(jù)，推算全國(guó)12.1萬(wàn)例MDR-TB患者中，61.2%來(lái)源于初治患者，得出我國(guó)耐多藥肺結(jié)核患者是由傳播導(dǎo)致的原發(fā)性耐藥。我市隨著MDR-TB治療的規(guī)范，6個(gè)月末陰轉(zhuǎn)率80.77%，今后絕大部分敏感患者被治愈。原發(fā)、近期傳播是我市今后耐多藥肺結(jié)核產(chǎn)生的重要根源，將會(huì)產(chǎn)生較多的潛伏MDR-TB感染。如果有資金及項(xiàng)目的支持，在所有涂陽(yáng)肺結(jié)核患者中開(kāi)展痰結(jié)核菌培養(yǎng)，擴(kuò)大篩查是下一步工作的重點(diǎn)，切實(shí)做好MDR-TB傳染源的發(fā)現(xiàn)、減少漏診、阻斷傳播。

3.5 改進(jìn)MDR-TB的診斷

MDR-TB患者的診斷時(shí)間會(huì)影響患者初始治療方案的選擇，縮短診斷時(shí)間可以使患者盡快得到合理的治療[17]。本次分析發(fā)現(xiàn)目前我市的培養(yǎng)報(bào)告時(shí)間是4～28 d。較全球基金項(xiàng)目啟動(dòng)前固體培養(yǎng)報(bào)告時(shí)間3個(gè)月已有明顯縮短，依然不能滿足臨床早期診斷的目標(biāo)需求。分析耐多藥患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者的納入治療比例最低，15例患者僅納入5例（33.33%），17例未納入治療原因分析：4例患者在等待培養(yǎng)結(jié)果過(guò)程中死亡，6例遷出回老家。報(bào)告延遲、診斷滯后導(dǎo)致MDR-TB在就診過(guò)程中的進(jìn)一步傳播，也是高治愈率下原發(fā)性耐藥的傳染源。改進(jìn)MDR-TB的診斷，優(yōu)先使用快速分子生物檢測(cè)，如Gene Xpert-MTB[18]通過(guò)rpoB 基因檢測(cè)利福平耐藥，操作簡(jiǎn)單，對(duì)痰 MTB檢測(cè)特異，獲得結(jié)果的時(shí)間<90 min；基因芯片檢測(cè)Hain檢測(cè)利福平、異煙肼、氨基糖類(lèi)、喹諾酮類(lèi)耐藥基因突變位點(diǎn)[19-20]，可快速檢測(cè) 17 種分支桿菌，包括結(jié)核、胞內(nèi)、鳥(niǎo)、戈登、堪薩斯、偶然、瘰疬、淺黃、土、龜-膿腫、草、不產(chǎn)色、海-潰瘍、金色、蘇爾加、蟾蜍、恥垢分支桿菌；線性探針檢測(cè)是否感染結(jié)核分支桿菌，并檢測(cè)是否耐利福平和異煙肼、檢測(cè)時(shí)間僅需1 d，檢測(cè)結(jié)果與傳統(tǒng)藥敏方法具有高度一致[21]。三種分子生物檢測(cè)技術(shù)具有快速、準(zhǔn)確和特異的優(yōu)點(diǎn)，且在時(shí)效性方面大大優(yōu)于BACTEC MGIT960絕對(duì)濃度法藥敏，極大縮短耐藥結(jié)核的報(bào)告時(shí)間，改進(jìn)診斷方法勢(shì)在必行。實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展多種檢測(cè)方法聯(lián)合使用可為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

3.6 優(yōu)質(zhì)的進(jìn)口免費(fèi)抗結(jié)核藥品是臨床治愈的關(guān)鍵

全球基金為患者提供質(zhì)量保證的進(jìn)口原裝二線抗結(jié)核藥品免費(fèi)使用，從經(jīng)濟(jì)及制度上保證了結(jié)核藥物的全程應(yīng)用；納入治療的患者6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)80.77%，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相比[22]，顯示了較好的預(yù)后效果。分析國(guó)內(nèi)藥物與全球基金進(jìn)口藥物療效差別的原因可能與抗結(jié)核藥物的制劑[23]、有關(guān)物質(zhì)、輔料、制備工藝、制藥設(shè)備等因素有關(guān)，影響抗結(jié)核藥物在體內(nèi)的溶解、吸收與生物利用度，使抗結(jié)核藥物的作用強(qiáng)度產(chǎn)生差別。盡管?chē)?guó)內(nèi)抗結(jié)核藥物的化學(xué)成份與進(jìn)口原裝藥物一致，藥品質(zhì)量具有生物等效性，但生物等效不同于臨床等效。特別是對(duì)于老年耐多藥肺結(jié)核患者來(lái)說(shuō)，胃腸道功能減退，胃酸缺乏，國(guó)內(nèi)抗結(jié)核藥物不能保證在多種pH值和胃腸功能條件下釋放和溶出與進(jìn)口藥物相似的藥效，臨床療效必然不同，這就提醒我們?cè)谑褂萌蚧疬M(jìn)口抗結(jié)核藥品時(shí)，盡可能不要轉(zhuǎn)換國(guó)內(nèi)廠家的藥品。確需轉(zhuǎn)換時(shí)，要慎重考慮，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的療效及不良反應(yīng)。

3.7 提高M(jìn)DR-TB患者關(guān)懷和管理質(zhì)量

每一例患者的化療方案選擇均由市級(jí)專(zhuān)家小組根據(jù)患者的用藥史、耐藥Mtb菌株的流行情況以及可供選用的藥物討論同意后設(shè)計(jì)確定，個(gè)體化方案根據(jù)藥敏選擇。一般情況下不得隨意更改。成功的治療不僅僅是用藥方案的正確，更應(yīng)該有全面的患者支持為保障，如果患者對(duì)他們的疾病診斷及治療不理解，再好的治療方案也無(wú)法產(chǎn)生好的效果，讓患者參與并理解方案的制定原則，了解藥物的不良反應(yīng)，明確治療的療程。全球基金MDR-TB項(xiàng)目確保患者獲取正確全面的信息，以患者為中心的關(guān)懷：采用全程每日用藥法，實(shí)施全程督導(dǎo)下的化學(xué)治療管理（DOTS）。 吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮類(lèi)藥物采用每日1次頓服，因?yàn)楦叩难宸鍧舛瓤蛇_(dá)到更好的療效。其他二線抗結(jié)核藥物根據(jù)患者的耐受性采用每日1次用藥，前2個(gè)月以住院為主，確保1種抗結(jié)核注射藥物，如氨基糖苷類(lèi)中的卡那霉素或阿米卡星或卷曲霉素靜脈注射治療以達(dá)到穩(wěn)定的有效血液濃度，確保療效，并由民間組織為患者提供心理支持，從而提高管理質(zhì)量和治療依從性。

所有策略的開(kāi)展和措施的落實(shí)：我市耐多藥肺結(jié)核患者6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率80.77%、治愈率與2010年中國(guó)全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目階段性實(shí)施結(jié)果分析相比[24]提升了10%以上，說(shuō)明中國(guó)全球基金MDR-TB防控策略在我市的可行性。如今全球基金項(xiàng)目已退出中國(guó)，我市也結(jié)束了階段性工作，這給我市下一步MDR-TB防治提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2016-01-13）