陳劍坤 蔡倩 宋婧

摘要：目的 通過(guò)回顧性研究，探討腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化患者中醫(yī)證型與D-二聚體等相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。方法 收集廣東省中醫(yī)醫(yī)院綜合二科的腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化患者54例的臨床資料，分析中醫(yī)證型與腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化相關(guān)指標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系。結(jié)果 腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化患者氣虛痰瘀證組血漿中D-二聚體、尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白和低密度脂蛋白水平均顯著高于其余各組。結(jié)論 臨床可以通過(guò)中醫(yī)證型判斷腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化患者D-二聚體、血尿酸等相關(guān)指標(biāo)的異常情況，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

關(guān)鍵詞：腦梗死；頸動(dòng)脈硬化；中醫(yī)證型；D-二聚體；同型半胱氨酸

中圖分類號(hào)：R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2016）06-0025-03

動(dòng)脈粥樣硬化（adherosclerosis，AS）是臨床上較為常見的一種心腦血管疾病，由于頸動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程相對(duì)緩慢，起病隱匿，容易被人們忽視。研究顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度增加及硬化斑塊是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。隨著研究的深入，逐漸有研究表明動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性在腦血管疾病中有重要作用。D-二具體屬于交聯(lián)蛋白降解產(chǎn)物的一種，其極易引發(fā)腦梗死，并且參與梗死的病理過(guò)程[2]。本研究為了解腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化患者中醫(yī)證型與D-二聚體等的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2015年12月在廣東省中醫(yī)醫(yī)院綜合二科收治的診斷為腦梗死和頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者，共54例。其中男性30例，年齡57～86歲，平均（77.25±12.31）歲；女性24例，年齡47～83歲，平均歲（70.32±13.17）歲。根據(jù)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，共分為氣虛痰瘀證、肝腎陰虛證、氣虛血瘀證、風(fēng)痰上擾證、肺脾腎虛證5個(gè)證型，具體見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡均在45～85歲之間；②所有患者均經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)，并配出腦出血患者；③本研究通過(guò)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均知情同意，且均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除半年內(nèi)有出血性腦卒中病史的患者；②排除伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能疾病的患者；④排除不愿參與本次研究的患者；

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]方案，即患者均伴有局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h，患者意識(shí)清楚，但多伴有明顯的失語(yǔ)、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，經(jīng)頭顱CT檢查正常，24～48 h后消失并出現(xiàn)低密度灶。

1.3.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[4] 頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《超聲醫(yī)學(xué)》第4版，中醫(yī)征候及辯證標(biāo)準(zhǔn)：參考高等醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)診斷》第5版與由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局制定的《中醫(yī)病癥治法術(shù)語(yǔ)—證候部分》中氣虛證、陰虛證、痰熱證、痰濁證、血瘀證等辨證標(biāo)準(zhǔn)，和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》。

1.4 方法 檢查患者身體指標(biāo)參數(shù)，如頸動(dòng)脈IMT、斑塊大小及數(shù)量，D-二聚體（D-Dimer）、同型半胱氨酸（HCY）、尿酸（UA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、等生化指標(biāo)。對(duì)病例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，觀察中醫(yī)證型與各指標(biāo)的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，所有計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用百分比%為單位，若P<0.05，則視為數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化患者中醫(yī)證型與血D-二聚體和同型半胱氨酸的關(guān)系 結(jié)果顯示，氣虛痰瘀證患者血D-二聚體含量顯著高于其他各組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），且各組間差異明顯（P<0.5）；各中醫(yī)證型間在同型半胱氨酸水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2。

2.2 腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化患者中醫(yī)證型與血尿酸和超敏C反應(yīng)蛋白的關(guān)系 結(jié)果顯示，氣虛痰瘀證患者血尿酸和超敏C反應(yīng)蛋白含量顯著高于其他各組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；且經(jīng)組間多重比較，各組間差異明顯（P<0.01）。詳見表3。

2.3 腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化患者中醫(yī)證型與血脂的關(guān)系 各中醫(yī)證型間在TG、TC、HDL-C水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在LDL-C水平上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且氣虛痰瘀證顯著高于其余各證型（P<0.05）。詳見表4。

3 討論

腦梗死是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，屬中醫(yī)“中風(fēng)”的范疇。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無(wú)“腦AS”病名，屬“眩暈”范疇，與“中風(fēng)”、“癡呆”有因果關(guān)系。有關(guān)本病的認(rèn)識(shí)，可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》，類似腦AS的論述，《內(nèi)經(jīng)》以“虛”立論，“髓海不足”、“上氣不足”是其兩大病機(jī)。中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中雖無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化的病名，但根據(jù)本病表現(xiàn)多以眩暈、頭痛、失眠、健忘、肢體麻木等為特征，以及發(fā)展演變規(guī)律，將其歸屬于 “健忘”、“癡呆”、“眩暈”、“頭痛”等范疇，與“痰”、“瘀”等因素有密切關(guān)系；痰瘀互結(jié)，沉積血脈是頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵病機(jī)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦AS病位在腦，該病的發(fā)生和多個(gè)重要臟器均有關(guān)系，比如心、肝、脾、腎等。中醫(yī)上認(rèn)為腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病病機(jī)有虛實(shí)兩端，其中正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。陳旭東[5]等認(rèn)為腦動(dòng)脈粥樣硬化主要是因老年患者身體虛弱，肺腑功能逐漸衰退，氣血不足、陰陽(yáng)失衡所致。

研究顯示腦梗死主要是由于多種原因?qū)е戮植磕X組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，使得腦組織缺血缺氧性病變壞死，從而引發(fā)的臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能確實(shí)性表現(xiàn)[6]。以發(fā)病機(jī)制的不同為依據(jù)可將腦梗死分為不同類型，主要以腦血栓形成、間隙性腦梗死、腦栓塞等幾種為主，其中發(fā)病率最高的一種類型即腦血栓，其約占據(jù)了全部腦梗死的60%左右[7]。腦梗死多發(fā)生于年齡50～60歲以上的中老年人中，該病致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率較高，對(duì)患者健康及生活能力的影響極大[8]。頸動(dòng)脈硬化也叫頸動(dòng)脈粥樣硬化，該病多發(fā)生在青少年時(shí)期，且患者病情往往會(huì)隨著病情的加重而逐漸加重。目前臨床上通常認(rèn)為頸動(dòng)脈硬化的發(fā)生和老年缺血性卒中有較為密切的關(guān)聯(lián)。頸動(dòng)脈硬化早期患者內(nèi)膜-中膜厚度增加，并隨著病情的發(fā)展逐漸形成粥樣硬化斑塊，從而逐漸發(fā)生斑塊內(nèi)出血、脫落等現(xiàn)象，是血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生相應(yīng)的改變，進(jìn)而可引發(fā)缺血性腦血管事件。

本組回顧性資料分析表明：腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化患者中醫(yī)證型在臨床上分為氣虛痰瘀證、肝腎陰虛證、氣虛血瘀證、風(fēng)痰上擾證、肺脾腎虛證，特別是以氣虛痰瘀證、氣虛血瘀證、肝腎陰虛證為常見證型，并且氣虛痰瘀證組患者血漿中D-二聚體、尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白和低密度脂蛋白水平顯著高于其余各證型，而各中醫(yī)證型間在同型半胱氨酸、甘油三酯、膽固醇和高密度脂蛋白水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。斑塊動(dòng)脈粥樣硬化也屬于炎癥免疫疾病的一種，在動(dòng)脈硬化發(fā)展過(guò)程中承擔(dān)著較為重要的作用。隨著研究的深入，臨床上逐漸加強(qiáng)了對(duì)纖溶系統(tǒng)失衡對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊影響的重視。D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白纖溶蛋白纖溶蛋白酶水解產(chǎn)生所形成的一種特異性降解物。是疾病高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)的敏感性指標(biāo)之[9]。同型半胱氨酸是甲硫氨酸代謝過(guò)程中的重要中間產(chǎn)物，它既可以維持人體內(nèi)甲硫氨酸的正常水平，同時(shí)也是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸[10]。急性腦梗死患者多伴有高凝低溶現(xiàn)象，患者血腦屏障被破壞，其腦組織成分會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)，導(dǎo)致纖溶功能增強(qiáng)，從而會(huì)導(dǎo)致D-二聚體含量明顯上升。有研究報(bào)道血漿高同型半胱氨酸水平是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，與腦卒中的發(fā)病、預(yù)后和復(fù)發(fā)之間的關(guān)系十分密切。

總而言之，臨床可以通過(guò)中醫(yī)證型判斷腦梗死合并頸動(dòng)脈硬化患者D-二聚體、血尿酸等相關(guān)指標(biāo)的異常情況，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。故而，為進(jìn)一步提高治療效果，臨床上應(yīng)合理的對(duì)西醫(yī)與中醫(yī)治療方式進(jìn)行結(jié)合，以促進(jìn)藥物發(fā)揮協(xié)同作用，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，及早促進(jìn)患者康復(fù)。

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（收稿日期：2016-04-20）