張柳依，　王芳，　張萍，　程瑤，　梁淵

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組織內(nèi)外環(huán)境因素對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿的影響

張柳依，王芳，張萍，程瑤，梁淵

【摘要】目的了解影響社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿的組織內(nèi)外環(huán)境因素，為促進社區(qū)醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性提供參考依據(jù)和建議。方法通過分層整群抽樣方法，選取武漢市、孝感市、潛江市共12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對其全部醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查，獲得有效樣本674例。結(jié)果社區(qū)醫(yī)務(wù)人員愿意從醫(yī)的比例為38.73%。多因素分析結(jié)果顯示，組織內(nèi)環(huán)境因素中的薪酬公平程度(OR=4.50，95%CI：2.87～7.05)；組織外環(huán)境因素中的職業(yè)尊嚴保障程度(OR=4.26，95%CI：2.67～6.81)、衛(wèi)生政策合理程度(OR=2.61，95%CI：1.51～4.51)對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的從醫(yī)意愿的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的從醫(yī)意愿不容樂觀，組織內(nèi)部環(huán)境需要考慮社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟收入，組織外部環(huán)境需要考慮其社會地位和衛(wèi)生政策的合理性，給社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供更大的發(fā)展空間。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)醫(yī)務(wù)人員；從醫(yī)意愿；組織環(huán)境

大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要部署，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以其廣闊的覆蓋面，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)[1]。目前，在醫(yī)療費用高漲、醫(yī)療資源配置不均衡的現(xiàn)狀下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為居民提供了常見病、慢性病的診治，緩解了“看病難、看病貴”問題[2]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的骨干，他們在工資福利、職業(yè)發(fā)展等方面與綜合醫(yī)院相比，存在著較大的差距[3]。近年來，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的人才流失現(xiàn)象較為嚴重[4]，因此社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的從醫(yī)意愿是一個值得研究的重要問題。了解當前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿的影響因素，不僅對提升醫(yī)務(wù)人員的工作熱情、穩(wěn)定社區(qū)衛(wèi)生隊伍有十分重要的意義，也是保障居民健康、促進我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。

1對象和方法

1.1抽樣方法與研究對象

采用分層整群抽樣的方法，在武漢市選取3個行政區(qū)，每個區(qū)各選2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；在孝感市和潛江市各選擇3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共選取12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分發(fā)75份調(diào)查問卷，于2013年5—9月，調(diào)查其全部醫(yī)務(wù)人員?；厥諉柧?10份，應(yīng)答率為78.89%，其中有36份問卷未填寫從醫(yī)意愿被排除，納入分析的樣本量為674人，問卷有效率為94.93%。

1.2測量指標

從醫(yī)意愿的測量指標參考第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查進行設(shè)置，以“如果再次選擇職業(yè)，您是否還愿意從醫(yī)？”來衡量基層醫(yī)務(wù)人員的從醫(yī)意愿。組織內(nèi)外影響因素在參考相關(guān)文獻基礎(chǔ)上自行設(shè)計。其中，組織內(nèi)環(huán)境因素包括：被領(lǐng)導(dǎo)認可的程度、薪酬公平程度、最近5年是否脫產(chǎn)進修學(xué)習(xí)、是否參與所在機構(gòu)的決策計劃；組織外環(huán)境因素包括：行業(yè)間競爭程度、職業(yè)尊嚴保障程度、醫(yī)患關(guān)系、衛(wèi)生政策合理程度，變量計分均采用Liket 5級計分法。社會人口學(xué)變量主要包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱等。

1.3統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1雙人錄入，并進行核對和整理。統(tǒng)計分析采用SAS 9.2軟件包。本研究主要采用的統(tǒng)計方法為描述性分析、卡方檢驗和Logistic回歸分析。在做統(tǒng)計分析時，根據(jù)變量的分布特征，參考第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相應(yīng)文獻后對變量的賦值進行合并。將從醫(yī)意愿合并為二分類后(“很愿意”、“較愿意”和“一般”歸為“愿意”組；“不愿意”和“很不愿意”歸為“不愿意”組)，進行單因素分析。在Logistic回歸模型中使用了兩個模型。在模型1中，僅放入自變量(組織內(nèi)外環(huán)境因素)；在模型2中，加入控制變量(性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱)，觀察排除混雜因素后自變量對因變量影響程度的變化。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對象一般情況

本次調(diào)查納入分析的674名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中，男性為237人(35.27%)，女性435人(64.73%)；已婚者537人，占80.51%；本科/專科學(xué)歷人數(shù)為424，占64.44%，研究生學(xué)歷者6人，占0.91%；初級職稱、中級職稱、副高、正高職稱比例分別為59.21%、36.69%、3.46%、0.63%；愿意從醫(yī)的人數(shù)為261(38.73%)，不愿意從醫(yī)的人數(shù)為413(61.27%)。見表1。

2.2組織內(nèi)外環(huán)境因素對從醫(yī)意愿的單因素分析

被領(lǐng)導(dǎo)認可程度(χ2=6.07，P=0.013 8)、薪酬公平程度(χ2=130.30，P<0.000 1)、是否參與所在機構(gòu)決策計劃(χ2=9.99，P=0.001 6)、職業(yè)尊嚴保障程度(χ2=160.79，P<0.000 1)、醫(yī)患關(guān)系(χ2=66.17，P<0.000 1)、衛(wèi)生政策合理程度(χ2=85.29，P<0.05)在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿分布上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿的多因素分析

在模型1中，組織內(nèi)環(huán)境因素中，薪酬公平程度(OR=4.09，95%CI：2.69～6.21)；組織外環(huán)境因素中，職業(yè)尊嚴保障程度(OR=4.09，95%CI：2.63～6.34)、衛(wèi)生政策合理程度(OR=2.94，95%CI：1.75～4.95)，是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿的影響因素。見表3。

模型2中，加入控制變量后，影響社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿的因素和模型1相同。組織內(nèi)環(huán)境因素中，薪酬公平程度(OR=4.50，95%CI：2.87～7.05)；組織外環(huán)境因素中，職業(yè)尊嚴保障程度(OR=4.26，95%CI：2.67～6.81)、衛(wèi)生政策合理程度(OR=2.61，95%CI：1.51～ 4.51)，是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿的影響因素。

表1　調(diào)查對象人口學(xué)特征及從醫(yī)意愿分布　n，%

表2　組織內(nèi)外環(huán)境因素與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的從醫(yī)意愿　n，%

表3社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿的Logistic回歸分析

研究變量模型1ΒOR(95%CI)模型2ΒOR(95%CI)組織內(nèi)環(huán)境 被領(lǐng)導(dǎo)認可程度(參照=較低) 較高0.121.13(0.74～1.73)0.131.14(0.72～1.80) 薪酬公平程度(參照=不公平) 較公平1.414.09(2.67～6.21)*1.504.50(2.87～7.05)* 是否脫產(chǎn)學(xué)習(xí)(參照=否) 是0.011.01(0.64～1.59)0.011.01(0.62～1.65) 是否參與機構(gòu)決策計劃(參照=否) 是0.271.31(0.83～2.08)0.051.05(0.64～1.72)組織外環(huán)境 行業(yè)間競爭程度(參照=較大) 較小0.281.33(0.88～1.99)0.241.28(0.82～1.97) 職業(yè)尊嚴保障程度(參照=較差) 較好1.414.09(2.63～6.34)*1.454.26(2.67～6.81)* 醫(yī)患關(guān)系(參照=較差) 較好0.201.22(0.77～1.95)0.311.36(0.83～2.21) 衛(wèi)生政策合理程度(參照=不合理) 較合理1.082.94(1.75～4.95)*0.962.61(1.51～4.51)*控制變量 性別(參照=女) 男0.201.22(0.78～1.92) 年齡(參照=≤29) ≥50歲1.383.97(1.42～11.07)* 40～49歲0.822.28(1.03～5.07)* 30～39歲0.441.55(0.78～3.07) 婚姻(參照=未婚) 已婚-0.580.56(0.29～1.09) 學(xué)歷(參照=中專) ?？萍耙陨?.581.79(1.11～2.87)* 職稱(參照=初級) 中級及以上-0.110.90(0.53～1.53)R20.320.34調(diào)整R20.430.46

注：*為P<0.05

3討論

3.1社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的從醫(yī)意愿較低

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對于大型綜合醫(yī)療機構(gòu)，有其獨特的“內(nèi)憂外患”：一方面是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員學(xué)歷普遍偏低、醫(yī)護比結(jié)構(gòu)不合理、人員區(qū)域地理分布不均衡、社區(qū)醫(yī)療隊伍結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定等因素導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能滿足群眾的衛(wèi)生需求；另一方面，又因為編制嚴重缺乏、業(yè)務(wù)收入與工作量不對等、職業(yè)發(fā)展道路不通暢、社會認可程度低，從而難以吸引并且留住優(yōu)秀人才[5]。2003年，尹文強等[3]對上海地區(qū)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，約45%的職工產(chǎn)生過離開工作崗位的想法。2008年的第四次中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，高達71.6%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員表示“如果重新選擇，不會選擇從醫(yī)”[6]。2012年，尹文強等[4]對山東地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生調(diào)查顯示，48.9%的被調(diào)查者表現(xiàn)出對自身職業(yè)的否定。本研究結(jié)果顯示，61.27%的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員表示不愿意從醫(yī)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的從醫(yī)意愿不容樂觀。

3.2社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿的影響因素

國內(nèi)現(xiàn)有的研究中，多數(shù)針對醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿方面的調(diào)查主要包括“職業(yè)認同”“職業(yè)承諾”或者“離職意愿”等方面，且研究對象大部分為綜合醫(yī)院的護士群體，對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的研究很少。在組織內(nèi)環(huán)境因素中，僅有薪酬公平程度對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的從醫(yī)意愿有影響，認為薪酬較公平的醫(yī)務(wù)人員相較薪酬不公平的人員有更高的從醫(yī)意愿。不少文獻表明，薪酬滿意度是醫(yī)務(wù)人員離職的重要因素[3，5，7-9]。究其原因，從全國來看，各地財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金投入不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要通過醫(yī)療服務(wù)收入為職工發(fā)放工資[5]。然而，相比綜合醫(yī)院床位緊張、業(yè)務(wù)繁重的狀況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)卻床位閑置、業(yè)務(wù)量不足，同時社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利潤空間低，甚至不贏利[10]。因此，薪酬是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員的重要關(guān)注點，也是他們從醫(yī)意愿的重要影響因素。

在組織外環(huán)境因素中，職業(yè)尊嚴保障程度和衛(wèi)生政策合理程度都是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)意愿的影響因素。目前，社會偏見認為只有學(xué)歷較低、醫(yī)療水平不高的醫(yī)務(wù)人員才會在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作，這使得高學(xué)歷、高水平的醫(yī)務(wù)人員即使進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)后也會想方設(shè)法離開[4]。同時，國家衛(wèi)生政策給予的重視較小，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員成功申請到課題的機會幾乎為零，而他們在職稱晉升上的要求卻和綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員相當，導(dǎo)致他們在職稱晉升上很有難度，大部分社區(qū)醫(yī)務(wù)人員僅為初級或者中級職稱[5]。與綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員相比，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在社會評價及職業(yè)發(fā)展方面均處于較低水平，因而，職業(yè)尊嚴保障程度和衛(wèi)生政策合理程度也成為他們從醫(yī)意愿的影響因素。值得一提的是，雖然近年來醫(yī)患糾紛頻發(fā)，病人及家屬情緒化地辱罵甚至毆打醫(yī)務(wù)人員，個別媒體有失公允的輿論導(dǎo)向，致使醫(yī)患關(guān)系高度緊張。但在本研究中，醫(yī)患關(guān)系并不是從醫(yī)意愿的影響因素，這可能由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健，面對的主要是常見病，重癥、疑難病人則會被轉(zhuǎn)診到大型綜合醫(yī)院，大幅降低了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。

3.3大力提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)熱情

在個人的職業(yè)生涯中，職業(yè)興趣具有強烈的引導(dǎo)作用。如果個人能夠?qū)λ鶑氖碌穆殬I(yè)具有很大的熱情和認同感，將有助于提升其從醫(yī)意愿。因此，首先需要充分發(fā)揮地方政府的作用，提高編制標準、科學(xué)核編、理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的性質(zhì)；落實現(xiàn)有政策，政府負責(zé)其主辦城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)按國家規(guī)定核定人員經(jīng)費，設(shè)置崗位津貼，鼓勵引導(dǎo)社會資金注入，保障社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的合理收入。其次，需加強社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，建立社區(qū)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)機制，鼓勵相關(guān)?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)為全科醫(yī)師，健全社區(qū)醫(yī)務(wù)人員職稱評定的資格申報工作；努力提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，吸引更多患者前來就診，提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生作用，為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造更大的發(fā)展空間。

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The Effect of Internal and External Organizational Environment on Community HealthWorkers’ Medical Intention

ZHANG Liuyi，WANG Fang，LIANG Yuan，et al.

SchoolofPublicHealth，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

【Abstract】ObjectivesTo investigate and analyze the factors of internal and external organizational environment that influencing the community health workers’ medical intention，and to provide some basis for the structure stability of the community health workers.MethodsWe used stratified-cluster sampling method to choose healthcare workers at 12 community health service centers in three cities(Wuhan，Xiaogan，Qianjiang)of Hubei province.Finally，674 questionnaires were eligible for inclusion in the analysis.Results38.73% community health workers had medical intention in this study.Multiple-factor analysis showed that three indexes had statistically significant influence on their medical intention：salary fairness for internal organizational environment(OR=4.50，95%CI：2.87～7.05)；professional dignity(OR=4.26，95%CI：2.67～6.81)and health policy(OR=2.61，95%CI：1.51～4.51)for the external organizational environment.ConclusionsCommunity health workers’ medical intention was low.Internal organizational environment need to consider the salary farness，and external organizational environment need to consider the social status and health policy so as to provide more development space for the community health workers.

【Key words】Community medical staff；Medical intention；Organizational environment

(收稿日期2015-07-08)(本文編輯熊月琳)

【中圖分類號】R192.5

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.022

【通訊作者】梁淵

【基金項目】國家自然科學(xué)基金項目(71273098/G0308)

·社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)·

【作者單位】華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)系，湖北武漢，430030