□文/陳仰東

規(guī)范報(bào)銷(xiāo)比例 提高資金效能

□文/陳仰東

陳仰東大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授

報(bào)銷(xiāo)比例是度量醫(yī)保待遇的指標(biāo)性尺度，是判斷獲得感最為敏感的政策，與三大目錄、封頂線組合為?；镜闹Ц豆ぞ?。

當(dāng)前存在的主要問(wèn)題是：

第一，報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)置過(guò)多過(guò)亂，結(jié)算工作復(fù)雜化，也損害了制度的公平性統(tǒng)一性。

第二，報(bào)銷(xiāo)比例與籌資水平之間缺乏科學(xué)的對(duì)應(yīng)關(guān)系?；I資決定待遇，籌資水平高報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)高，但高多少低多少，鮮有深入研究，沒(méi)有定量關(guān)系，報(bào)銷(xiāo)比例的確定和調(diào)整無(wú)規(guī)矩可循。

第三，決策權(quán)過(guò)于分散。沒(méi)有明文規(guī)定哪級(jí)政府有權(quán)決定報(bào)銷(xiāo)比例，從縣到市省和中央都在做決策，把提高報(bào)銷(xiāo)比例作為體現(xiàn)民生政績(jī)的重要政策竟相出臺(tái)，脫離籌資能力和發(fā)展水平，呈福利化碎片化態(tài)勢(shì)。

第四，報(bào)銷(xiāo)比例政策效用指向模糊。一會(huì)兒住三甲醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例比二級(jí)醫(yī)院低，一會(huì)兒醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷(xiāo)比例越高，實(shí)施目的到底是為了分流就醫(yī)，還是為了分擔(dān)責(zé)任保護(hù)基金安全，還是為了減輕患者特別是低收入人群負(fù)擔(dān)？

健全報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整機(jī)制，必須以問(wèn)題與目標(biāo)為導(dǎo)向，對(duì)準(zhǔn)施策：

一，適度集中決策權(quán)。隨著統(tǒng)籌層次提高，適當(dāng)上收決策權(quán)，中央制定基本政策，省級(jí)政府確定具體報(bào)銷(xiāo)比例，基層政府不得擅自改變或提高。

二，重要的報(bào)銷(xiāo)比例要統(tǒng)一。根據(jù)對(duì)基金支付影響的權(quán)重區(qū)分主次，重要的報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)嚴(yán)重影響基金收支，如住院報(bào)銷(xiāo)比例，應(yīng)該一致，以體現(xiàn)制度的統(tǒng)一、公平和成熟。

三，建立調(diào)整報(bào)銷(xiāo)比例的測(cè)算評(píng)估制度。保證調(diào)整工作建立在科學(xué)核算基礎(chǔ)之上，而不是憑空拍腦袋。凡需要調(diào)整比例的，要提出相應(yīng)的預(yù)測(cè)預(yù)算報(bào)告，征求專(zhuān)家和參保人意見(jiàn)。

四，增強(qiáng)確定報(bào)銷(xiāo)比例的科學(xué)性。研究籌資水平與報(bào)銷(xiāo)比例彼此關(guān)系，使不同籌資水平下的報(bào)銷(xiāo)比例形成適當(dāng)?shù)奶荻汝P(guān)系，防止籌資水平與報(bào)銷(xiāo)比例關(guān)系失衡。

五，加強(qiáng)費(fèi)用分析工作。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，研究報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)療總費(fèi)用、不同醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)量的關(guān)聯(lián)程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出調(diào)整建議。

六，把提高資金效能作為調(diào)整報(bào)銷(xiāo)比例的目標(biāo)，而不是把報(bào)銷(xiāo)比例僅僅作為引導(dǎo)就醫(yī)的政策工具。

俗話說(shuō)，好鋼用在刀刃上，哪里是刀刃？目錄內(nèi)的高額費(fèi)用就是刀刃。高等級(jí)醫(yī)院比低等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例低，主觀上想引導(dǎo)分流就醫(yī)，減輕基金壓力，但卻大大加重了大病患者個(gè)人面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。