詹順婉

隨著《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例（草案）》修改稿“出爐”，本市急救醫(yī)療立法正逐步破繭成蝶。此時(shí)，距離這部法規(guī)草案提交一審，已過(guò)去近半年。

從深秋到春天，本市急救醫(yī)療服務(wù)條例的立法過(guò)程顯得漫長(zhǎng)而隆重。在這半年之中，市人大法制委、常委會(huì)法工委圍繞完善條例草案開(kāi)展了一系列立法調(diào)研：向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，向各區(qū)、縣人大常委會(huì)、部分市人大代表、有關(guān)社會(huì)團(tuán)體征求意見(jiàn)，聽(tīng)取市政府相關(guān)職能部門(mén)、市醫(yī)療急救中心、市律師協(xié)會(huì)、醫(yī)生、護(hù)士、專(zhuān)家等各方意見(jiàn)，還專(zhuān)門(mén)聽(tīng)取了因撰寫(xiě)醫(yī)療劇而知名的作家六六女士的意見(jiàn)建議，在此基礎(chǔ)上，形成了條例草案修改稿。不同聲音的碰撞，使法規(guī)中的一些焦點(diǎn)問(wèn)題浮出水面。如何在爭(zhēng)論聲中，找到立法平衡點(diǎn)，考驗(yàn)著立法者的智慧。

院前急救——

焦點(diǎn)：院前急救與院內(nèi)急救如何銜接

正方：救人為重，院前院內(nèi)交接應(yīng)有時(shí)間硬指標(biāo)

反方：愿望良好，但操作性不強(qiáng)

如果一位急危重患者被120送到醫(yī)院，院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)和院前急救人員應(yīng)該在多少時(shí)間內(nèi)完成交接？10分鐘？20分鐘？

據(jù)了解，為完善院前急救和院內(nèi)急救的銜接機(jī)制，條例草案規(guī)定，對(duì)急危重患者，院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)相關(guān)人員和院前急救人員一般應(yīng)當(dāng)在10分鐘內(nèi)完成交接。然而在條例草案修改稿中，這一規(guī)定，卻被“下架”了。

“下架”并非空穴來(lái)風(fēng)，而是意見(jiàn)博弈的結(jié)果。雖然在一審中，有不少委員提出，對(duì)于院前急救的交接手續(xù)要有明確的時(shí)限約束，建議在條例中明確相關(guān)的考核指標(biāo)或要求。但另一方面的意見(jiàn)則認(rèn)為，規(guī)定10分鐘內(nèi)完成院前院內(nèi)交接的愿望是好的，但面對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)實(shí)局面，實(shí)際操作中容易引起矛盾。

為充分了解實(shí)際情況，提升立法精度，立法部門(mén)召開(kāi)專(zhuān)場(chǎng)座談會(huì)，深入聽(tīng)取急救醫(yī)務(wù)工作者的意見(jiàn)建議。這一規(guī)定操作性差、難落實(shí)，成為醫(yī)務(wù)工作者的一致呼聲。有一名醫(yī)務(wù)人員感嘆：“每天30—35輛急救車(chē)將病人送到我們醫(yī)院，但院內(nèi)床位只有20個(gè)左右，無(wú)法滿(mǎn)足需求。如此高強(qiáng)度的工作量，如何確保10分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)交接的硬性指標(biāo)？”

經(jīng)過(guò)反復(fù)研究，立法部門(mén)認(rèn)為，隨著本市人口規(guī)模不斷擴(kuò)大，老齡化程度不斷提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限的急診資源與患者日益增長(zhǎng)的急診需求之間矛盾突出，醫(yī)患關(guān)系沒(méi)有明顯改善，這一規(guī)定在實(shí)踐操作中還缺乏相應(yīng)的實(shí)施基礎(chǔ)和條件。為此，刪去條例草案中“對(duì)急危重患者，一般應(yīng)當(dāng)在10分鐘內(nèi)完成交接”的規(guī)定。同時(shí)，建議本市衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況，逐步制定和完善院前急救和院內(nèi)急救銜接的制度性規(guī)范，分階段、分步驟地推進(jìn)該項(xiàng)工作。

“院前急救”其他主要修改內(nèi)容：

關(guān)于院前急救站點(diǎn)布局，條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)會(huì)同市規(guī)劃國(guó)土資源部門(mén)組織編制院前急救設(shè)施建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃，合理確定急救站點(diǎn)的數(shù)量和布局，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后，納入相應(yīng)的城鄉(xiāng)規(guī)劃”。

關(guān)于急救人員隊(duì)伍建設(shè)，條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同市人力資源社會(huì)保障等部門(mén)制定符合急救行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)和學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)等保障措施”。

院內(nèi)急救——

焦點(diǎn)：急診分級(jí)救治如何實(shí)施

共識(shí)：要解決“送不進(jìn)”，也要解決“請(qǐng)不出”

難點(diǎn)一：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)規(guī)范，怎么操作？

難點(diǎn)二：壓床“老賴(lài)”怎么罰？

“關(guān)于院內(nèi)急救，既有‘送不進(jìn)也有‘請(qǐng)不出的問(wèn)題。要解決‘送不進(jìn)問(wèn)題，關(guān)鍵要讓醫(yī)院急診和醫(yī)院各部門(mén)進(jìn)行分流銜接形成統(tǒng)籌合力；‘請(qǐng)不出主要是病人壓床問(wèn)題，要研究相應(yīng)措施來(lái)解決這個(gè)難題。”在條例草案一審中，唐周紹委員的一席話得到很多委員的贊同。在之后的立法調(diào)研中，實(shí)施急診分級(jí)救治，引導(dǎo)患者合理分流，提高急診效率，成為各方的一致共識(shí)。

然而，實(shí)施起來(lái)并沒(méi)有那么簡(jiǎn)單?！皸l例草案中的‘分級(jí)診療僅有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范性文件，如何操作”、“條例草案只提到根據(jù)急診病情進(jìn)行分級(jí)，但若病人質(zhì)疑醫(yī)院的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，如何處理沒(méi)有提到”……立法部門(mén)赴上海申康醫(yī)院發(fā)展中心開(kāi)展專(zhuān)題調(diào)研時(shí)，一系列問(wèn)題被拋出。

理想模式與現(xiàn)實(shí)模式該如何調(diào)和？先制定急診分級(jí)救治標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上逐步推行實(shí)施，成為立法部門(mén)權(quán)衡之后的結(jié)果。條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定、完善急診分級(jí)救治標(biāo)準(zhǔn)，明確急診分級(jí)救治的目標(biāo)和措施”；“院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)急診分級(jí)救治標(biāo)準(zhǔn)，制定本單位的執(zhí)行制度，引導(dǎo)急診患者合理分流，逐步實(shí)現(xiàn)按照患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，并決定救治的優(yōu)先次序”。

另一方面，如何把那些無(wú)故滯留醫(yī)院，導(dǎo)致急救資源被占用的“老賴(lài)”們請(qǐng)出去，也是立法中爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。條例擬規(guī)定，占用急救資源的患者，其信息將被納入公共信用信息服務(wù)平臺(tái)。對(duì)此，一方面的意見(jiàn)認(rèn)為，誠(chéng)信“黑名單”并不能解決“壓床”問(wèn)題，且有濫用公共資源之嫌。對(duì)于有些危重病人，還是要有人性化考慮。另一方面的意見(jiàn)則認(rèn)為，無(wú)故滯留并占用急救資源的問(wèn)題非常突出，當(dāng)前的規(guī)定還不到位，除了納入不良信息記錄，還建議有法律上的其他懲戒措施，或者停止支付其醫(yī)保費(fèi)用等。

“院內(nèi)急救”其他主要修改內(nèi)容：

關(guān)于院內(nèi)急救體系建設(shè)，條例草案修改稿規(guī)定：“市和區(qū)、縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定院內(nèi)急救醫(yī)療資源配置規(guī)劃，完善本行政區(qū)域內(nèi)的院內(nèi)急救醫(yī)療資源布局，加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督”；“市和區(qū)、縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立、健全相關(guān)危重急癥專(zhuān)業(yè)急救網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)救治工作”。

關(guān)于院內(nèi)急救能力建設(shè)，條例草案修改稿規(guī)定：“市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)的功能定位，制定院內(nèi)急診科室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)和單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，加強(qiáng)急診科室建設(shè)，并接受市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的指導(dǎo)和監(jiān)督”。

關(guān)于院內(nèi)急救制度規(guī)范，條例草案修改稿規(guī)定：“院內(nèi)急救機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立急診搶救、緊急會(huì)診等各項(xiàng)規(guī)章制度和應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，明確崗位職責(zé)和操作規(guī)程。院內(nèi)急救人員應(yīng)當(dāng)遵守規(guī)章制度和診療技術(shù)規(guī)范，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全”。

關(guān)于對(duì)急診科室醫(yī)護(hù)人員予以考核和獎(jiǎng)勵(lì)，條例草案修改稿規(guī)定：“本市建立院內(nèi)急救醫(yī)師與院前急救醫(yī)師、院內(nèi)急救醫(yī)師與其他相關(guān)科室醫(yī)師聯(lián)動(dòng)培養(yǎng)機(jī)制，組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師到院前急救機(jī)構(gòu)或者急診科室工作”；“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)急診科室的醫(yī)護(hù)人員在個(gè)人績(jī)效考核和職稱(chēng)晉升方面予以?xún)A斜，扶持急診學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)”。

社會(huì)急救——

焦點(diǎn)：緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為是否免責(zé)

正方：為正義撐腰須旗幟鮮明

反方：須依據(jù)上位法規(guī)定

路遇他人突發(fā)疾病，應(yīng)不應(yīng)該幫？怎么幫？鼓勵(lì)和倡導(dǎo)緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為，為正義撐腰，讓善心善行沒(méi)有后顧之憂，是此次急救醫(yī)療立法的宗旨之一，也因此，這部法規(guī)被稱(chēng)為上海版“好人法”，而備受關(guān)注并被寄予厚望。

其中，實(shí)施緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為是否免責(zé)成為關(guān)鍵條款。條例草案規(guī)定：因緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為對(duì)患者造成損害的，經(jīng)過(guò)合法程序認(rèn)定，由政府予以補(bǔ)償。在立法調(diào)研過(guò)程中，圍繞能否免責(zé)的支持聲和反對(duì)聲同樣激烈。

支持者提出，立法的目的是讓更多的人敢于行善，應(yīng)將一些原則性的鼓勵(lì)意見(jiàn)更加旗幟鮮明地表述出來(lái)，從而形成倡導(dǎo)大家參與急救的良好風(fēng)尚。如果施以急救要付相關(guān)責(zé)任，這與世界主流“好人法”的規(guī)定不統(tǒng)一，導(dǎo)向上或有偏差。還有的意見(jiàn)認(rèn)為，“由政府予以補(bǔ)償”的規(guī)定在實(shí)踐中很難操作，對(duì)施救者的保護(hù)力度不足，容易造成施救者畏首畏尾，心存顧慮，不敢施救。

而在反對(duì)者看來(lái)，作為善意和道義的救助，有些時(shí)候急救結(jié)果確實(shí)不一定理想。法規(guī)應(yīng)當(dāng)保證救助行為和救助者得到正確對(duì)待，通過(guò)設(shè)立更嚴(yán)格的評(píng)估程序，讓責(zé)任歸屬得到公正評(píng)估。還有的意見(jiàn)認(rèn)為，好人做好事是道德概念而不是法律概念，能不能免責(zé)不是地方條例能夠規(guī)定的，本條款涉及基本民事制度，屬?lài)?guó)家專(zhuān)屬立法權(quán)限，應(yīng)該根據(jù)上位法來(lái)規(guī)定。

與絕對(duì)的支持與反對(duì)相比，另一種聲音在此次立法調(diào)研中也相當(dāng)突出。“什么樣的人可以免責(zé)、什么情況下可以免責(zé)”，成為他們關(guān)注的重點(diǎn)。市政協(xié)相關(guān)人員建議，緊急救護(hù)必須經(jīng)過(guò)一定訓(xùn)練，不然會(huì)造成二次傷害或更嚴(yán)重的傷害。在區(qū)縣的調(diào)研中，不少意見(jiàn)也認(rèn)為，救護(hù)行為是專(zhuān)業(yè)性的，緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為的施行者必須強(qiáng)調(diào)參加過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)。

立法部門(mén)在經(jīng)過(guò)反復(fù)研究權(quán)衡，并參閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)立法后認(rèn)為，緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為免責(zé)有兩個(gè)基本條件，一是救護(hù)者具有一定急救技能，二是按照相關(guān)急救規(guī)范實(shí)施救護(hù)。為此，條例草案修改稿在規(guī)定“市民發(fā)現(xiàn)需要急救的患者，應(yīng)當(dāng)立即撥打‘120專(zhuān)線電話進(jìn)行急救呼叫”、“鼓勵(lì)具備急救技能的市民，對(duì)急危重患者按照急救操作規(guī)范實(shí)施緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)施救者的法律保護(hù)，明確“其緊急現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)行為受法律保護(hù)，對(duì)患者造成損害的，依法不承擔(dān)法律責(zé)任”。同時(shí)，立法部門(mén)建議，政府相關(guān)職能部門(mén)可以在實(shí)踐中探索由政府補(bǔ)償損害的做法。

“社會(huì)急救”其他主要修改內(nèi)容：

關(guān)于特定人員培訓(xùn)，條例草案修改稿規(guī)定：“公安、消防人員、公共交通工具的駕駛員和乘務(wù)員、學(xué)校教師、保安人員、導(dǎo)游以及自動(dòng)體外除顫儀的使用人員，應(yīng)當(dāng)參加紅十字會(huì)、院前急救機(jī)構(gòu)等具備培訓(xùn)能力的組織所開(kāi)展的急救知識(shí)和技能培訓(xùn)”。

關(guān)于普及性培訓(xùn)，條例草案修改稿規(guī)定：“國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體應(yīng)當(dāng)組織人員參加急救知識(shí)普及和技能培訓(xùn)”；“各級(jí)各類(lèi)學(xué)校應(yīng)當(dāng)開(kāi)設(shè)急救知識(shí)和技能課程，組織學(xué)生開(kāi)展急救知識(shí)和技能的培訓(xùn)”。

隨著本市急救醫(yī)療立法的深入，有關(guān)焦點(diǎn)條款的爭(zhēng)論與激辯仍未停止，關(guān)于“該不該”、“刪不刪”、“怎么樣”的思考將繼續(xù)影響著立法決策。立法是利益博弈的過(guò)程，是求取民意最大公約數(shù)的過(guò)程，而充分的調(diào)研，使更多的不同聲音被聆聽(tīng)、被匯集、被融合，則是保證這一公約數(shù)能被完美呈現(xiàn)的前提。

我們相信，伴隨著科學(xué)立法、民主立法的進(jìn)一步推進(jìn)，在未來(lái)，這樣的爭(zhēng)論將會(huì)越來(lái)越頻繁。在這些是與非、去與留的碰撞中，我們看到的是愈漸成熟的立法機(jī)制和兼容并蓄的立法精神。