李明，秦勇，王叢，邱庭輝，潘海樂

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱　150001)

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纖維血凝塊填塞聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下FasT-Fix縫合半月板損傷

李明，秦勇，王叢，邱庭輝，潘海樂*

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，黑龍江 哈爾濱150001)

摘要：目的評(píng)價(jià)纖維血凝塊填塞聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下FasT-Fix縫合治療半月板體部層裂的臨床效果。方法對(duì)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2014年5月至2015年5月收治的14 例纖維血凝塊填塞聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下FasT-Fix縫合半月板體部層裂手術(shù)進(jìn)行臨床研究。其中男7 例(9 側(cè)半月板)，女5 例(5 側(cè)半月板)；年齡50～64 歲，平均56 歲。2 例為運(yùn)動(dòng)損傷，12 例無(wú)明顯外傷史。14 例均有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹現(xiàn)象，10 例有交鎖及打軟腿現(xiàn)象。觀察術(shù)后患者臨床效果并進(jìn)行IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，平均隨訪11個(gè)月(10～13個(gè)月)。患者術(shù)前IKDC評(píng)分為(37.7±15.4)分，末次隨訪為(83.1±12.3)分；Lysholm評(píng)分術(shù)前為(39.9±18.1)分，末次隨訪為(83.9±13.9)分；Tegner評(píng)分術(shù)前為(3.1±1.8)分，末次隨訪為(6.2±2.2)分。末次隨訪時(shí)IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分和Tegner評(píng)分有明顯提高，術(shù)前術(shù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論纖維血凝塊填塞聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下FasT-Fix修復(fù)半月板體部層裂效果肯定。

關(guān)鍵詞：半月板層裂；纖維血凝塊；關(guān)節(jié)鏡；FasT-Fix

半月板層裂是半月板的退行性改變[1]。通常的治療方法包括半月板切除和部分切除，半月板部分切除能夠保留半月板的功能[2-4]，但有研究發(fā)現(xiàn)半月板切除的越多，遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能越差[5]，這可能與半月板部分丟失后膝關(guān)節(jié)壓力增加有關(guān)，因而要盡可能地保留半月板[2，6]。FasT-Fix半月板縫合可以最大限度保留半月板，但半月板層裂縫合后并不容易愈合。外源性纖維血凝塊是一種促進(jìn)半月板愈合的因素[7-8]。我院2014年5月至2015年5月共開展14 例纖維血凝塊填塞聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下FasT-Fix半月板縫合術(shù)治療半月板體部層裂，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2014年5月至2015年5月的纖維血凝塊填塞聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下FasT-Fix縫合半月板體部層裂手術(shù)，共12 例14 側(cè)，男7 例(9 側(cè)半月板)，女5 例(5 側(cè)半月板)。年齡50～64 歲，平均56 歲。2 例為運(yùn)動(dòng)損傷，12 例無(wú)明顯外傷史。14 例均有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，10 例有交鎖及打軟腿現(xiàn)象。MRI及關(guān)節(jié)鏡下檢查診斷為半月板體部層裂。

1.2手術(shù)方法

1.2.1制備纖維血凝塊采集患者25～30 mL靜脈血，注入無(wú)菌容器內(nèi)，使用關(guān)節(jié)鏡鏡芯或較細(xì)的不銹鋼棒沿同一方向持續(xù)攪拌10 min。10 min后在鏡芯或不銹鋼棒上形成空心圓柱狀纖維血凝塊。取下纖維血凝塊并在尾端穿上縫線，防止置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)時(shí)纖維血凝塊脫落(見圖1)。待關(guān)節(jié)鏡完成關(guān)節(jié)腔內(nèi)處理后置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)(見圖2)。

圖1　在纖維血凝塊尾端穿上縫線

圖2　將纖維血凝塊置入關(guān)節(jié)腔

1.2.2FasT-Fix縫合半月板體部層裂關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行處理，然后修整損傷半月板邊緣，暴露層裂裂口(見圖3)。使用髓核鉗或止血鉗將血凝塊置入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板層裂附近(見圖4)，關(guān)節(jié)鏡下使用探勾將血凝塊壓入半月板層裂間隙內(nèi)并將血凝塊尾線抽出(見圖5)。FasT-Fix(Smith & Nephew Endoscopy，Andover，MA，USA)縫合針從半月板上面穿過，第二針經(jīng)半月板層裂和血凝塊從半月板下面穿出，將層裂的半月板連同血凝塊縫合到一起(見圖6)。縫合完畢后，半月板層裂關(guān)閉，纖維血凝塊填充在縫閉的層裂間隙內(nèi)(見圖7)。

1.3術(shù)后康復(fù)術(shù)后適當(dāng)延遲患者下床時(shí)間，術(shù)后4周后開始負(fù)重，限制負(fù)重為體重的1/3～1/2。8周后如果患者可以承受，逐步接受承重活動(dòng)并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。

1.4研究方法術(shù)前和術(shù)后末次隨訪觀察患者癥狀，對(duì)患者進(jìn)行IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分和Tegner評(píng)分。膝關(guān)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)交鎖、反復(fù)腫脹，二次手術(shù)均認(rèn)為是半月板修復(fù)失敗[9]。

圖3關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)半月板體部層裂圖4將處理好的纖維血凝塊置入關(guān)節(jié)圖5在探勾等器械幫助下將纖維血

腔內(nèi)半月板層裂附近凝塊填塞入半月板層裂間隙內(nèi)

圖6使用FasT-Fix穿過纖維圖7縫合完畢后，半月板層

血凝塊縫閉半月板裂隙裂關(guān)閉，纖維血凝塊填充在縫閉的層裂間隙內(nèi)

2結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪11個(gè)月(10～13個(gè)月)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)均無(wú)交鎖癥狀。無(wú)神經(jīng)血管損傷和半月板修復(fù)材料并發(fā)癥。1 例(7.1%)患者有關(guān)節(jié)間隙壓痛，所有患者未見反復(fù)滲出，無(wú)患者需要進(jìn)行二次半月板修復(fù)術(shù)。手術(shù)前后IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分和Tegner評(píng)分比較見表1，手術(shù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　手術(shù)前后功能評(píng)分比較±s，分)

3討論

半月板層裂是半月板的退行性改變[1]。通常的治療方法包括半月板切除和部分切除，半月板部分切除能夠保留半月板的功能[2-4]，但有研究發(fā)現(xiàn)半月板切除的越多，遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能越差[5]，這可能與半月板部分丟失后膝關(guān)節(jié)壓力增加有關(guān)，因而要盡可能多地保留半月板[2，6]。半月板修復(fù)方式很多，但目前國(guó)內(nèi)主要集中在inside-out，outside-in，all-inside等半月板縫合方式上?？p合方式不同，臨床效果不甚相同。有研究發(fā)現(xiàn)FasT-Fix縫合相對(duì)于其他縫合組如RapidLoc等在all-inside縫合時(shí)效果更為優(yōu)秀[10]。FasT-Fix半月板縫合可以最大限度保留半月板，縫合后半月板的外形與其解剖外形相似，因而保護(hù)了其功能。本研究使用FasT-Fix all-inside對(duì)半月板進(jìn)行縫合。

半月板層裂縫合后最大的問題是不易愈合。因而很多研究希望發(fā)現(xiàn)一種促進(jìn)半月板愈合的方式。Ishida等[11]研究發(fā)現(xiàn)富集血小板可以促進(jìn)半月板的愈合。Ruiz-Iban[12]在體外對(duì)兔半月板損傷進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)加入脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞能促進(jìn)兔半月板紅紅區(qū)的半月板修復(fù)。He[13]對(duì)兔半月板損傷體外研究發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織生長(zhǎng)因子可以顯著促進(jìn)半月板無(wú)血管區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)(膠原，膠原Ⅱ)的合成并提高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)活性的表達(dá)，可以進(jìn)一步增強(qiáng)半月板血管區(qū)損傷的修復(fù)。半月板損傷的縫合一般在紅白區(qū)或紅紅區(qū)，有血管分布的區(qū)域，其修復(fù)作用在無(wú)血管區(qū)作用有限。Kopf[14]認(rèn)為提高血管分布可能是改善愈合的一種方式，而VEGF是一種最有效的促血管增生因素。其采用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子來(lái)促進(jìn)半月板縫合，但并未發(fā)現(xiàn)其對(duì)半月板的損傷有明顯促進(jìn)作用，推測(cè)可能是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子不足的原因。外源性纖維血凝塊也是一種促進(jìn)半月板愈合的方法[7-8]，其包含的生長(zhǎng)因子能初進(jìn)細(xì)胞浸潤(rùn)和愈合[15-16]，且在半月板愈合中可以充當(dāng)支架的作用[17]?；谝陨显?，我們采用半月板層裂內(nèi)填塞纖維蛋白血凝塊來(lái)促進(jìn)其愈合。

本實(shí)驗(yàn)主要采取IKDC評(píng)分[18]、Lysholm評(píng)分[19]和Tegner評(píng)分[20]等主觀評(píng)分，以患者實(shí)際情況來(lái)評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況。Hoffelner[21]研究發(fā)現(xiàn)all-inside縫合后相關(guān)的檢查如MRI等都不如患者主觀感覺準(zhǔn)確，因而采用主觀評(píng)分更為科學(xué)。本研究患者末次隨訪時(shí)IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分和Tegner評(píng)分有明顯提高，術(shù)前術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因而纖維血凝塊填塞聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下Fast-Fix修復(fù)半月板體部層裂效果肯定。術(shù)后我們建議患者推遲下床時(shí)間，在第8周開始完全負(fù)重，但也有研究發(fā)現(xiàn)FasT-Fix半月板縫合后早期負(fù)重的加速康復(fù)計(jì)劃同晚負(fù)重的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃相比沒有明顯的差異[22]。但對(duì)于半月板層裂這種半月板的退行性病變而言，由于較難愈合，因而我們建議患者晚期負(fù)重，避免半月板愈合不良。

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Repair of Meniscal Cleavage Tears with Fibrin Clots and FasT-Fix

Li Ming，Qin Yong，Wang Cong，etal

(Department of Sports Medicine，The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150081，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical effect of fiber blood clot plugging combined with arthroscopic FasT-Fix suture in the treatment of the tear of the body of the meniscus.MethodsThe clinical study of the effect of fiber blood clot plugging combineing with Fast-Fix suture under arthroscopy in the treatment of the tear of the body of the meniscus was performed in the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from May 2014 to May 2015.IKDC score，Lysholm score，Tegner score were recorded on patients.ResultsAll patients were followed up for an average of 11 months (10～13 months).Preoperative IKDC score was(37.7±15.4)，and the last follow-up was(83.1±12.3).Lysholm score was(39.9±18.1)，the last follow-up was(83.9±13.9).Tegner score was(3.1±1.8)，the last follow-up was(6.2±2.2).At the last follow-up，the IKDC score，Lysholm score and Tegner score were significantly improved.The difference of preoperation and postoperation was statistically significant (P<0.05).ConclusionThe effect of fiber blood clot plugging combined with arthroscopic FasT-Fix was good in treatment of menicus body tear.

Key words：meniscal cleavage tears；fibrin clots；arthroscopy；Fast-Fix

作者簡(jiǎn)介：李明(1989- )，男，研究生在讀，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，150001。

收稿日期：2015-07-20

中圖分類號(hào)：R684

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2016)04-0313-04

*本文通訊作者：潘海樂