丁旭鋒　姚麗琴　蔡益娟++許文燁

【摘要】 促甲狀腺激素（TSH）是反應(yīng)甲狀腺功能的一個敏感指標(biāo)， 孕前優(yōu)生檢查中進(jìn)行TSH檢測有利于發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常， 及時干預(yù)有利于優(yōu)生優(yōu)育， 孕前發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)不主張極積藥物治療， 而亞臨床甲狀腺功能減退則主張積極治療， 孕前先通過TSH篩查再進(jìn)一步檢查甲狀腺功能是兼顧檢查成本的一種發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常的有效手段， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 孕前優(yōu)生檢查；促甲狀腺激素；亞臨床甲狀腺功能減退；亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.205

TSH是垂體分泌的激素， 接受下丘腦的調(diào)控外， 甲狀腺激素的濃度可直接影響TSH的分泌， 即血清T3、T4濃度升高時， TSH分泌減少， 當(dāng)血清總?cè)饧紫僭彼幔═3）， 總甲狀腺素（T4）濃度降低時， TSH分泌增加。對于年輕人， TSH 升高常見的原因?yàn)榧谞钕俟δ軠p退、亞臨床甲狀腺功能減退、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等疾?。籘SH降低主要原因?yàn)榧谞钕俟δ芸哼M(jìn)或亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)及部分藥物引起[1]。對于多數(shù)無癥狀的孕前優(yōu)生檢查的年輕女性TSH異常主要是甲狀腺功能異常引起， 其中以亞臨床甲狀腺功能減退或亢進(jìn)多見。對于TSH異常伴T3、T4異常， 臨床癥狀較明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)或減退， 如果得不到有效的控制對妊娠的危害較大。而亞臨床甲狀腺功能減退和亢進(jìn)因?yàn)闊o典型癥狀容易被忽視。

亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)是指TSH低于正常范圍， 而T3、T4在正常范圍內(nèi)。在美國， 當(dāng)TSH正常值下限定為0.4 mIU/L時， 亞臨床甲狀腺亢進(jìn)癥患病率為3.2%， 將正常值下限定為0.1 mIU/L時， 亞臨床甲狀腺亢進(jìn)癥患病率為0.7%[2]。亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)多數(shù)為暫時性的， 也可能是持續(xù)性的。一般不需要積極的藥物治療， 應(yīng)該控制飲食中碘的攝入， 去除應(yīng)激因素[3]。亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)治療的指征主要是老齡、甲狀腺毒癥、房性心律失常及較大的甲狀腺腫存在[4]。因?yàn)閼言泻竽阁w對甲狀腺素需求量增加， 絕大多數(shù)妊娠亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)不需藥物治療， 妊娠期亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局無明顯改變。但是可能增加子癇前期和糖代謝異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在孕期應(yīng)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)， 確保妊娠安全[5]。當(dāng)血清TSH在0.1～0.45 mIU/L時幾乎沒有患者進(jìn)展為臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：而血清TSH<0.1 mIU/L時， 轉(zhuǎn)為臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥比例是1%～2%[6]。

甲狀腺素是人體各系統(tǒng)生長發(fā)育必需的內(nèi)分泌激素， 有促進(jìn)新陳代謝和生長發(fā)育作用， 提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性， 促進(jìn)人體鈣磷代謝及骨骼生長。特別是對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育作用巨大， 胎兒缺乏甲狀腺素易產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害， 引起呆小病。成年人缺乏甲狀腺素易引起乏力、心動過緩、厭食、腹脹、黏液性水腫等癥狀[7]。

所謂亞臨床甲狀腺功能減退是指血清TSH高于正常范圍， 而T3、 T4正常， 目前亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)病率在1.9%～9.0%， 世界各地的發(fā)病率各異[8]。陳桂平[9]報(bào)道132例育齡婦女在孕前檢查發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退11例， 患病率為8.33%。亞臨床甲狀腺功能減退在孕前得不到有效的干預(yù)， 懷孕后母體對甲狀腺素需求量增加， 孕婦很容易加重甲狀腺素的缺乏， 有部分人群可轉(zhuǎn)化為甲狀腺功能減退， 對妊娠有危害。

亞臨床甲狀腺功能減退對孕期婦女有較大的影響， 易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫[10]， 也易引起胎兒死胎、生長受限、胎兒畸形、胎兒神經(jīng)發(fā)育障礙、圍生兒發(fā)病率升高[11]。國內(nèi)外研究均報(bào)道亞臨床甲減孕婦后代神經(jīng)智力評分低于正常孕婦后代[12]， 有研究結(jié)果顯示， 394例不孕患者中23.9%為甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退[13]， 因此亞臨床甲狀腺功能減退對妊娠及下一代的健康均有明顯的危害， 也易引起女性不孕癥。

孕前通過篩查診斷為亞臨床甲狀腺功能減退， 可以在懷孕前進(jìn)行較好的干預(yù)， 控制碘的攝入并使用左旋甲狀腺素片， 使患者的TSH 達(dá)到≤2.5 mIU/L， 對妊娠有較好的幫助。

孕前全面體檢是提高出生人口素質(zhì)提倡優(yōu)生優(yōu)育綜合舉措的第一關(guān)， 但是在孕前需要檢查的相關(guān)項(xiàng)目比較多， 受到檢查費(fèi)用的影響， 進(jìn)行全套的甲狀腺功能檢測比較難以全面開展， 《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中建議孕前進(jìn)行TSH、血清游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）檢測[14]， 費(fèi)用也比較高， 難以在人群中進(jìn)行常規(guī)篩查。因?yàn)門SH敏感度較高， 穩(wěn)定性好， 在孕前只進(jìn)行TSH的篩查成本較低， 也能及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常的患者， 對于初篩TSH在不在正常范圍的患者再進(jìn)行其他甲狀腺項(xiàng)目的檢測。因?yàn)椤吨改稀分袑τ谠缭衅趤喤R床甲狀腺功能減退使用L-T4后控制目標(biāo)是TSH：0.33～2.5 mIU/L， 所以在孕前篩查中TSH>2.5 mIU/L的人群應(yīng)作為高危人群， 進(jìn)行甲狀腺自身抗體的檢測， 如果抗體陽性也須進(jìn)行及早干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 王強(qiáng)修.甲狀腺疾病診斷治療學(xué).上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社， 2015： 50-51.

[2] 吳頂峰.亞臨床甲狀腺疾病研究進(jìn)展.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 3（12）：951-956.

[3] 李連喜.亞臨床甲狀腺亢進(jìn)臨床研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊， 2003 ， 30（11）：481-484.

[4] 盧飛飛， 王卓英， 張媛媛. TSH檢測在孕前檢查中的意義. 中國保健營養(yǎng)， 2015， 25（6）：90-91.

[5] 孫愛密.妊娠期亞臨床甲亢孕婦血清氧化應(yīng)激標(biāo)記物的變化及意義.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2015， 24（5）：372-374.

[6] Parle JV， Franklyn JA， Cross KW， et al. Prevalence and follow-up of abnormal TSH concentrations in elderly in the United Kingdom. Clin Endocrinol （Oxf）， 1991， 34（1）：77-83.

[7] 陳灝珠.第12版.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社：1246- 1252.

[8] 陳玉紅.亞臨床甲狀腺功能減退患者替代治療前血尿酸的變化. 菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)， 2015， 27（3）：28-29.

[9] 陳桂平.孕前篩查亞臨床甲狀腺功能減退的意義.山西醫(yī)藥雜志， 2014 ， 43（11）：1313-1315.

[10] 李艷.亞臨床甲狀腺功能減退癥對妊娠的影響.山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2014 ， 24（5）：18-20.

[11] Blazer S， Moreh WY， Zeev HRM， et al. Maternal Hyplthy-roidism may Affet Fetal Growth and Neonatal Thyroid Function. Obstet Gynecol， 2003（102）：232-241.

[12] 張淼. 2012年中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》解讀.中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2012， 32（10）：761-763.

[13] 高洪偉.甲狀腺疾病與女性不孕.藥物與臨床， 2014 ， 11（23）： 41-44.

[14] 單忠艷.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南//中華醫(yī)學(xué)會全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議， 2012：28.

[收稿日期：2015-11-2]