李鵬昊，楊同，張志宏，徐勇，杜娥

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

論著

前列腺導(dǎo)管腺癌診療分析（附6例報(bào)道）

李鵬昊，楊同，張志宏，徐勇，杜娥

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

目的：探討前列腺導(dǎo)管腺癌（DAP）的臨床特征和治療方法，提高對(duì)DAP的認(rèn)識(shí)和診療水平。方法：回顧性分析6例前列腺導(dǎo)管腺癌患者的臨床資料。患者年齡67～80歲，平均76.8歲，6例均有不同程度的排尿困難，2例伴肉眼血尿，3例血清前列腺特異性抗原（PSA）高于正常值，6例均由病理證實(shí)為DAP，根據(jù)患者不同病情行手術(shù)或藥物治療。結(jié)果：所有患者術(shù)后隨訪5～48個(gè)月，4例患者死亡，2例未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論：DAP早期較難診斷，惡性程度較高，預(yù)后較差，早期確診后建議行根治性手術(shù)治療。

前列腺導(dǎo)管腺癌；鑒別診斷；治療

前列腺導(dǎo)管腺癌（ductal adenocarcinoma of the prostate，DAP）是一種罕見的前列腺癌類型，約占前列腺穿刺活檢病理總數(shù)的0.4%～1%，通常它被認(rèn)為比同期的前列腺腺泡癌預(yù)后更差[1-2]。DAP被認(rèn)為是從前列腺導(dǎo)管上皮發(fā)展而來(lái)，多數(shù)位于尿道周圍移行帶大導(dǎo)管和外周帶次級(jí)導(dǎo)管中[3]。一部分DAP在尿道移行帶呈外生型生長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為血尿和早期的下尿路梗阻癥狀[4]，一部分DAP無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）也處于正常值范圍，早期難以診斷，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往分期較晚，預(yù)后不佳[5]。本文回顧性分析我院2010年6月—2014年9月收治的6例確診為DAP患者的資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床及病理特征和診療方法進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例，年齡67～80歲，平均76.8歲。入院時(shí)6例患者均有不同程度排尿困難癥狀，其中2例發(fā)現(xiàn)肉眼血尿。入院后查血清PSA，3例PSA高于正常值（4ng/mL），其余均在正常范圍。行直腸指檢,4例患者前列腺呈III°腫大，2例前列腺為I°腫大，6例患者前列腺整體觸及均韌，其中1例于前列腺左葉外側(cè)可觸及硬結(jié)。B超及MRI檢查發(fā)現(xiàn)1例患者前列腺左后方結(jié)節(jié)影，伴雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張和雙腎積水，骨掃描提示全身多處轉(zhuǎn)移癌，其余病例相關(guān)輔助檢查均提示前列腺增生。入院時(shí)4例誤診為前列腺增生，2例懷疑前列腺癌行前列腺穿刺活檢。在所有患者中，3例伴腎功能不全，4例伴尿道感染。6例均經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺或術(shù)后病理檢查確診為DAP，進(jìn)行Gleason評(píng)分均為8～9分。

1.2 治療方法 1例行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢確診為DAP,限期行恥骨后根治性前列腺切除術(shù),術(shù)后分期為T3bN0M0；2例行恥骨后經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，2例行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為DAP,分期分別為T1aN0M0，T3N0M1b，T4N0M0，T3N0M0，上述5例患者確診后均行內(nèi)分泌治療（比卡魯胺或氟他胺+醋酸戈舍瑞林或曲譜瑞林），因患者高齡且身體一般情況較差，未再次行手術(shù)治療以及放療或化療。1例因行前列腺穿刺確診前列腺癌后行骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)時(shí)機(jī)，僅行內(nèi)分泌治療（比卡魯胺+醋酸戈舍瑞林）和抗骨轉(zhuǎn)移治療（帕米膦酸二鈉）。

2 結(jié)果

經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下穿刺或術(shù)后病理檢查結(jié)果均為DAP（圖1），其中3例伴腺泡癌，2例伴浸潤(rùn)癌，2例伴篩狀癌，1例伴實(shí)體癌，1例尿道部黏膜受侵并伴脈管瘤栓，1例精囊受侵。其中2例病理標(biāo)本進(jìn)行免疫組化染色：1例PSA(+)，P504s(+),CK7(-)，P63(-),34BE12（-）；1例P504s(-)，CK7(-)，P63(-)，34BE12(-)。隨訪5～48個(gè)月，4例患者于術(shù)后5～28個(gè)月死亡，其余2例患者定期復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移（表1）。

圖1 前列腺導(dǎo)管腺癌，大量乳頭狀結(jié)構(gòu)伴導(dǎo)管擴(kuò)張（HE×100）

表1 6例前列腺導(dǎo)管腺癌患者的臨床及病理資料

3 討論

3.1 病理特征 前列腺癌是一種在老年男性人群中常見的惡性腫瘤，在西方國(guó)家是主要的死因之一[6]，在我國(guó)發(fā)病率約為2.1%，死亡率約為1.2%[7]。作為前列腺癌的一種罕見亞型，單純DAP的發(fā)病率只占前列腺癌的0.4%～1%[1-2]，其中多數(shù)合并腺泡腺癌，也有部分合并浸潤(rùn)癌、篩狀癌或?qū)嶓w癌，約占前列腺癌總數(shù)的5%[8]。

根據(jù)生長(zhǎng)部位的不同，DAP分為中央型和周圍型。中央型DAP起源于前列腺移行帶的大導(dǎo)管，腫物呈外生型生長(zhǎng)，表現(xiàn)為息肉狀或菜花狀，突出于前列腺尿道內(nèi)，并沿大導(dǎo)管播散;周圍型DAP起源于前列腺次級(jí)導(dǎo)管，可在周圍腺體實(shí)質(zhì)中浸潤(rùn)型生長(zhǎng)，引起前列腺體積變大，質(zhì)地變硬。組織學(xué)上DAP主要表現(xiàn)為前列腺導(dǎo)管高柱狀假?gòu)?fù)層細(xì)胞，部分可見腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀增生伴纖維血管軸心，擴(kuò)張的腺體呈“背靠背”形態(tài)并形成篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。然而，隨著腫瘤進(jìn)展并發(fā)生轉(zhuǎn)移，DAP的病理形態(tài)會(huì)發(fā)生改變，可能由最初的篩狀變?yōu)閷?shí)性或粉刺樣壞死型[9]，預(yù)后更差。

一般的前列腺癌細(xì)胞免疫組化染色PSA和PSAP陽(yáng)性，同時(shí)CK7和CK20陰性，AMACR一般呈高表達(dá)陽(yáng)性，但是基底細(xì)胞對(duì)p63和HMWCK陰性[10]。個(gè)別DAP免疫組化中PSA陰性，但卻伴隨CK20陽(yáng)性，這可能被誤診為原發(fā)性膀胱癌[11]。多數(shù)前列腺癌細(xì)胞中，P504s呈陽(yáng)性表達(dá)，其定位于癌細(xì)胞的胞漿中，但是胰腺癌、結(jié)腸癌也會(huì)有表達(dá)。本組病理結(jié)果中3例伴腺泡癌，2例伴浸潤(rùn)癌，2例伴篩狀癌，1例伴實(shí)體癌，其中2例行免疫組化染色，PSA陽(yáng)性1例，P504s陽(yáng)性和陰性各1例,CK7和P63均為陰性。

3.2 臨床特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷 DAP臨床上主要見于老年人，本組病例發(fā)病年齡均為67歲以上。一般來(lái)說(shuō)，DAP臨床癥狀主要取決于原發(fā)腫瘤和前列腺的位置關(guān)系，部分DAP在尿道移行帶呈外生型生長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為血尿和早期的尿道梗阻癥狀。本組病例中，全部6例均有不同程度的下尿路梗阻癥狀，其中2例伴有肉眼血尿。由于腫瘤發(fā)生在前列腺導(dǎo)管，早期多數(shù)DAP患者直腸指檢不易觸及前列腺硬結(jié)，本組病例只有1例觸及前列腺異常硬結(jié)，其余5例直腸指檢均未發(fā)現(xiàn)異常。部分DAP患者早期就診時(shí)PSA不高也增加了診斷的難度，本組病例中2例低PSA患者，在腫瘤擴(kuò)散后PSA才發(fā)現(xiàn)升高。

本組6例患者中4例被誤診為前列腺增生，沒(méi)有進(jìn)一步行前列腺穿刺活檢。反思其原因，一種情況是低PSA同時(shí)陰性的直腸指檢結(jié)果增加了早期診斷的難度，但另一種情況是偏高的PSA患者由于前列腺體積較大，下尿路梗阻時(shí)伴有一定程度的前列腺感染或炎癥，也可能使PSA增高，這種狀況往往使就診醫(yī)師診斷時(shí)忽視了前列腺癌的可能。因此，對(duì)任何懷疑為前列腺癌的患者都提倡行前列腺穿刺活檢，取得病理并做免疫組化，從而提高確診率，減少誤診。對(duì)于PSA偏低（＜10 ng/mL），前列腺體積較大（＞40 mL），PSA密度（＜0.25 ng/mL/g）偏低的患者，行經(jīng)會(huì)陰前列腺飽和穿刺比傳統(tǒng)的經(jīng)直腸前列腺穿刺更能提高穿刺的陽(yáng)性率[12]。此外，經(jīng)會(huì)陰比經(jīng)直腸入路安全性高，從解剖學(xué)上分析經(jīng)會(huì)陰穿刺的進(jìn)針?lè)较驇缀跗叫杏谠撎幠虻雷咝蟹较?，降低了損傷尿道的概率[13]。

臨床上DAP診斷時(shí)需要以下疾病相鑒別：（1）前列腺高級(jí)上皮內(nèi)瘤樣病變(HGPIN)：DAP的腺體一般較大或呈特殊的“背靠背”形態(tài)，而HGPIN通常為正常腺體大小，病理中若出現(xiàn)乳頭狀或篩狀結(jié)構(gòu)，則提示DAP可能性大；（2）前列腺移行細(xì)胞癌：DAP免疫組化中PSA和PSAP染色多為陽(yáng)性，可證實(shí)前列腺起源，但少數(shù)PSA陰性，CK20陽(yáng)性表達(dá)的患者易被誤診為起源于膀胱的移行細(xì)胞癌；（3）膀胱或直腸腺癌：發(fā)生于膀胱或直腸的腺癌均可累及前列腺，PSA和PSAP染色可鑒別，相關(guān)的影像學(xué)檢查也能幫助診斷；（4）尿道黏膜皺折或增殖性乳頭狀尿道炎：膀胱鏡下取病理活檢并行免疫組化染色可幫助確診；（5）篩狀G4腺泡腺癌：p63及HMWCK免疫染色陽(yáng)性提示基底細(xì)胞存在，可幫助鑒別G4腺泡腺癌。

3.3 治療及預(yù)后 目前DAP尚無(wú)統(tǒng)一的治療原則，主要采用與其Gleason評(píng)分相同的前列腺腺泡癌的治療方案，包括根治性前列腺切除術(shù)、前列腺粒子植入、局部外放療，抗雄激素內(nèi)分泌治療、全身化療等，伴骨轉(zhuǎn)移的給予相應(yīng)的抗骨轉(zhuǎn)移治療。值得注意的是DAP對(duì)內(nèi)分泌治療和放療是敏感的，在臨床已被用于治療晚期進(jìn)展型的患者。Eade等[14]報(bào)道了6例DAP患者在經(jīng)歷放療后血清PSA水平顯著下降，在隨訪的過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，使生存期顯著延長(zhǎng)。本組4例表現(xiàn)為PSA升高的DAP患者行內(nèi)分泌治療后，PSA均下降到正常，表明其治療有效。

關(guān)于DAP的預(yù)后，近期一些研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于局部晚期前列腺癌病理類型為DAP的患者行根治性手術(shù)切除或放療，比一般前列腺腺泡癌更易生化復(fù)發(fā)，預(yù)后更差[15-16]。而Aydin[17]和Tu等[18]考慮DAP患者可能不比一般前列腺腺泡癌患者預(yù)后差。還有一些研究者認(rèn)為，DAP的預(yù)后與臨床分期，腫瘤的原發(fā)部位及侵及深度，還有是否合并前列腺病變等多因素相關(guān)。Tu[18]和Samaratunga等[19]對(duì)行根治性前列腺切除術(shù)后患者的病理進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)多于60%的DAP患者處于T3期，而一般的前列腺腺泡癌這一比例只有30%。本組6例患者，5例確診時(shí)明確分期處于或晚于T3期或M1期，分析本組資料發(fā)現(xiàn)當(dāng)腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)手術(shù)或內(nèi)分泌治療后PSA控制欠佳的患者預(yù)后較差，最快于確診后5個(gè)月死亡，若PSA控制較好，生存期可延長(zhǎng)到48個(gè)月，若是處于T1期的偶發(fā)DAP，經(jīng)內(nèi)分泌治療后PSA控制在正常范圍內(nèi)，預(yù)后較好，目前隨訪36個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本組病例中，4例Gleason評(píng)分大于8分,顯示DAP惡性程度較高。

作為前列腺癌的一種罕見亞型，DAP發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)不典型，難以早期診斷，主要通過(guò)前列腺穿刺活檢病理及免疫組化來(lái)確診，具有病理分期晚、惡性程度高、易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，預(yù)后較差。建議對(duì)任何懷疑為前列腺癌的患者都行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，注意不能憑經(jīng)驗(yàn)誤診為前列腺增生，喪失最佳的根治性手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于PSA偏低（＜10 ng/mL），前列腺體積較大（＞55 mL），PSA密度偏低（＜0.25 ng/ mL/g）的患者，建議行經(jīng)會(huì)陰前列腺飽和穿刺，提高陽(yáng)性率。早期確診后行根治性手術(shù)治療，術(shù)后密切隨訪，監(jiān)測(cè)PSA水平，根據(jù)病情選擇內(nèi)分泌治療或放化療，采取綜合治療方法求得最長(zhǎng)的生存期。

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（2015-08-24收稿）

R737.25

A

1006-8147（2016）02-0150-04

天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目基金資助（11ZCGYSY02300）

李鵬昊（1988-），男，碩士在讀，研究方向：泌尿外科；通信作者：張志宏，E-mail：zhihongzhang1967@163.com。