近年來，由于各種原因剖宮產(chǎn)率居高不下，雖然剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及解除母嬰危險(xiǎn)狀態(tài)的有效方法，但隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥問題也客觀存在，特別是給子宮瘢痕再次妊娠的孕婦帶來了許多棘手的問題。

疤痕子宮再妊娠的危險(xiǎn)性及預(yù)防救治

疤痕子宮再次妊娠非常兇險(xiǎn)！從早孕的切口妊娠一直發(fā)展成中、晚期妊娠的兇險(xiǎn)性前置胎盤，而它的出血可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后，且出血迅速而兇猛。這是當(dāng)前擺在產(chǎn)科醫(yī)生面前的棘手問題，故應(yīng)該從預(yù)防著手，然后來進(jìn)行救治。

產(chǎn)科出血——急！重！救治的力度和速度往往慢于出血的迅猛和危重，因而會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。原因是什么呢？——止血困難，而輸血速度慢且補(bǔ)充量相對出血來說少，進(jìn)而導(dǎo)致休克，DIC，甚至死亡。

如何預(yù)防，包括近期并發(fā)癥如DIC、心衰、肝衰、呼吸衰竭及多器官衰竭等，以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥如永久性腦死亡和席漢氏綜合癥。有四個(gè)方面：

1、降低初次剖宮產(chǎn)率

2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)病例

3、及時(shí)正確處理

4、出血前轉(zhuǎn)診，尤其是基層醫(yī)療設(shè)施設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員不具備處理能力的情況下。

搶救成功的關(guān)鍵是快（止血快，補(bǔ)充血容量快，輸血足量合理）。而搶救成功的標(biāo)志是要保住患者的生命！保住患者的子宮！保住患者的垂體！這是每一個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生都衷心希望并為之不懈努力的方向?？剐菘说脑瓌t也是快，與止血同時(shí)進(jìn)行，足量輸血！選擇大量輸血輸液方案。

早孕切口妊娠的診斷和處理

早孕時(shí)一定要在超聲輔助下確定是不是瘢痕部位的切口妊娠，一旦發(fā)現(xiàn)是，則應(yīng)該立即終止妊娠。

如何進(jìn)行處理呢？首選的方式是子宮動(dòng)脈栓塞+MTX殺胚，并且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮，這樣的方式相對安全。但如果在沒有介入或者患者需要從經(jīng)濟(jì)方面考慮時(shí)，可以選擇超聲下孕囊內(nèi)MTX，然后在超聲下清宮，這種方式的前提一定要備足血液，一旦出血量大，及時(shí)補(bǔ)充。還有一種方式，就是腹腔鏡下病灶清除，然后進(jìn)行修補(bǔ)，同樣此種方式也需備血，且此種方式術(shù)后的瘢痕會(huì)更甚，一旦發(fā)生再次瘢痕妊娠是非常危險(xiǎn)的。綜上所述，介入下的清宮是相對安全的。

若是切口妊娠且醫(yī)院沒有血源和設(shè)施時(shí)一定要進(jìn)行轉(zhuǎn)診，在人流之前轉(zhuǎn)院是最好的選擇，但是如果是術(shù)中出血多，此時(shí)應(yīng)該立刻進(jìn)行大通道輸血、輸液，宮腔填塞球囊或紗條，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。這里要提到是，臨床上證實(shí)球囊的效果要優(yōu)于紗條。

中孕瘢痕部位妊娠/胎盤前置狀態(tài)的診斷

中孕瘢痕部位妊娠/胎盤前置狀態(tài)診斷的目的是了解瘢痕的情況，包括瘢痕厚度、胎盤的位置、血供的情況及其與瘢痕的關(guān)系，有無植入?，F(xiàn)在最常用的診斷方法是彩超、MRI、子宮血管造影等。

中孕時(shí)期瘢痕子宮妊娠切忌盲目的引產(chǎn)，因?yàn)橐a(chǎn)出血量大，非常危險(xiǎn)，因此是否引產(chǎn)需經(jīng)過嚴(yán)格的評估。處理時(shí)，如果是兇險(xiǎn)性的前置胎盤且需引產(chǎn)時(shí)，我們的處理方式仍然是子宮動(dòng)脈栓塞，然后行引產(chǎn)，此種方式是最安全的，其出血的風(fēng)險(xiǎn)相對較小。

其他方式還包括超聲下胎兒心內(nèi)注射KCl后再行引產(chǎn)，但此方法有失敗及大出血的風(fēng)險(xiǎn)。這里要強(qiáng)調(diào)的是不建議大家做剖宮取胎，因?yàn)樾g(shù)中大出血的幾率很大，甚至可能導(dǎo)致子宮切除。綜上，引產(chǎn)之前一定要將患者轉(zhuǎn)送至條件許可，醫(yī)療及技術(shù)都能勝任的正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行救治，萬不可耽誤。

晚孕瘢痕部位妊娠的處理

這個(gè)時(shí)期更為嚴(yán)重，如何預(yù)防？首先要加強(qiáng)產(chǎn)前的保健，一層一層篩選，盡量避免晚孕情況的出現(xiàn)；其次就是積極處理第三產(chǎn)程；最后，產(chǎn)后24h嚴(yán)密觀察并及時(shí)處理。

對于危重產(chǎn)科出血的救治，其救治的目的是：保住患者的性命，保住其子宮，保住垂體。救治的原則首先是盡快止血！爭取5分鐘內(nèi)有效止血，30-60分鐘內(nèi)徹底止血，防止患者因失血休克甚至導(dǎo)致多器官不可逆的衰竭，同時(shí)抗休克的力量必須要強(qiáng)，糾正貧血要及時(shí)、補(bǔ)足，48h內(nèi)Hb達(dá)到8g/L以上，同時(shí)注意抗感染。

如何做到止血快？

1、使用宮縮劑：1）、縮宮素；2）、前列腺素；3）、垂體后葉素（含催產(chǎn)素、血管加壓素）：此藥要慎用！使用方法可肌肉注射，每次6-12單位，0.9% NS 10-20ml稀釋，可予子宮肌壁、黏膜下注射，陰道分娩者經(jīng)宮頸注射；還可行靜脈注射，用5% GS 20ml與垂體后葉素12U緩慢滴注，正確稀釋非常重要；或者也可靜脈快速滴注，生理鹽水100ml與垂體后葉素12U靜脈滴注或用5% GS 500ml與垂體后葉素12U來靜脈維持滴注也可。

2、按壓子宮。

3、剖宮產(chǎn)術(shù)中縫扎子宮：如Blynch縫合法或改良Blynch縫合法、子宮環(huán)形縫合以及Blynch縫合法與子宮環(huán)形縫合法同時(shí)運(yùn)用等。

4、止血帶捆扎子宮下段：快速止血，減少瞬間大量出血，為后續(xù)搶救爭取時(shí)間，適用于任何原因引起的剖宮產(chǎn)術(shù)中兇猛出血。

5、宮腔紗條填塞/球囊壓迫：適用于胎盤粘連、部分性前置胎盤以及部分性胎盤植入。

6、子宮肌層縫合（排式縫合）術(shù)：適用于胎盤粘連剝離后創(chuàng)面出血。

7、動(dòng)脈結(jié)扎：盆腔血管結(jié)扎，逐步直至子宮出血停止，方法可有子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎、卵巢—子宮血管支結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等方式，該方法對術(shù)者的技術(shù)要求高。

8、經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)：適應(yīng)癥為陰道分娩后無產(chǎn)道損傷，用宮縮劑后子宮體部收縮好，子宮下段及宮頸收縮差，陰道多量流血；中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，宮頸管大量出血；剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，經(jīng)宮縮劑治療無效者。

9、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：適用于各種原因引起的嚴(yán)重子宮出血，可最大限度保留子宮。

需強(qiáng)調(diào)的是，兇險(xiǎn)性前置胎盤必須要正確評估，包括其嚴(yán)重程度，醫(yī)療設(shè)備及人員力量是否能跟上，做到及時(shí)轉(zhuǎn)診，選擇適時(shí)的手術(shù)時(shí)機(jī)，以及做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，條件許可的話，最好能建立雜交手術(shù)間，方便手術(shù)與介入可以完美配合。根據(jù)具體情況選擇預(yù)防性腹主動(dòng)脈球囊阻塞術(shù)，可減少術(shù)中出血，而晚期產(chǎn)后出血用介入的方法是非常好的。

10、子宮切除。當(dāng)然此方法在可行的前提條件下最好盡量避免，除非上述方式無效。

來源：醫(yī)脈通