徐婧

[典型案例]

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者病情控制后，孕育1健康女嬰

患者，女，28歲，主因“尿中泡沫進行性增多8年”入院。

查抗核抗體（ANA）、抗干燥綜合征A抗體（SSA）及抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）陽性，24h尿蛋白定量1.29g腎活檢提示Ⅱ型狼瘡腎炎?？紤]系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎診斷明確，既往曾予以潑尼松（30mg/d）治療效果不佳，后加用他克莫司3 mg/d，羥氯喹400 mg/d治療，1個月后尿蛋白逐漸減少至，0.3g/24 h。補體水平逐漸升至正常，抗dsDNA抗體水平逐漸下降。潑尼松緩慢減量至10mg/d，停用他克莫司，患者病情穩(wěn)定，期間嚴格工具避孕。

3年前（病情穩(wěn)定4年）患者懷孕，孕期繼續(xù)應用潑尼松和羥氯喹治療，疾病活動度相對穩(wěn)定，血壓、補體水平及血肌酐水平均在正常范圍。盡管患者抗SSA抗體陽性，孕期產(chǎn)檢中胎兒超聲心動圖未見異常征象?；颊呒韧鶡o血栓病史，但此次孕期發(fā)現(xiàn)活化部分凝血酶原時間較正常延長，且抗β-2GPI抗體為陽性，考慮不除外合并磷脂綜合征，在孕期予以低分子肝素抗凝治療。

患者孕40周自然分娩一重約3 300 g健康女嬰，分娩后再次子以潑尼松30mg/d，此后因患者疾病活動度較低，隨診中未再出現(xiàn)病情活動，波尼松逐漸減量?；颊邽槟溉槲桂B(yǎng)，其女兒現(xiàn)3歲，體健，目前治療方案為潑尼松5 mg/d聯(lián)合羥氯喹400mg/d治療。

[知識點延伸]

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見的自身免疫性疾病，可累及多個臟器及系統(tǒng)，多發(fā)生于育齡期女性，因此合并妊娠的情況并不少見。對于每個擬妊娠的狼瘡患者，需要風濕免疫科及婦產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)測及共同指導。本文病例告訴我們，狼瘡患者在疾病控制后是可以懷孕、分娩的，并且胎兒及新生兒亦不受影響。但此病例介紹中并沒有包括狼瘡患者妊娠前、妊娠期及妊娠后所有的注意事項。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者妊娠的注意事項到底有哪些呢？

妊娠前

避孕：系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在疾病控制前需要嚴格避孕 避孕措施包括：①安全期避孕：嚴格計算月經(jīng)周期，采用安全期方法進行避孕。②避孕工具：包括安全套及宮內節(jié)育器，宮內節(jié)育器在我國應用較多，但狼瘡患者易并發(fā)感染，不宜使用宮內節(jié)育器。③避孕藥：僅含雌激素或雌孕激素混合的避孕藥易誘發(fā)狼瘡本病活動，故狼瘡患者如有必要盡可能服用僅含孕激素的避孕藥。

妊娠時機無統(tǒng)一標準 目前，狼瘡患者妊娠時機并無統(tǒng)一標準，但多數(shù)研究認為可考慮妊娠的條件如下：①疾病經(jīng)過正規(guī)治療后緩解>6個月。②激素用量≤15 mg/d。③未使用妊娠禁忌的免疫抑制劑或停用此類藥物>6個月。④無重要臟器，如腎臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累。⑤有腎臟受累的患者尿蛋白<0.5 g/24 h，血壓及腎功能正常。

本文病例中患者在病情穩(wěn)定4年并符合上述條件后進行了妊娠，雖合并狼瘡腎炎，但患者尿蛋白控制<0.5g/24h，并且血壓及腎功能均正常。

妊娠中

妊娠期間監(jiān)測 系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身與妊娠之間互相影響，妊娠可能影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情的活動度，系統(tǒng)性紅斑狼瘡亦可對產(chǎn)婦、胎兒甚至新生兒造成各類影響：因此，患者妊娠期間需密切監(jiān)測與疾病活動相關的各項指標，包括肝腎功能、血常規(guī)、補體、抗dsDNA水不、抗心磷脂抗體、動態(tài)紅細胞沉降率、C反應蛋白及24 h尿蛋白定量。如病情平穩(wěn)，可3個月左右隨診1次。如病情活動需縮短至2～4周隨診1次。成功的孕期監(jiān)測離不開患者的配合，所以適當?shù)刂笇Щ颊咛有酗L濕免疫科及產(chǎn)科癥狀監(jiān)測極為必要。風濕免疫科方面需要注意患者有無脫發(fā)明顯、關節(jié)痛出現(xiàn)或加重、尿中泡沫增多或水腫加重，面部皮疹加重及進行性呼吸困難等。產(chǎn)科方面需要注意有無突發(fā)下腹部疼痛、陰道流血等。囑患者如出現(xiàn)上述癥狀要及時就診。

本文患者較為幸運的是妊娠并沒有在孕早期、孕晚期或分娩后誘發(fā)疾病活動，當然與其妊娠期間嚴格遵醫(yī)囑密切監(jiān)測相關指標有關。胎兒也沒有因為其抗SSA抗體陽性出現(xiàn)心臟傳導阻滯等。

妊娠期間治療

避免使用的藥物 ①非甾體類抗炎約沒有明確致畸的報道，但可能造成胎兒肺動脈高壓、動脈導管未閉及影響產(chǎn)程等②妊娠禁忌的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、來氟米特及嗎替麥考酚酯，以上藥物可能造成胎兒的明顯畸形。

可以使用的藥物 ①潑尼松：一般以最小劑量（10～15 mg/d）控制病情即可，有研究認為其對于分娩成功率提高有幫助避免使用倍他米松或地塞米松，上述藥物可能影響胎兒生長發(fā)育。產(chǎn)程發(fā)動時可用琥珀酸氫化可的松100～200 mg靜脈滴注3 d。②羥氯喹：在不增加胎兒畸形率的同時可控制病情，降低疾病復發(fā)率，有助于減少激素用量，同時對于產(chǎn)婦及胎兒的心臟有保護作用。③硫唑嘌呤：可通過胎盤屏障，推薦劑量為2 mg/（kg·d），不增加致畸率，但要注意免疫抑制風險，如免疫球蛋白水平低下、病毒感染等。④他克莫司：現(xiàn)在越來越多的研究認為妊娠期間使用他克莫司相對安全，可以在控制疾病活動的同時，減少疾病尤其是狼瘡腎炎的復發(fā)，甚至可以在哺乳期應用，尤其在應用其他免疫抑制劑效果不佳的情況下。有研究表明他克莫司可控制疾病活動，減少疾病復發(fā)且不影響胎兒。⑤環(huán)孢素：在必要時也可在妊娠期間使用，不具有致畸陸，但有新生兒低體重或早產(chǎn)可能。⑥阿司匹林：適用于高危先兆子癇或抗磷脂抗體陽性患者，尤其小劑量（75～150 mg）相對安全，但長期應用需注意血液系統(tǒng)影響及胃腸道反應。⑦生物制劑：目前對于該類藥物在妊娠期間使用的研究相對較少，CD20單抗及腫瘤壞死因子的使用需慎之又慎。⑧肝素及低分子肝素：由于上述藥物既不通過胎盤也不從乳汁分泌，且部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可合并磷脂綜合征，因此可在孕期甚至哺乳期使用，使用期間需監(jiān)測凝血功能變化。

妊娠終止條件 妊娠終止常由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并妊娠導致妊娠不良事件發(fā)生率增高所致。妊娠終止情況：①妊娠后疾病活動度較高且藥物積極治療病情未見好轉，如出現(xiàn)心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、腎功能進行性下降、尿蛋白進行性增多，必須終止妊娠保證產(chǎn)婦安全。②病理妊娠：尤其是合并磷脂綜合征或低補體血癥影響胎盤成熟等，常見的病理妊娠情況包括自然流產(chǎn)、胎死宮內、胎兒出現(xiàn)嚴重畸形必須引產(chǎn)、胎兒宮內缺氧或胎兒發(fā)育不良，生長遲緩，經(jīng)治療仍無效，須終止妊娠。③妊娠中產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎盤功能下降而胎兒已經(jīng)成熟或妊娠晚期評分>7分，由產(chǎn)科?？漆t(yī)師決定患者分娩方式為陰道分娩或刮宮產(chǎn)。

分娩后

分娩后治療 有研究認為妊娠過程中補體升高，抗核抗體可逐漸轉陰，病情暫時緩解，但分娩后由于孕激素水平下降，泌乳素水平升高，有誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動的可能。因此建議產(chǎn)后第1天，琥珀酸氫化可的松200～300mg靜滴；產(chǎn)后第2天，琥珀酸氫化可的松160～200mg靜脈滴注；產(chǎn)后第3天恢復產(chǎn)前劑量，潑尼松至少10 mg/d維持6周。

哺乳期注意事項 ①建議患者最好不要親自喂養(yǎng)嬰兒，避免加重身心負擔或勞累等誘發(fā)狼瘡活動及系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關抗體如抗核抗體等通過母乳進入胎兒體內，如需親自喂養(yǎng)，應多休息。②可用潑尼松和甲潑尼龍，因其在乳汁中僅以低濃度存在。③潑尼松>20mg/d時，必要時需服藥4 h后再哺乳或避免哺乳，因潑尼松可通過乳汁分泌。④避免使用硫唑嘌呤等可通過乳汁分泌的免疫抑制劑。⑤現(xiàn)在的部分研究表明，他克莫司在哺乳期可以使用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的一般注意事項

無論是否合并妊娠的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者均應注意下述事項。

避免勞累、感染及紫外線照射 勞累、感染及紫外線照射均為系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的疾病誘發(fā)因素。因此，外出時要進行物理或化學防曬，防止直接接觸紫外線，導致光過敏。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者由于疾病本身及使用潑尼松、免疫抑制劑等藥物，抵抗力較弱，繼發(fā)感染較為常見，因此要注意保暖及避免接觸發(fā)熱感染患者。勞累也是抵抗力下降的促進因素，要注意休息。

飲食及運動 避免進食不潔食物導致腹瀉，減少進食辛辣刺激食物，可予以高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽飲食。在病情許可情況下適度運動，增強體質。

避免情緒大幅波動及壓力過大 研究表明，狼瘡影響生活質量，潑尼松不良反應引起外觀負性改變及生育壓力等經(jīng)常導致患者合并抑郁、焦慮、悲觀、失望情緒等，因此醫(yī)師需要正確引導患者看待疾病，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時家人的積極支持亦不可或缺。

總之，我們不可否認系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并妊娠相對于普通孕產(chǎn)婦風險及妊娠不良事件發(fā)生率更高。但我們也可以自信地說，在風濕免疫科、婦產(chǎn)科及患者密切配合及攜手合作下，嚴格遵循上述妊娠前、妊娠中、分娩后及一般注意事項，狼瘡患者同樣可以順利度過妊娠期，擁有自己的健康寶寶。