李新兵　李玉清　張海鵬

1 病歷資料[1]

一名來(lái)自家庭病房的67歲遲緩的女性病人，因腹瀉和低血壓入院。她長(zhǎng)期接受溴吡斯的敏和潑尼松治療重癥肌無(wú)力。3周前，用靜脈頭孢替坦二鈉5天接續(xù)口服氨芐西林成功治療了最近一次發(fā)作的吸入性肺炎。健康狀態(tài)的改善持續(xù)兩周，直到出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速和水瀉并加重兩天以上。

入院體檢：T37.4℃，P132次/分，R58次/分，BP90/70mmHg。頸部：柔軟。胸部：散在干啰音。心臟：規(guī)律性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)雜音或奔馬律。腹部：軟，腹脹，無(wú)壓痛，聞及腸鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞比積36%；白細(xì)胞計(jì)數(shù)13300/μl（注：13.3×109/L），中性粒細(xì)胞73%，桿狀細(xì)胞18%。血尿素氮37mg/dl，肌酐1.0mg/dl。尿分析：5～10個(gè)白細(xì)胞/高倍視野。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ覂?nèi)空氣）：pH7.41，PCO227mmHg，PO255mmHg。胸片：正常。

住院經(jīng)過(guò)：病人靠補(bǔ)液維持，并接受靜脈頭孢替坦二鈉和氨芐西林治療假定的膿毒血癥。兩天后，病情惡化，腹脹加重，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7100/μl（注：7.1×109/L），中性粒細(xì)胞24%，桿狀細(xì)胞62%，血小板25000/μl（注：25×109/L）；凝血酶原時(shí)間19.4秒。腹平片橫結(jié)腸直徑11.4cm，病人做結(jié)腸鏡（注：黏膜所見(jiàn)文獻(xiàn)[1]附有影印圖）并減壓?？股兀ù撕螅└臑轭^孢噻肟、萬(wàn)古霉素和丁胺卡那霉素。她于次日死亡。

問(wèn)題：什么原因引起了病人開(kāi)始的問(wèn)題和最終病情惡化？你將如何處理這個(gè)病人？

答案（診斷）：抗生素相關(guān)（偽膜性）結(jié)腸炎。

以上資料直接引自文獻(xiàn)[1]（病案57 遲緩、水瀉和休克）原《病歷摘要》；原《討論》（注：僅述及偽膜性腸炎的診斷和治療）略。

2 討論

2.1 關(guān)于該例的診療

“本例病人沒(méi)有馬上考慮患有抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎，不幸的是（繼續(xù)）用頭孢替坦二鈉和氨芐西林這兩種可以導(dǎo)致該病的藥物治療。由于中毒性巨結(jié)腸和可能的敗血癥使她的病情惡化后才考慮到本病，并且才開(kāi)始得當(dāng)?shù)闹委焄1]”。

——就其原發(fā)病的該診斷而言，顯然并無(wú)疑問(wèn)！即使沒(méi)有結(jié)腸鏡下的黏膜“病理”，綜合相關(guān)臨床線索，臨床診斷也基本可以成立。結(jié)腸鏡減壓術(shù)也實(shí)現(xiàn)了診斷與治療的一體化且符合重癥患者“損傷控制”急診外科學(xué)現(xiàn)代理念，然則：為什么在結(jié)腸鏡減壓術(shù)與抗生素調(diào)整（“開(kāi)始得當(dāng)?shù)闹委煛保┖蟛∏榉炊赡芗又匾灾劣谛g(shù)后次日即結(jié)束病程了呢？

先從現(xiàn)病史、入院生命體征分析。入院時(shí)的血?dú)夥治鰺o(wú)實(shí)際及標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根，但從僅示的其他指標(biāo)及呼吸頻率，仍然不難判斷I型呼吸衰竭伴呼吸性堿中毒，進(jìn)而推測(cè)原發(fā)代謝性酸中毒的可能性很大，后者亦得到腹瀉長(zhǎng)達(dá)1周（“水瀉”5天并加重兩天）的現(xiàn)病史支持。

腸道高濃度碳酸氫根（40-60mmol/L）的丟失，可致代謝性酸中毒，此以腸瘺為典型者。其早期可能相當(dāng)于高氯（非高鉀）性酸中毒（區(qū)別于有機(jī)酸包括酮癥的代謝性酸中毒），即可能不伴有陰離子間隙的增高[當(dāng)然，后期可能發(fā)生三重（甚至多重）酸堿失衡]。

入院時(shí)胸片“正常”提示，前述呼吸衰竭并未達(dá)到非心源性肺水腫階段，也就是說(shuō)可能僅屬功能性呼衰（后者也不支持全身嚴(yán)重感染或休克后的ARDS），在金蘭教授的專(zhuān)著文獻(xiàn)[2]中，已在定量上很好地區(qū)分了左心功能急性不全與心源性肺水腫。

R58次/分、PCO227mmHg，特別是pH7.41，均提示該患者有很好的呼吸代償儲(chǔ)備。至于現(xiàn)病史的“吸入性肺炎”是否與“長(zhǎng)期”的“潑尼松治療”有一定關(guān)系，以及偽膜性結(jié)腸炎的發(fā)病是否與“潑尼松治療”完全無(wú)關(guān)，均是另外的問(wèn)題。

而胸片“正?！保ūM管有“散在干啰音”，后者可能與R58次/分相關(guān)更強(qiáng)）尚較有力地提示，入院時(shí)可能尚未發(fā)生該例后期的多器官功能不全所基于的腸道菌群移位！從骨髓反應(yīng)看，總白細(xì)胞13.3×109/L、中性粒細(xì)胞73%，也均不支持很?chē)?yán)重的感染；T37.4℃也佐證了這一點(diǎn)。而無(wú)論與該T相關(guān)不大的P132次/分、BP90/70mmHg，還是“規(guī)律性心動(dòng)過(guò)速”，均提示該患者此前有很好的心力代償（心功能）儲(chǔ)備。而該P(yáng)、BP提示一定程度的低血容量，后者首先考慮腹瀉及納差所致。

但R58次/分，提示呼吸加快（呼吸性堿中毒）對(duì)原發(fā)代謝性酸中毒的代償能力已發(fā)揮到接近極限（頻率已接近正常心搏頻率的下限）。此涉及如下問(wèn)題：（1）為什么腎臟代償未能在幾日內(nèi)發(fā)揮作用？（2）入院之際已發(fā)生了基于低氧血癥的有機(jī)酸（乳酸）源的代謝性酸中毒；（3）有無(wú)增加代謝性酸中毒的醫(yī)源性因素？

其呼吸對(duì)代謝性酸中毒的代償已接近極限。之所以如此，可能是在此1周內(nèi)，腎臟未能充分地發(fā)揮作用，這可能是因?yàn)椋焊篂a中鉀、鈉離子的同時(shí)丟失、血鉀和血鈉的降低，然而，代謝性酸中毒時(shí)，由于氫離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、氫-鉀交換，血鉀水平可較快地恢復(fù)從而可在腎小管正常排出，而血鈉的降低促進(jìn)醛固酮的分泌，小管泌鉀增多而排氫減少，從而影響腎臟對(duì)代謝性酸中毒代償功能的發(fā)揮。而此時(shí)如果醫(yī)源性的補(bǔ)鉀（而不同時(shí)補(bǔ)堿），則將進(jìn)一步加重代謝性酸中毒（這種情況下補(bǔ)充弱堿性的磷酸鉀鹽、谷氨酸鉀或門(mén)冬氨酸鉀，較為適合）；而補(bǔ)充氯離子（氯化鉀）對(duì)代謝性酸中毒的加重作用更為直接（高氯性酸中毒）即減少腎小管對(duì)碳酸氫根的重吸收，也就是說(shuō)氯化鈉是化學(xué)中性的（pH7.0），生理（pH7.4為中性）酸性的（pH=7.0）而對(duì)低血容量者補(bǔ)液的先晶后膠、先鹽后糖的一般性原則，使該例的氯化鈉（氯離子）補(bǔ)給的可能性較大。同樣是該專(zhuān)著[1]的另一析出文獻(xiàn)[3]病例，經(jīng)我們分析系很可能系嚴(yán)重嘔吐所致的極重低鈉血癥（102mmol/L），但該文獻(xiàn)卻對(duì)其低鈉血癥的原因一無(wú)所提。此提示其醫(yī)界對(duì)酸堿失衡的忽視可能不限于重癥監(jiān)護(hù)科，后者由于其血?dú)夥治鰹槌Ｒ?guī)檢查一般是相對(duì)重視的。此動(dòng)脈血?dú)鈖H的正常，也是代謝性酸中毒易于忽視的客觀因素。

簡(jiǎn)而言之，同樣是由于消化液丟失，嘔吐所致的低鈉血癥者的代謝性堿中毒可由于低氯（及低鉀）而失代償、進(jìn)展，此即所謂的氯反應(yīng)性代堿[4]；而腹瀉所致的低鈉血癥者的代謝性酸中毒則可由于高氯（及補(bǔ)鉀而未同時(shí)補(bǔ)堿。“氯反應(yīng)性”的進(jìn)一步延伸）而失代償、進(jìn)展。

由此推測(cè)，結(jié)腸鏡減壓術(shù)的大量碳酸氫根的再次丟失及其術(shù)后可能涉及上述問(wèn)題的“補(bǔ)液維持”，有可能使原有的代謝性酸中毒再次陡然加重。此可能是腸道減壓術(shù)后好轉(zhuǎn)不明顯（乃至次日死亡）的一種尚不排除的誘因之一。對(duì)上述嚴(yán)重的酸堿水電解質(zhì)紊亂問(wèn)題，原文獻(xiàn)[1]只字未提。其提供的客觀資料也甚為有限。

再談代謝性酸中毒中的乳酸性酸中毒因素。PO255mmHg，該例顯然具備缺氧、糖酵解產(chǎn)生有機(jī)酸的因素。而這種雙重的代謝性酸中毒對(duì)血管的擴(kuò)張作用（內(nèi)源性升壓物質(zhì)的敏感性大大降低），又會(huì)使血壓進(jìn)一步下降即加重組織的缺血缺氧、乳酸進(jìn)一步增多。打破這個(gè)惡性循環(huán)須呼吸機(jī)械支持。此不僅可控制生命基本體征防止猝死，而且可預(yù)防乳酸性酸中毒的另一重要因素的低氧。但從“住院經(jīng)過(guò)”（包括原討論）的描述[1]，未讀出絲毫使用了呼吸機(jī)的跡象。如此則在結(jié)腸鏡減壓術(shù)中即有誘發(fā)猝死的風(fēng)險(xiǎn)。原因分析：診斷呼吸衰竭的動(dòng)脈氧分壓標(biāo)準(zhǔn)在不同文獻(xiàn)中不盡一致，可能是該例可能未用呼吸機(jī)的原因（即認(rèn)為尚未達(dá)到呼吸衰竭）；然而就多數(shù)文獻(xiàn)采用的以氧分壓PO260mmHg為臨界應(yīng)該是很合理的：這個(gè)氧分壓對(duì)應(yīng)著氧離曲線上血氧飽和度的迅速下降點(diǎn)；后者也意味著氧離血紅蛋白濃度的增高即紫紺的發(fā)生。該例未述及紫紺，可能是其低血壓一定的貧血貌傾向融合了紫紺貌而使二者均不典型、均不明顯。此可能值得臨床進(jìn)一步注意。

需指出的呼吸性堿中毒往往是ARDS的前兆，而呼吸衰竭往往是急性MODS的啟動(dòng)點(diǎn)。而在入院動(dòng)脈pH值甚是正常的情況下，碳酸氫鈉的補(bǔ)給，很可能是較容易忽視的，值得臨床進(jìn)一步注意。從該例入院后的氧分壓看，亦接近I型呼衰。此后，“病人靠補(bǔ)液維持，并接受靜脈頭孢替坦（二鈉）和氨芐西林治療假定的膿毒血癥。兩天后，病情惡化，腹脹加重，腸鳴音消失”并出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸，其基本原因是難辨梭狀芽孢桿菌（“艱難梭菌”）源偽膜性結(jié)腸炎的進(jìn)展。

原討論中提到口服萬(wàn)古霉素和甲硝唑在治療偽膜性腸炎的重要作用，其中的甲硝唑可能是此病相關(guān)文獻(xiàn)中較少提及的（限于筆者視野），值得借鑒。在文獻(xiàn)[5]中，抗梭狀芽孢桿菌、破傷風(fēng)桿菌的抗生素均（曾）首選青霉素，后者在偽膜性腸炎應(yīng)用價(jià)值值得進(jìn)一步重視。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Steven A. Sahn， John E. Heffner，主編.美國(guó)最新臨床病案精要·重癥監(jiān)護(hù)病案精選[M].香港：科文出版有限公司；南昌：江西科技出版社，2002：143-145.

[2]金蘭.急性心肌梗死[M].方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)，上卷.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：1180-1199.

[3]Sahn S A， Heffner J E，主編.美國(guó)最新臨床病案精要·重癥監(jiān)護(hù)病案精選[M]. 香港：科文出版有限公司；南昌：江西科技出版社，2002：288-289.

[4]余斌杰.代謝性堿中毒[M].陳灝珠，李宗明.內(nèi)科學(xué).4版.北京：人民衛(wèi)生出版社.1996：785.

[5]郭元貞.抗菌藥物的臨床選擇[M].張家銓.藥理學(xué)，2版.北京：人民衛(wèi)生出版社.1988：320.

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