王小凱 馮　蘇 袁?？?高新寶 田志龍 賈高磊江蘇省徐州市中心醫(yī)院血管外科，徐州 221009

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膝上主干內(nèi)翻剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張

王小凱 馮蘇 袁?？?高新寶 田志龍 賈高磊*
江蘇省徐州市中心醫(yī)院血管外科，徐州 221009

摘要：目的 探討膝上主干內(nèi)翻剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張（great saphenous varicose veins，GSVV）的手術(shù)方法及技巧，尋求微創(chuàng)性與有效性兼顧的外科治療方法。方法 回顧性分析2012-02—2014-02徐州市中心醫(yī)院血管外科124例下肢靜脈曲張患者應(yīng)用膝上主干內(nèi)翻剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療的臨床資料。內(nèi)翻剝脫大隱靜脈主干至膝關(guān)節(jié)水平。小腿曲張靜脈應(yīng)用泡沫硬化劑（foam sclerotherapy）治療。主要觀察指標為術(shù)后患肢癥狀改善情況、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、隱神經(jīng)損傷及術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率。結(jié)果 所有患者術(shù)后患肢下肢靜脈曲張消失，癥狀緩解，無隱神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 在血管外科治療下肢靜脈曲張的方法中膝上主干內(nèi)翻剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療是簡單、微創(chuàng)、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：靜脈曲張；隱神經(jīng)損傷；血栓性淺靜脈炎；泡沫硬化劑

近10余年來下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療為下肢靜脈的治療帶來新的活力。微創(chuàng)是采用對患者創(chuàng)傷最小的方法，達到甚至超過傳統(tǒng)治療效果，是一種新技術(shù)、新手段、新觀點。目前循證醫(yī)學(xué)資料仍然認為，對保守治療不滿意的有癥狀的下肢靜脈曲張患者，首選治療是外科治療方法。徐州市中心醫(yī)院血管外科在開展靜脈曲張微創(chuàng)治療同時，結(jié)合國內(nèi)外外科治療方法，對傳統(tǒng)的外科手術(shù)進行改良。2012-02—2014-02應(yīng)用膝上主干內(nèi)翻剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療124 例下肢靜脈曲張患者，總體治療效果滿意。

1　資料與方法

1.1研究設(shè)計

資料來源：2012-02—2014-02徐州市中心醫(yī)院住院患者124例。

納入標準：(1) 彩色多普勒超聲探測到膝以上或者膝以下大隱靜脈反流，股靜脈和腘靜脈異常反流＞1 s；(2)應(yīng)用臨床病因病理生理解剖分類系統(tǒng)（Clinical-etiologyanatomic-patho-physiologic classification system，CEAP)[1]對患者下肢靜脈曲張進行分級，符合C2-5EpAsPr的患者納入研究對象。

排除標準：(1)口服避孕藥者；(2)肥胖患者，彈力繃帶壓迫困難；(3)長期臥床患者；(4)精神患者及不合作者；(5)活動期肺結(jié)核或者患有嚴重心肝腎及甲狀腺疾病者；(6)下肢深靜脈血栓患者；(7)泡沫硬化劑過敏者；(8)膠原性疾病。

1.2一般資料

124例均為單側(cè)下肢靜脈曲張，男性56例，女性68例，年齡24～74歲，平均為48歲，病史為 9個月～30年，平均為13年，入選患者特征詳見表1、表2。

表1　所入選患者特征

表2　所有肢體的術(shù)前CEAP分類

1.3研究方法

1.3.1手術(shù)方法

大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫膝上大隱靜脈主干：于腹股溝區(qū)作約2 cm 切口，行屬支和大隱靜脈（great saphenous varicose，GSV） 高位結(jié)扎切斷，所遇血管屬支均予以結(jié)扎，逆行插入剝脫器，至膝關(guān)節(jié)水平切口取出，內(nèi)翻剝脫其間主干。

泡沫硬化劑治療膝下曲張靜脈：取頭低腳高位30°，膝下大隱靜脈予以注射泡沫硬化劑治療。聚桂醇泡沫硬化劑的制作，1%聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445），采用Tessari[2]技術(shù)制備。1個注射器抽取1%聚桂醇注射液1 ml，另1個注射器抽取4 ml室內(nèi)空氣，2個注射器的端口與1個三通開關(guān)連接，快速來回推送2個注射器內(nèi)藥液20次，進行泡沫硬化注射。余曲張靜脈團，根據(jù)靜脈曲張的程度，依次由近心側(cè)向遠側(cè)逐點操作，每點注射1～2 ml，每次治療總量不超過15 ml。

1.3.2圍手術(shù)期處理

術(shù)前常規(guī)備皮，標記曲張血管。與患者及其家屬溝通，減少患者對手術(shù)的恐懼心理，增加依從性。手術(shù)完畢后，立刻應(yīng)用彈力繃帶進行患肢加壓包扎。當日下床，術(shù)后24 h更換彈力加壓襪（踝部壓力25～30 mm Hg，1 mm Hg ＝0.133 kPa）。囑患者術(shù)后1周內(nèi)24 h均需穿彈力襪，術(shù)后第2周起開始可以只在白天穿，如此持續(xù)2周。術(shù)后常規(guī)給予抗凝活血化淤藥物，預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3.3術(shù)后隨訪

在術(shù)后1個月和1年時進行2次門診隨訪，內(nèi)容為臨床檢查和多普勒超聲檢查。主要目的是判定：⑴ 癥狀改善情況，例如疼痛、下肢酸脹感改善情況；⑵ 大隱靜脈主干閉合情況；⑶ 復(fù)發(fā)；⑷ 隱神經(jīng)損傷情況，例如內(nèi)踝處麻木感。如果在術(shù)后1個月復(fù)查時存在殘留血管，予門診注射泡沫硬化劑治療。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)效果

本組124條肢體行膝上大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑，治療下肢靜脈曲張，手術(shù)時間為30～55 min，平均40 min。其中6例在注射過程中或者注射后出現(xiàn)干咳；在停止注射并且深呼吸后干咳癥狀消失。未出現(xiàn)頭痛、頭暈和一過性視力障礙等并發(fā)癥。手術(shù)后囑當天可下床活動。所有患者術(shù)后下肢靜脈曲張消失，臨床癥狀緩解。進行彩超檢查提示：⑴ 無下肢深靜脈血栓形成發(fā)生；⑵ 無致死性肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后33例近期有下肢皮膚血管隧道周圍皮下瘀斑，程度輕微，無明顯不適。

2.2術(shù)后1個月隨訪效果

術(shù)后1個月隨訪，所有患者無隱神經(jīng)損傷癥狀。33例（26.6%）大隱靜脈隧道瘀斑均消失；4例（3.2%）殘留曲張靜脈，予門診注射泡沫硬化劑治療。在術(shù)后早期16條肢體曲張成團的靜脈球處形成炎性條索(12.9%)，給予超短波理療及酒精濕敷，均于4～9周內(nèi)逐漸消退。

2.3術(shù)后1年隨訪效果

6例失訪，所有患者無隱神經(jīng)損傷癥狀。5例（4.2%）復(fù)發(fā)，彩超檢查提示大隱靜脈主干通暢2例，考慮雙大隱靜脈或者副大隱靜脈可能。3例（2.4%)小腿段交通支反流。

3　結(jié)論

在外科治療下肢靜脈曲張的方法中膝上大隱靜脈主干剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療，是簡單、微創(chuàng)、有效的治療方法。

4　討論

4.1關(guān)于隱神經(jīng)損傷問題

大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）高位結(jié)扎抽剝術(shù)是原發(fā)性下肢靜脈曲張的基本治療方式，這種手術(shù)方法已經(jīng)有百余年的歷史，治療效果確切。目前大隱靜脈曲張治療已經(jīng)進入微創(chuàng)時代。近年來國內(nèi)外治療GSVV的主要微創(chuàng)手術(shù)方式包括血管腔內(nèi)激光、射頻消融及透光旋切術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小、切口小且少等優(yōu)點。其有效性和安全性已經(jīng)得到臨床實踐廣泛證實，然而神經(jīng)損傷的并發(fā)癥一直未得到很好解決，其中最常見的問題是在大隱靜脈主干抽剝過程中損傷伴行隱神經(jīng)。從膝以下幾厘米到內(nèi)踝，這段隱神經(jīng)的解剖位置很接近大隱靜脈，有幾個隱神經(jīng)大分支正好從大隱靜脈上方交叉經(jīng)過，當抽剝大隱靜脈時這些分支特別容易被損傷。

文獻報道，在下肢靜脈曲張手術(shù)治療中隱神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生率高達6%～53%[3,4]。射頻和激光等腔內(nèi)閉合治療技術(shù)合并隱神經(jīng)損傷概率也高達12.3%[5]。Veverkova研究[6]發(fā)現(xiàn)在小腿中段和下段隱神經(jīng)和大隱靜脈解剖關(guān)系復(fù)雜，相互接近，因此即使有良好的解剖學(xué)知識也不足以避免隱神經(jīng)損傷。曾有學(xué)者提出保留膝下大隱靜脈主干，但是很快有人提出質(zhì)疑，因為大隱靜脈主干膝下反流患者往往容易復(fù)發(fā)。在下肢靜脈曲張手術(shù)治療中，神經(jīng)損傷最常見的原因是在手術(shù)操作剝脫靜脈時鉗夾、牽扯或者縫扎伴行的神經(jīng)纖維。隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用和手術(shù)操作水平的提高，由于操作不當導(dǎo)致神經(jīng)損傷的情況已經(jīng)越來越少，但是在GSV 抽剝過程中伴行隱神經(jīng)損傷的問題一直未能很好解決。

本研究在手術(shù)中腹股溝區(qū)作2 cm左右小切口，對膝上大隱靜脈主干進行內(nèi)翻剝脫，血管隧道小，創(chuàng)傷較?。恍g(shù)后瘀斑少，疼痛輕。應(yīng)用泡沫硬化劑處理小腿中下段大隱靜脈，避免解剖小腿中下段大隱靜脈主干，有效避免隱神經(jīng)損傷。

4.2關(guān)于泡沫硬化劑應(yīng)用問題

泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的優(yōu)點是操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成本低，對輕重度靜脈曲張治療效果明顯，尤其適用于不能耐受手術(shù)或者有美容需求的患者。缺點是不能完全阻斷高位主干和穿通支靜脈血液逆流，復(fù)發(fā)率高，可能引起深靜脈血栓形成和肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。因此，近年來有專家學(xué)者開始嘗試手術(shù)和硬化劑療法并用于治療下肢靜脈曲張，彌補各自不足[7]。由于注射藥物的不斷改進，臨床采用硬化劑注射療法進行常規(guī)治療下肢靜脈曲張，取得了滿意的效果，其治療效果與外科手術(shù)效果相當，并且并發(fā)癥的發(fā)生率低[8]。硬化劑治療特別適用于“網(wǎng)織狀”或者“蜘蛛痣”等毛細血管擴張癥，對少量、局限的病變，硬化劑具有簡便、快捷的特點，同時也可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈[9]。任菲等[10]采用大隱靜脈高位結(jié)扎和注射泡沫硬化劑聯(lián)合的方法治療大隱靜脈曲張，術(shù)后6個月隨訪超聲檢查提示治愈率為85%。其方法是，在大隱靜脈高位結(jié)扎后將泡沫硬化劑注入主干斷端的遠心端。

泡沫硬化劑治療本身也存在自身特有的并發(fā)癥，例如黑蒙、頭暈、過敏反應(yīng)、深靜脈血栓及肺動脈栓塞、皮膚色素沉著、皮膚壞死、血栓性淺靜脈炎等。所以，本研究應(yīng)用泡沫硬化劑通常是作為輔助應(yīng)用。為避免治療中應(yīng)用大量泡沫硬化劑可能通過交通支靜脈進入深靜脈系統(tǒng)，進而進入心臟、肺和腦循環(huán)引起不良反應(yīng)，在治療過程中遇到可疑的交通支擴張，加以小切口，予以結(jié)扎交通支血管。歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)會建議，泡沫硬化劑的安全用量為6～8 ml，常規(guī)使用＜40 ml泡沫硬化劑，一般不會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。本研究在實際應(yīng)用過程中也沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

通過參考《美國下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病治療指南》[11]，對大隱靜脈功能不全的治療，建議進行高位結(jié)扎和膝關(guān)節(jié)以上大隱靜脈內(nèi)翻剝脫（GRADE 2B）。靜脈曲張治療推薦采用液體或者泡沫硬化劑療法（GRADE 1B)。本研究在手術(shù)中內(nèi)翻剝脫大隱靜脈主干至膝關(guān)節(jié)水平，解決了大隱靜脈主干反流的問題，從而解決了主干再通的問題。泡沫硬化劑的出現(xiàn)，既能避免在解剖膝下大隱靜脈主干時損傷隱神經(jīng)，又能避免在腔內(nèi)激光或者射頻時熱傳導(dǎo)損傷隱神經(jīng)。泡沫硬化劑通過泡沫充盈效應(yīng)，可以增加硬化劑與血管壁的接觸面積，利用泡沫硬化劑閉塞大隱靜脈，可以減少傳統(tǒng)外科剝脫術(shù)的創(chuàng)傷。

沒有哪種手術(shù)方式能夠解決所有問題，外科醫(yī)生可以根據(jù)患者病情，選擇合適的手術(shù)方式或者多種手術(shù)方式的聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)勢互補，這樣在大隱靜脈曲張的治療中將會獲得更為滿意的效果。本研究結(jié)果表明，膝上大隱靜脈剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，保證了治療效果，減少了復(fù)發(fā)率，同時有效地減少了隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率，值得推廣。

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The invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy in the treatment of varicose vein

WANG Xiao-kaiFENG SuYUAN Fu-kangGAO Xin-baoTIAN Zhi-longJIA Gao-lei*
Department of Vascular sugery, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy in the treatment of varicose vein. MethodsFrom Feb 2012 to Feb 2014, 124 patients with varicose veins were received limited invaginated vein striping and foam sclerotherapy. Primary end points were postoperative limb symptoms, petechiae, saphenous nerve injury, superficial thrombophlebitis, deep venous thrombosis and recurrence rate. ResultsAll patients’ varicose veins disappeared, and all clinical symptoms remission. No remained varicose veins, no serious complications, and the satisfied cosmetic effects achieved. ConclusionTreatment of varicose veins of the lower limbs by the invaginated vein striping upper knee and foam sclerotherapy has the benefit of mini-invasion, fast recovery, and good curative-effect.

Keywords:varicose veins; saphenous nerve injury; superficial thrombophlebitis; foam sclerotherapy

*通信作者：賈高磊，E-mail：jiagaolei@163.com

文章編號：2096-0646.2016.02.01.10