周春亭　王朝暉

430050　武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院(周春亭　王朝暉)

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腦出血后發(fā)生遲發(fā)性腦水腫的相關(guān)危險因素分析

周春亭王朝暉

430050武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院(周春亭王朝暉)

【摘要】目的探討腦出血后發(fā)生遲發(fā)性腦水腫的相關(guān)危險因素。方法回顧性分析本院神經(jīng)內(nèi)科2012年7月～2014年6月158例非手術(shù)治療的腦出血患者的臨床資料，根據(jù)患者腦水腫情況分為遲發(fā)性腦水腫組(觀察組73例)和非遲發(fā)性腦水腫組(對照組85例)，對可能影響腦出血后發(fā)生遲發(fā)性腦水腫的因素危險因素進行單因素和多因素Logistical回歸分析。結(jié)果單因素分析表明2組患者年齡、高血壓和吸煙史、美國國立衛(wèi)生研究卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale ,NIHSS)評分、血糖值、纖維蛋白原、基質(zhì)金屬蛋白酶9(Matrix Metalloproteinases 9，MMP-9)、出血量有明顯的差異(P<0.05);多因素Logistical回歸分析表明纖維蛋白原，MMP-9，NIHSS評分、血糖水平及出血量是腦出血后發(fā)生遲發(fā)性腦水腫的獨立危險因素。結(jié)論纖維蛋白原，MMP-9，NIHSS評分，血糖水平及出血量是腦出血后發(fā)生遲發(fā)性腦水腫的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】腦出血遲發(fā)性腦水腫危險因素多因素分析

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.005

眾所周知，腦出血后大部分患者的水腫期會在1周左右逐步消退，但是，有一部分患者在腦出血2周后腦水腫未見消退，甚至逐漸加重，臨床上稱之為遲發(fā)性腦水腫[1]。其出現(xiàn)往往是病情加重、神經(jīng)功能惡化的重要影響因素，很大程度上決定著患者的預(yù)后。由于遲發(fā)性腦水腫發(fā)生具體原因尚未明確，且發(fā)生較為隱匿，因此只有正確分析與之相關(guān)的危險因素、及時地采取臨床干預(yù)，才能更好地降低患者死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。本研究回顧性分析本院2012年7月～2014年6月158例非手術(shù)治療的腦出血患者的臨床資料，對遲發(fā)性腦水腫的臨床危險因素進行分析，為臨床治療提供一定的理論參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院神經(jīng)內(nèi)科2012年7月～2014年6月收治的158例腦出血患者，具體納入標準如下：(1)患者在發(fā)病24 h內(nèi)入院，并經(jīng)顱腦CT檢查確診；(2)患者入院前未經(jīng)任何治療，總住院時間超過2周；(3)排除因顱內(nèi)血管畸形或腫瘤、凝血功能障礙等繼發(fā)性出血患者，以及合并嚴重心、肝、腎功能衰竭等其他嚴重疾病的患者。患者入院后分別于第3，7及14天復(fù)查顱腦CT，依據(jù)檢查將病人患者分為觀察組和對照組，即遲發(fā)性腦水腫組和非遲發(fā)性腦水腫組，其中觀察組73例，男54例，女29例，年齡(52～70歲)，平均年齡(61.2±8.3)歲；對照組85例，男61例，女24例，年齡(56～72歲)，平均年齡(63.7±7.1)歲。排除因顱內(nèi)血管畸形或腫瘤、凝血功能障礙等繼發(fā)性出血患者以及合并嚴重心、肝、腎功能等其他嚴重疾病患者。

1.2觀察指標

收集所有患者的年齡、性別、既往病史和血壓水平，并于入院當天對所有患者完成美國國立衛(wèi)生研究卒中量表(the national institutes of health stroke scale ,NIHSS)評分。常規(guī)實驗室檢查包括血糖、纖維蛋白原和基質(zhì)金屬蛋白酶9(Matrix metalloproteinases 9，MMP-9)等指標。分析患者CT變現(xiàn)，根據(jù)多田公式計算腦出血量和腦水腫的體積。

1.3統(tǒng)計學分析

2結(jié)果

2.1影響腦出血后發(fā)生遲發(fā)性腦水腫的相關(guān)危險因素

單因素分析表明，影響腦出血后遲發(fā)性腦水腫發(fā)生的相關(guān)危險因素分別是患者的年齡、高血壓病史、吸煙史、NIHSS評分、血糖、纖維蛋白原、MMP-9和出血量等因素(表1)。

2.2影響腦出血后發(fā)生遲發(fā)性腦水腫的獨立危險因素

將上述單因素分析具有統(tǒng)計學意義的危險指標再次進行多因素Logistical回歸分析表明，纖維蛋白原，MMP-9，NIHSS評分，血糖水平及出血量是腦出血后發(fā)生遲發(fā)性腦水腫的獨立危險因素(表2)。

表1　影響腦出血后發(fā)生遲發(fā)性腦水腫的

表2　影響腦出血后發(fā)生遲發(fā)性腦水腫的

3討論

腦出血是臨床上的常見病，具有較高的致死率和致殘率，除了腦出血后血腫直接破壞周邊的腦細胞和本身的占位效應(yīng)外，繼發(fā)于血腫的腦水腫可加劇腦出血的占位性效應(yīng)，加劇患者的腦循環(huán)和代謝障礙，加重患者的病情，特別是發(fā)病隱匿的遲發(fā)性腦水腫[2]。目前的研究表明腦出血后遲發(fā)性腦水腫可能與凝血纖溶系統(tǒng)亢進、周圍組織的缺血-再灌注損傷、血腦屏障破壞、血腫釋放毒性物質(zhì)、不恰當?shù)呐R床治療等因素相關(guān)[3,4]。

黃園園等[3]研究也認為持續(xù)性的纖維蛋白原水平升高可作為臨床上提示遲發(fā)性腦水腫發(fā)生的強效預(yù)警因子，能夠幫助臨床醫(yī)生及早做出判斷。過高的纖維蛋白原水平不僅影響紅細胞可塑變形能力，加重紅細胞破壞，而且使血液處于高凝狀態(tài)，繼發(fā)凝血與纖溶系統(tǒng)，引起遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生。臨床上通過使用纖溶酶原激活劑溶解纖維蛋白性血栓，降解纖維蛋白原，能夠有效地減輕遲發(fā)性腦水腫的帶來的危害[5]。

MMP-9是基質(zhì)蛋白酶家族中與腦血管關(guān)系最為密切的成員之一，被激活后可降解腦血管基膜成分，增大血腦屏障的通透性，加重腦水腫的發(fā)生。多項動物實驗?zāi)Ｐ鸵沧C實了MMP-9的高表達加劇血腦屏障破壞，促使腦水腫的發(fā)生；敲除小鼠的MMP或使用MMP抑制劑能夠達到減輕腦水腫的目的[6,7]。顧雙雙等[8]研究表明MMP-9水平是腦出血后遲發(fā)性腦水腫形成的獨立危險因素，入院時過高的MMP-9水平提示患者發(fā)生遲發(fā)性腦水腫的風險較高。

NIHSS評分是臨床上信度和效度較高的評價急性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的量表。研究表明NIHSS水平能強烈預(yù)測腦卒中后1周及3個月的治療效果，當評分≤3分時大部分患者發(fā)病3月后預(yù)后良好；而當評分≥15分時僅有極少數(shù)患者預(yù)后良好[9]。本研究表明，NIHSS評分的高低亦是腦出血后遲發(fā)性腦水腫形成的獨立危險因素，這一點與顧雙雙等的研究一致。

腦出血患者常合并應(yīng)激性血糖升高，高血糖不僅加重患者的病情，而且不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。血腫周圍的腦組織血流量下降，引起出血周圍組織缺血缺氧，乳酸大量堆積，可使腦水腫加重。大量的動物實驗已經(jīng)證明腦出血后高血糖可因能量代謝障礙而加重腦水腫[10]。本研究結(jié)果也證明了這一點。

腦出血后的血腫形成一定引起顱內(nèi)占位效應(yīng)，血腫越大，占位越明顯，周圍的腦水腫程度與繼發(fā)性神經(jīng)損傷也就越重。出血量每增加10ml，遲發(fā)性腦水腫發(fā)生的可能性會以2.254的比率遞增。此外，血紅蛋白可誘導(dǎo)氮氧化合酶產(chǎn)生氧自由基，破壞血腦屏障，引起遲發(fā)性腦水腫[11]。

綜上所述，腦出血后遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生隱匿往往出現(xiàn)在患者病情緩解后，不易被臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)，嚴重影響患者的預(yù)后。因此，只有高度重視纖維蛋白原，MMP-9，NIHSS評分，血糖水平及出血量等易引發(fā)遲發(fā)性腦水腫的獨立危險因素，積極、有效、正確的臨床干預(yù)，才能提高腦出血患者的臨床預(yù)后。

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(2015-10-09收稿2015-11-20修回)

The analysis of the related risked factors for delayed cerebral edema after intracerebral hemorrhage

ZhouChunting,WangZhaohui.

HanyangHospitalAffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology,DepartmentⅡofInternalNeurology,Wuhan430050

【Abstract】ObjectiveTo analyse the related risked factors for delayed cerebral edema after intracerebral hemorrhage. MethodsThe clinical data of 158 patients with intracerebral hemorrhage treaded with conservative treatment in our hospital from July 2012 to June 2014 were analyzed retrospectively. According to the cerebral edema features, patients were divided into delayed cerebral edema group (observation group including 73 cases) and without delayed cerebral edema group (control group including 85 cases). All relative risked factors associated with delayed cerebral edema were analyzed by the univariate analysis and multiple logistical regression analysis step by step. ResultsThe result of univariate analysis showed that the differences of age, the history of hypertension and smoking, NIHSS scores, the value of blood glucose, fibrinogen, matrix metalloproteinases 9 and hematoma volume between two groups were statistically significant(P<0.05).Multivariate Logistical regression analysis showed that fibrinogen, matrix metalloproteinases 9, NIHSS scores, the value of blood glucose and the hematoma volume were the independent risked factors for delayed cerebral edema after intracerebral hemorrhage. ConclusionFibrinogen, matrix metalloproteinases 9, NIHSS scores, the value of blood glucose and the hematoma volume were the independent risked factors for delayed cerebral edema after intracerebral hemorrhage.

【Key words】Intracerebral hemorrhageDelayed cerebral edemaRisked factorMultivariate analysis

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)02-0091-03