程　燦 胡何節(jié)王曉天 方征東 孫小杰 葛新寶安徽省立醫(yī)院血管外科，合肥 230001

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腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中髂動脈通過困難的處理策略

程燦 胡何節(jié)*王曉天 方征東 孫小杰 葛新寶
安徽省立醫(yī)院血管外科，合肥 230001

摘要：目的探討腹主動脈瘤患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)髂動脈通過困難的處理策略。方法回顧性分析2008—2015年安徽省立醫(yī)院血管外科中心63例行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的腹主動脈瘤患者的病例資料。分析患者在行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中存在髂動脈通過困難的類型，發(fā)生頻率，處理措施及效果。結(jié)果在63例患者中25例遇到髂動脈通過困難，其中髂動脈狹窄13例，閉塞1例，扭曲11例，經(jīng)處理后腔內(nèi)修復(fù)術(shù)均成功實(shí)施。結(jié)論髂動脈通過困難是限制腹主動脈瘤患者實(shí)施腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的一個重要因素，隨著支架及其輸送系統(tǒng)的改進(jìn)及各種腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，因髂動脈通過困難所帶來的禁忌證逐漸被淡化。

關(guān)鍵詞：腹主動脈瘤；腔內(nèi)治療；髂動脈

腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）因其微創(chuàng)性和術(shù)后30 d內(nèi)死亡率低等優(yōu)點(diǎn)[1]，在腹主動脈瘤患者的治療中應(yīng)用越來越多。能否成功地實(shí)施EVAR，在很大程度上取決于髂動脈的解剖情況。髂動脈解剖異常主要包括髂動脈過短、狹窄、閉塞、扭曲及合并髂動脈瘤或者夾層。在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中髂動脈狹窄、閉塞及扭曲常導(dǎo)致支架輸送系統(tǒng)通過困難。本文旨在探討2008—2015年安徽省立醫(yī)院血管外科中心收治的腹主動脈瘤患者在行EVAR時(shí)存在的髂動脈通過困難的類型、發(fā)生頻率、處理措施及效果。

1　一般資料與方法

1.1一般資料

納入2008—2015年安徽省立醫(yī)院血管外科中心收治腹主動脈瘤患者63例，男性54例，女性8例，年齡43～90歲，平均年齡為（72±9）歲。所有患者術(shù)前行CTA檢查，初步?jīng)Q定患者的手術(shù)方式。

1.2方法

本組患者均在氣管麻醉下采取股動脈入路。術(shù)中麻醉充分后與腹股溝區(qū)股動脈搏動處做長約5 cm縱行切口，逐層分離暴露股總動脈、股淺及股深動脈，以血管吊帶標(biāo)示并備用阻斷后，經(jīng)股動脈置入導(dǎo)絲，豬尾巴導(dǎo)管造影。在造影完成后評估動脈瘤及入路情況，更換超硬導(dǎo)絲，將覆膜支架通過超硬導(dǎo)絲送入，完成腔內(nèi)治療。對術(shù)中操作過程無法順利實(shí)施的患者，根據(jù)術(shù)中情況處理。

收集整理患者的病例資料，對術(shù)中出現(xiàn)髂動脈通過困難的患者，記錄其類型，處理措施及效果。髂動脈輕度扭曲的定義為髂動脈扭曲成角45～90°；嚴(yán)重扭曲的定義為髂動脈扭曲成角＞90°；嚴(yán)重髂動脈狹窄的定義為髂動脈直徑＜7 mm。

2　結(jié)果

63例患者均成功實(shí)施了EVAR術(shù)，術(shù)中髂總動脈通過困難的發(fā)生率為39.7%（25/63），其中髂動脈狹窄13例（輕度狹窄11例，嚴(yán)重狹窄伴廣泛鈣化2例）、髂動脈閉塞1例、髂動脈扭曲11例（輕度扭曲9例，嚴(yán)重扭曲2例）。

另有雙側(cè)髂動脈瘤7例。無髂動脈夾層及髂動脈過短病例。

11例髂動脈輕度狹窄的患者，在術(shù)中予球囊擴(kuò)張后成功置放腹主動脈分支支架；2例嚴(yán)重狹窄的患者，通過雙向?qū)Ыz技術(shù)均順利通過狹窄段，在初步擴(kuò)張后置入覆膜支架，利用其外鞘再次擴(kuò)張，在重塑髂動脈后順利通過支架輸送系統(tǒng)；9例存在輕度髂動脈扭曲的患者，在采用硬導(dǎo)絲糾正后順利糾正髂動脈角度；2例嚴(yán)重扭曲的患者，在分別采用肱-股動脈牽張技術(shù)糾正髂動脈后均成功實(shí)施EVAR手術(shù)。（表1）

3　討論

因EVAR微創(chuàng)性及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，越來越多應(yīng)用于腹主動脈瘤的治療。一項(xiàng)研究表明，2007年已經(jīng)有約67%腹主動脈瘤患者行腔內(nèi)治療[2]。髂動脈是主動脈支架輸送系統(tǒng)最常用的入路，為支架遠(yuǎn)端提供錨定區(qū)，為骨盆組織器官供血，所以髂動脈的解剖條件對EVAR能否順利地實(shí)施非常重要。相關(guān)報(bào)道顯示，約6.0%～15.4%[3,4]腹主動脈瘤患者因?yàn)轺膭用}解剖異常不能實(shí)施EVAR。

3.1髂動脈狹窄的處理

本組回顧分析63例腹主動脈瘤患者在腔內(nèi)治療過程中出現(xiàn)髂動脈通過困難的情況，顯示髂動脈狹窄是EVAR術(shù)中髂動脈通過困難最常見的原因，髂動脈狹窄發(fā)生率為20.6%，低于Yun等[5]報(bào)道的發(fā)生率。常規(guī)認(rèn)為髂動脈直徑＜7 mm是EVAR的相對禁忌證。但是，2012年Vallabhaneni等[6]報(bào)道顯示，存在髂動脈狹窄的患者在經(jīng)過腔內(nèi)治療后EVAR實(shí)施成功率可以達(dá)93.3%。

對髂動脈輕度狹窄同時(shí)無明顯動脈壁鈣化的患者，本中心首選在球囊擴(kuò)張后放置腹主動脈分支支架。對髂動脈嚴(yán)重狹窄或者廣泛鈣化的患者，先使用軟導(dǎo)絲嘗試通過狹窄段；當(dāng)導(dǎo)絲無法通過時(shí)使用雙向?qū)Ыz技術(shù)再次嘗試。在本中心對狹窄的患者，經(jīng)過以上技術(shù)均成功通過狹窄段。在通過狹窄段后為預(yù)防擴(kuò)張后髂動脈破裂，可以在經(jīng)初步擴(kuò)張后置入覆膜支架，然后根據(jù)所需要的直徑擴(kuò)張，重塑髂動脈。

表1　髂動脈通過困難的發(fā)生情況及處理

3.2髂動脈閉塞的處理

髂動脈閉塞在EVAR過程中較少出現(xiàn)，本中心髂動脈完全閉塞的患者1例，擬予置入AUI并且做股股動脈搭橋術(shù)，術(shù)中通過腔內(nèi)處理，成功重建髂動脈通路，順利通過支架輸送系統(tǒng)。

對存在一側(cè)髂動脈完全閉塞的患者，常規(guī)認(rèn)為應(yīng)該選擇開放手術(shù)或者在置入AUI同時(shí)做股股搭橋術(shù)。但是相關(guān)報(bào)道顯示，分支支架的血流動力學(xué)及通暢率優(yōu)于AUI，并且置入AUI的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率高[7-9]。所以，腔內(nèi)通路技術(shù)越來越多應(yīng)用于髂動脈閉塞的處理，這項(xiàng)技術(shù)在保證比較低髂動脈破裂風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立了髂動脈通路[10]。

3.3髂動脈扭曲的處理

髂動脈扭曲是影響EVAR實(shí)施的重要原因。對輕度髂動脈扭曲的患者，首先采用軟導(dǎo)絲嘗試通過，然后更換為硬導(dǎo)絲糾正。如果無法糾正髂動脈角度，可通過肱-股或者對側(cè)導(dǎo)絲牽張技術(shù)。但是相關(guān)報(bào)道顯示，牽張技術(shù)導(dǎo)致椎基底動脈、神經(jīng)系統(tǒng)及血栓發(fā)生的機(jī)率增加[11]。對牽張技術(shù)失敗的患者，可以采用雙導(dǎo)絲技術(shù)，使扭曲的髂動脈逐步被糾正，同時(shí)防止在糾正過程中導(dǎo)絲對動脈壁產(chǎn)生過大的剪切力[12]。對于采用腔內(nèi)技術(shù)無法糾正的髂動脈扭曲，有報(bào)道提到切除過長的髂動脈，在行端端吻合后重建髂動脈通路。

當(dāng)髂動脈扭曲或者狹窄通過現(xiàn)有技術(shù)無法解決時(shí)，有報(bào)道采用經(jīng)髂總動脈或者主動脈入路實(shí)施EVAR。但是髂動脈入路需要做腹膜后切口，術(shù)中出血多，死亡率增加；術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率均較股動脈入路增加[13,14]。腔內(nèi)入路多為個案，仍然需進(jìn)一步探究。

本文結(jié)合安徽省立醫(yī)院血管外科中心近7年收治的腹主動脈瘤患者在實(shí)施EVAR過程中存在的髂動脈入路困難的情況及處理經(jīng)驗(yàn)，分類討論了常見髂動脈入路困難的處理措施，為臨床工作在EVAR實(shí)施過程中遇到髂動脈入路困難的問題提供參考。

4　結(jié)論

腹主動脈瘤患者常合并髂動脈解剖異常，嚴(yán)重的髂動脈狹窄、鈣化、扭曲及閉塞，可以導(dǎo)致支架輸送系統(tǒng)無法成功通過，導(dǎo)致EVAR失敗。隨著支架輸送系統(tǒng)的改進(jìn)和各種腔內(nèi)技術(shù)的實(shí)施，因?yàn)轺膭用}通過困難所帶來的禁忌證逐漸被淡化。

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Management of hostile iliac artery during endovascular abdominal aortic aneurysm repair

CHENG CanHU He-jie*WANG Xiao-tianFANG Zheng-dongSUN Xiao-jieGE Xin-bao
Department of Vascular Surgery, Anhui Provincial Hospital, Anhui Medical University, Hefei 230001, China

Abstract:ObjectiveTo analyze the treatment strategies of hostile iliac artery during endovascular abdominal aortic aneurysm repair in Anhui provincial hospital. MethodsSixty-three EVARs were performed for abdominal aortic aneurysm between 2008 and 2015. The hostile iliac artery problems (include the types, incidence, treatment measures and effects) were analyzed retrospectively in patients with an abdominal aortic aneurysm. ResultsTwenty-five hostile iliac artery problems were encounted during EVAR. Of them, 13 were iliac artery stenosis, 1 was occlusions and 11 were tortuosity. Technical success for EVARs was achieved in all patients. ConclusionsAlthough challenging iliac artery is a major obstacle during EVARs, it is no longer a contraindication to EVARs, for the advancements in endovascular technology and stent-graft and its delivery system.

key words:abdominal aortic aneurysm; endovascular repair; iliac artery

*通信作者：胡何節(jié)，E-mail：hu.hejie@163.com

文章編號：2096-0646.2016.02.01.05