丁榮晶

運動是心臟康復的核心。大量的研究證實，有效、規(guī)律、適當強度的運動可促進心血管病患者恢復體能，改善心功能，提高生活質(zhì)量，降低再住院率，降低再發(fā)心血管事件率和死亡率。從機制上講.運動可改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減少心肌細胞凋亡、促進側(cè)支循環(huán)的建立等。運動強度不同對體能、心功能和預后的改善效果不同。

如何指導患者進行有效、安全的運動，臨床醫(yī)生需要掌握相關(guān)知識和技能。指導心血管病患者運動，首先要掌握風險評估方法.其次掌握運動處方制定的基本要求，同時要簡單掌握一些運動的技巧。

運動風險的評估方法

運動負荷試驗 是患者進行運動康復前重要的檢測指標，主要用于心肌缺血的診斷、預后判斷、日常生活指導和運動處方制定以及療效評定。常用的運動負荷試驗方法有心電圖運動負荷試驗和心肺運動負荷試驗，后者更準確，但設(shè)備昂貴且對操作要求較高。2種測試方法均有一定風險。須嚴格掌握適應證和禁忌證（見表1）以及終止試驗的指征（見表2），保證測試安全。

臨床上，運動負荷試驗應根據(jù)患者的能力進行低水平，次極量、癥狀限制性運動負荷試驗。

低水平運動試驗 適用于急性心肌梗死后>1周患者，運動最高心率<100～120次/min，血壓增加20～40 mmHg以下。

次極量運動試驗 適用于無癥狀性心肌缺血、健康人及心功能評定，運動中最高心率=（195-年齡）次/min。

癥狀限制性運動試驗 癥狀限制性運動試驗設(shè)計為直到患者出現(xiàn)運動試驗必須終止的癥狀和體征或心電圖ST段下降>1mm（或在運動前ST段的原有基礎(chǔ)上下降>1mm），或血壓出現(xiàn)異常反應。通常用于急性心肌梗死后>14 d的患者。

如無設(shè)備條件完成運動負荷試驗，可酌情使用6min步行試驗、400m步行試驗等替代方法。

常規(guī)運動康復程序：制定運動處方

根據(jù)患者的評估及危險分層，給予有指導性的運動治療，其中制定運動處方是關(guān)鍵。每位冠心病患者的運動康復方案必須根據(jù)患者的實際情況量身定制，即依照個體化原則，不存在對所有人都適用的運動方案，但應遵循普遍性的指導原則。

運動處方將根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學習、工作、生活環(huán)境和運動喜好等個體化特點而制定。每個運動處方的內(nèi)容包括運動形式、運動時間、運動強度、運動頻率及運動過程中的注意事項。

運動形式 主要包括有氧運動和無氧運動。有氧運動包括行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無氧運動包括靜力訓練、負重等運動。心臟康復中的運動形式以有氧運動為主，無氧運動作為補充。

運動時間 心臟病患者的運動時間通常為10～60 min，最佳運動時間為30～60 min。對于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10 min/d開始，逐漸增加運動時間，最終達到30～60 min/d的運動時間。

運動強度 運動強度的評估有2種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。建議患者開始運動從50%的最大氧耗量或最大心率運動強度開始，運動強度逐漸達到80%的最大攝氧量或最大心率。Borg勞累程度分級法達到10～14級。最大氧耗量通過心肺運動試驗測得，最大心率=（220-年齡）次/min。每3～6個月評價1次患者的運動強度是否需調(diào)整。

運動頻率 每周至少運動3 d，最好每周7d。

運動過程中的注意事項 運動過程中，要對患者進行監(jiān)測，并給予必要的指導。運動時或運動后出現(xiàn)以下情況時，應暫時停止運動：①運動時感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；②運動時心率波動范圍為30次/min；③運動時血壓升高>200/100 mmHg，收縮壓升高：>30 mmHg或下降>10 mmHg；④運動時心電圖監(jiān)測ST段下移≥0.1 mV或上升t>0.2 mV；⑤運動時或運動后出現(xiàn)嚴重心律失常。經(jīng)典運動康復程序的3個步驟

第一步：準備活動 即熱身運動，多采用低水平有氧運動，持續(xù)5～10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動度和心血管的適應性，預防運動誘發(fā)的心臟不良事件及預防運動性損傷。

第二步：訓練階段 包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時間30～90 min。其中，有氧運動是基礎(chǔ)，阻抗運動和柔韌性運動是補充。

有氧運動 常用有氧運動方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運動時間為20～40 min。建議初始從20 min開始，根據(jù)患者運動能力逐步增加運動時間。運動頻率3～5次/周，運動強度為最大運動強度的50%～80%。體能差的患者，運動強度水平設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度。對于體能好的患者，運動強度應設(shè)為80%。通常采用心率評估運動強度。

常用的確定運動強度的方法有心率儲備法、無氧閾法、目標心率法、自我感知勞累程度分級法。其中，前3種方法需心電圖負荷試驗或心肺運動負荷試驗獲得相關(guān)參數(shù)。推薦聯(lián)合應用上述方法，尤其應結(jié)合自我感知勞累程度分級法。

心率儲備法：此法不受藥物（β受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用，方法如下：目標心率=（最大心率-靜息心率）x運動強度（%）+靜息心率。例如，患者最大心率為160次/min，靜息心率為70次/min，選擇的運動強度為60%，目標心率=（160-70）×60%+70=124次/min。

無氧閾法：無氧閾水平相當于最大攝氧量的60%左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度，此參數(shù)需通過運動心肺試驗或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員。

目標心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡單方便，但欠精確。

自我感知勞累程度分級法：多采用Borg評分表（6～20分），通常建議患者在12～16分范圍內(nèi)運動，見表3。

抗阻運動 冠心病的抗阻運動形式多為循環(huán)阻抗力量訓練，即一系列中等負荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復的阻抗力量訓練，常用的方法有利用自身體重（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣影響、能模仿日常動作等優(yōu)點，特別適合基層應用。每次訓練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，每周2～3次或隔天1次，初始推薦強度為上肢為一次最大負荷量（即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個人僅一次重復能舉起的最大重量）的30%～40%，下肢為50%～60%，Borg評分11～13分。應注意訓練前必須有5～10min的有氧運動熱身，最大運動強度不超過50%～80%，切記運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作。

抗阻運動的時機選擇：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后至少3周，且應在連續(xù)2周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練之后進行；心肌梗死或冠狀動脈旁路移植術(shù)后至少5周，且應在連續(xù)4周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練之后進行；冠狀動脈旁路移植術(shù)后3個月內(nèi)不應進行中到高強度的上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。

柔韌性運動 骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動維持在應有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會增加慢性頸肩腰背痛的危險。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動能力降低。柔韌性訓練運動對老年人也很重要。訓練原則應以緩慢、可控制方式進行，逐漸加大活動范圍。

訓練方法：每一部位拉伸時間6～15 s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90 s，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，總時間10min左右，每周3～5次。

第三步：放松運動 有利于運動系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發(fā)心臟事件。放松運動是運動訓練必不可少的一部分。放松方式可為慢節(jié)奏有氧運動的延續(xù)或是柔韌性訓練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5～10 min，病情越重放松運動的持續(xù)時間宜越長。

重點提示 安全的運動康復除制定正確的運動處方和醫(yī)務(wù)人員指導外，還需運動中的心電圖及血壓等醫(yī)學監(jiān)護。一般而言，低?；颊哌\動康復時無須醫(yī)學監(jiān)護，中危患者可間斷醫(yī)學監(jiān)護，高危患者需嚴格連續(xù)醫(yī)學監(jiān)護。對于部分低、中?；颊撸勺们槭褂眯穆时肀O(jiān)護心率。同時應密切觀察患者運動中的表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)不適反應時能正確判斷并及時處理，并教會患者識別可能的危險信號。

運動中有如下癥狀時，如胸痛（有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛）、頭暈目眩、過度勞累、氣短、出汗過多、惡心嘔吐、脈搏不規(guī)則，應馬上停止運動，停止運動后上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運動5～6 min后，心率仍增加，應進一步觀察和處理。如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應主即停止運動。

易于發(fā)生不良反應的高?；颊撸?周以內(nèi)的心肌梗死、運動可誘發(fā)的心肌缺血、左室射血分數(shù)<30%、持續(xù)性室性心律失常的病史、持續(xù)性威脅生命的室上性心律失常的病史、突發(fā)心臟停搏病史治療尚未穩(wěn)定、新近植入自動復律除顫器和（或）頻率應答心臟起搏器等。