羅天元，田仁斌，彭曉金，朱昭瓊

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義　563099)

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臨床經(jīng)驗交流

圍術(shù)期尖吻蝮蛇血凝酶致嚴重過敏性休克2例報告及文獻復(fù)習(xí)

羅天元，田仁斌，彭曉金，朱昭瓊

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義563099)

[摘要]目的 探討尖吻蝮蛇血凝酶致過敏性休克的特點及救治方案。方法 收集近期遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院以及1986-2015年文獻報道因尖吻蝮蛇血凝酶導(dǎo)致過敏性休克的病例。結(jié)果 共收集到尖吻蝮蛇血凝酶致過敏性休克病例10份，男性及40歲以上患者居多。過敏性休克多發(fā)生在靜脈用藥后5 min以內(nèi)，臨床表現(xiàn)以呼吸、循環(huán)、皮膚及粘膜系統(tǒng)癥狀為主，不同個體間存在差異。影響過敏的因素包括既往過敏史、并存疾病、情緒、手術(shù)及麻醉狀態(tài)等。結(jié)論 圍術(shù)期尖吻蝮蛇血凝酶的使用務(wù)必掌握適應(yīng)證、做好相應(yīng)的監(jiān)護和救治準(zhǔn)備。臨床一線醫(yī)生應(yīng)加強藥物致過敏性休克的判斷和急救培訓(xùn)。

[關(guān)鍵詞]尖吻蝮蛇血凝酶；過敏性休克；文獻復(fù)習(xí)

尖吻蝮蛇血凝酶(Hemocoagulase Agkistrodon，HCA，商品名蘇靈)是從尖吻蝮蛇毒液中分離提純的單一凝血酶成分，具有確切的止血療效。自2009年作為國家創(chuàng)新性新藥上市以來，被廣泛應(yīng)用于臨床止血。然而隨著使用例數(shù)的增加，其不良事件的發(fā)生也日趨增多。我院于2015年9月連續(xù)發(fā)生2例圍術(shù)期尖吻蝮蛇血凝酶用藥后出現(xiàn)嚴重過敏性休克而取消手術(shù)的不良事件。本文借此2病例結(jié)合檢索相關(guān)文獻進行統(tǒng)計分析，探討尖吻蝮蛇血凝酶致過敏性休克的特點和規(guī)律，為臨床安全用藥提供借鑒。

1資料與方法

1.1病例介紹病例1，女，71歲，體重64 kg，因“頭痛、頭暈，伴肢體乏力10余年，加重7 d”入院。入院診斷：右側(cè)橋小腦角占位：腦膜瘤？術(shù)前檢查無明顯異常，擬在插管全麻下行橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)?；颊呷胧?，常規(guī)心電監(jiān)護，測RR 13次/min，HR 67次/min，BP 142/83 mmHg，SpO298%。建立靜脈通道，予以生理鹽水輸注。9∶43麻醉誘導(dǎo)開始，誘導(dǎo)用藥：咪達唑侖2 mg iv，芬太尼0.2 mg iv，依托咪酯18 mg iv，羅庫溴銨50 mg iv，誘導(dǎo)及氣管插管順利。以瑞芬太尼和中長鏈丙泊酚持續(xù)泵注維持麻醉。誘導(dǎo)完畢行有創(chuàng)動脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。10∶18，手術(shù)未開始，患者生命體征平穩(wěn)，預(yù)防性給予尖吻蝮蛇血凝酶2U iv(北京康辰藥業(yè)有限公司，批號201412052)，2 min后患者血壓急速下降，從118/78 mmHg下降至42/31 mmHg，HR從65次/min上升至120次/min，SpO2從100%降至78%，PETCO2從42 mmHg下降至29 mmHg，氣道壓從14 cmH2O升至48 cmH2O，雙肺滿布哮鳴音。立即減淺麻醉，給予去甲腎上腺素10 μg iv，無好轉(zhuǎn)。遂再相繼給予腎上腺素10 μg iv，甲強龍500 mg iv，氫化可的松100 mg iv，氨茶堿0.25g ivgtt等治療。氣道壓逐漸降至30 cmH2O，血壓稍有好轉(zhuǎn)，但仍低于80/50 mmHg，再次予以去甲腎上腺素10 μg iv，腎上腺素10 μg iv，并加快輸液。血壓仍改善不明顯，予以腎上腺素持續(xù)泵注，同時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，血壓逐漸好轉(zhuǎn)。約15 min后，血壓維持在120/80 mmHg左右，心率維持在90次/min左右，氣道壓恢復(fù)正常。查看患者皮膚，見雙上臂少量斑片狀蕁麻疹，考慮尖吻蝮蛇血凝酶致過敏性休克。與外科醫(yī)生溝通，決定暫緩手術(shù)。12∶00患者自主呼吸恢復(fù)，12∶42患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)、呼吸及肌力恢復(fù)，可予以拔除氣管導(dǎo)管。13∶30安返病房。術(shù)后隨訪未見異常。追問病史發(fā)現(xiàn)患者既往1周前有服用食物(具體不詳)后出現(xiàn)全身瘙癢和皮膚丘疹的病史，瘙癢持續(xù)至手術(shù)當(dāng)日仍存在。囑其行相關(guān)過敏試驗檢測，患者拒絕。2日后，患者自行出院。

病例2，男，55歲，體重80 kg，因“臀部疼痛伴雙下肢乏力10+d”入院，入院后診斷：①雙側(cè)臀部疼痛原因待查；②腰椎間盤突出術(shù)后。既往有高血壓病史，規(guī)律服用馬來酸依那普利降壓，血壓控制可。無食物及藥物過敏史。2月前曾在我院行經(jīng)后路L4/5右側(cè)及L5/S1左側(cè)椎板間隙開窗、椎體間植骨融合術(shù)。擬再次在插管全麻下行經(jīng)后路腰3/4椎板間隙開窗減壓，突出髓核摘除術(shù)。患者入室，常規(guī)心電監(jiān)護，測RR 14次/min，HR 52次/min，BP 132/83 mmHg，SpO299%。8∶55麻醉誘導(dǎo)開始，誘導(dǎo)給藥：咪達唑侖2 mg iv，芬太尼0.2 mg iv，依托咪酯20 mg iv，羅庫溴銨50 mg iv，誘導(dǎo)及氣管插管順利。以瑞芬太尼和丙泊酚持續(xù)泵注維持麻醉。隨后行有創(chuàng)動脈穿刺置管?；颊呱w征平穩(wěn)，手術(shù)未開始，9∶35靜注2U尖吻蝮蛇血凝酶(北京康辰藥業(yè)有限公司，批號21505022)，2 min后突發(fā)血壓下降，低至68/39 mmHg，PETCO2從35 mmHg降到20 mmHg，HR 72次/min，較前稍增快，氣道壓無明顯變化，緊急檢查換能器位置，無誤后予以麻黃素15 mg iv，并加快輸液，血壓仍持續(xù)下降，低至35/8 mmHg，HR升至140次/min，再度予以麻黃素15 mg iv，去甲腎上腺素10 μg iv，患者血壓仍無好轉(zhuǎn)。立即聽診雙肺，呼吸音稍粗。查看患者皮膚，見軀干部、手臂、眼瞼等多處蕁麻疹，考慮過敏性休克，立即予以腎上腺素1 mg iv，地塞米松10 mg iv，氫化可的松200 mg iv。5 min后，患者心率稍有下降，血壓升至65/55 mmHg，但仍為休克狀態(tài)，予以頭部降溫保護，擴容，調(diào)整電解質(zhì)及酸堿平衡，持續(xù)泵注多巴胺維持血壓。經(jīng)上述積極處理后，患者血壓逐漸好轉(zhuǎn)，約90 min后，血壓穩(wěn)定在105/55 mmHg，HR約100次/min，全身蕁麻疹較前明顯減輕。與家屬及外科醫(yī)生溝通后，暫停手術(shù)。11∶53患者意識清醒，自主呼吸，予以拔除氣管導(dǎo)管。12∶40安返病房。后續(xù)隨訪，無不適反應(yīng)。查閱患者第1次手術(shù)時麻醉記錄，與本次麻醉處理比較，除尖吻蝮蛇血凝酶外，其余用藥均相同，加上用藥時間與反應(yīng)的強相關(guān)性，考慮尖吻蝮蛇血凝酶致過敏性休克可能性大。2 d后，再度行手術(shù)治療，術(shù)中未再使用尖吻蝮蛇血凝酶，患者順利完成手術(shù)。

1.2文獻復(fù)習(xí)

1.2.1檢索策略以“hemocoagulase agkistrodon”“complication”“anaphylactic”和“shock”為檢索詞在Pubmed、Ovid、Elsevier等外文數(shù)據(jù)庫進行檢索；以“尖吻蝮蛇血凝酶”“蘇靈”“不良反應(yīng)”“過敏性休克”“休克”等為檢索詞在中國醫(yī)藥文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等中文期刊數(shù)據(jù)庫進行檢索。

1.2.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入符合過敏性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的病例，排除重復(fù)病例報道、綜述以及資料不完整的文獻。

1.2.3統(tǒng)計分析提取納入分析病例的年齡、性別、所患疾病、過敏史、用藥情況、過敏性休克發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)、搶救用藥、轉(zhuǎn)歸等資料進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1文獻檢索及病例基本情況檢索到符合要求文獻8篇，其中中文文獻7篇，英文文獻1篇，發(fā)表時間集中在2011年到2015年。共計10個病例(包含本院2例)納入分析?；颊吣挲g分布為5 ～71歲，平均年齡(49.3±20.9)歲。有過敏史2例，其中1例對鹿瓜多肽過敏[2]。9例患者為第1次使用尖吻蝮蛇血凝酶，1例5歲患兒為第2次使用，第1次使用時無不良事件，2次間隔時間為14個月[3]。用藥方法：9例患者為靜脈注射，1例患者為靜脈滴注(2U加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 中)[2]。病例基本特征及尖吻蝮蛇血凝酶用藥情況(見表1)。

表1病例基本特征及尖吻蝮蛇血凝酶用藥情況(n=10)

基本情況例數(shù)所占比例(%)年齡 0～18歲110 19～39歲110 40～59歲550 ≥60歲330性別 男880 女220過敏史 有220 無660 未提及220HCA使用史 第1次使用990 第2次使用110HCA使用選擇 圍術(shù)期用藥880 非圍術(shù)期用藥220HCA使用方法 靜脈注射990 靜脈滴注110HCA使用劑量 1U660 2U440

2.2過敏性休克臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸除1例未記錄具體發(fā)生時間外，過敏性休克均發(fā)生在用藥后5 min以內(nèi)，臨床表現(xiàn)涉及多個系統(tǒng)，其中循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為血壓劇降、心率增快、心率減慢甚至心跳驟停等；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為胸悶氣促、呼吸困難、氣道壓急劇升高、氧飽和度下降等；皮膚粘膜系統(tǒng)表現(xiàn)為瘙癢、發(fā)紅、皮疹、風(fēng)團、口唇及球結(jié)膜充血水腫等；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭昏、意識模糊等；消化系統(tǒng)僅1例病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為惡心。所有患者經(jīng)積極搶救后好轉(zhuǎn)，無死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生。除2例未描述恢復(fù)時間外，其余患者恢復(fù)時間為10 min～5 h不等。4例處于麻醉狀態(tài)的患者恢復(fù)時間均大于1 h，非麻醉狀態(tài)且記錄詳細的4例患者平均恢復(fù)時間為(21.3±10.3)min(見表2)。

表2過敏性休克的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸(n=10)

項目例數(shù)所占比例(%)過敏性休克發(fā)生時間 給藥即刻110 給藥后1min330 給藥后2min220 給藥后5min330 時間不詳110圍術(shù)期過敏性休克發(fā)生時狀態(tài)(8例) 全身麻醉狀態(tài)450 非麻醉狀態(tài)450臨床表現(xiàn) 循環(huán)系統(tǒng)10100 呼吸系統(tǒng)990 神經(jīng)系統(tǒng)550 皮膚粘膜10100 消化系統(tǒng)110恢復(fù)時間 10min110 15min110 30min220 1～2h330 5h110 時間不詳220

2.3搶救方案所有患者均采取了吸氧、呼吸支持、擴容、心電監(jiān)護等基本處理方案。藥物處理：1例患者單純使用地塞米松5 mg iv，1例單純使用腎上腺素1 mg皮下注射。其余8例均采用聯(lián)合用藥，除1例以地塞米松+去甲腎上腺素+異丙嗪為搶救方案外，7例使用腎上腺素+糖皮質(zhì)激素(氫化可的松/地塞米松/甲強龍)+升壓藥物(去甲腎上腺素/多巴胺/麻黃堿)為基本治療方案，聯(lián)合使用鈣劑(2例)，使用異丙嗪(2例)。在使用腎上腺素的8例患者中，5例患者使用靜脈注射方式給藥，3例患者使用皮下注射方式給藥，其中1例在皮下注射腎上腺素2 min后出現(xiàn)心跳驟停[4]。4例處于麻醉狀態(tài)的患者，經(jīng)緊急搶救后，都需一段時間連續(xù)泵入血管活性藥物來維持循環(huán)穩(wěn)定(見表3)。

表3過敏性休克搶救時的基本用藥情況(n=10)

藥物使用例數(shù)(n)所占比例(%)用藥方案腎上腺素880靜脈注射(5例)皮下注射(3例)糖皮質(zhì)激素990地塞米松(7例)氫化可的松(2例)甲強龍(2例)組胺受體阻滯劑330異丙嗪(3例)

部分病例同時使用了多種糖皮質(zhì)激素類藥物。

3討論

3.1尖吻蝮蛇血凝酶致過敏性休克機制本品致過敏性休克的機制可能涉及3個方面：①與易致過敏的魚精蛋白、抑肽酶[5]、鹿瓜多肽等類似，尖吻蝮蛇血凝酶本質(zhì)上是一種人類機體陌生的外源蛋白，可作為變應(yīng)原激發(fā)機體的過敏反應(yīng)；②尖吻蝮蛇血凝酶提純度雖可達97.49%～99.15%[6]，但仍無法完全避免工業(yè)疏漏，混雜的其余蛇毒酶類或雜質(zhì)有可能是導(dǎo)致過敏反應(yīng)的重要原因；③手術(shù)、麻醉、疼痛、低落情緒等均可誘發(fā)機體處于免疫應(yīng)激狀態(tài)，是促使過敏反應(yīng)發(fā)生的危險因素。

3.2尖吻蝮蛇血凝酶致過敏性休克的特點

3.2.1客觀因素①性別，男性發(fā)病率高(占比80%)，與葛紅星等[7]對血凝酶致過敏性休克的調(diào)查相一致。②年齡，本次分析中，40歲以上患者所占比重為80%，其中60歲以上患者占比30%，表明本藥所致的過敏性休克可能好發(fā)于中老年人。③過敏史，1例患者既往對鹿瓜多肽過敏，鹿瓜多肽所含的梅花鹿骨骼提取物是變態(tài)反應(yīng)的過敏原，其本質(zhì)和尖吻蝮蛇血凝酶一樣，均是外源性蛋白。提示臨床工作中若遇到既往對某些外源蛋白過敏的病人，需再次使用其它外源蛋白時務(wù)必慎重。本院病例1術(shù)前否認食物及藥物過敏史，但事后追問發(fā)現(xiàn)患者既往1周前有服用食物(具體不詳)后出現(xiàn)全身瘙癢和皮膚紅疹的病史，持續(xù)到手術(shù)當(dāng)日仍存在。歐洲研究表明，患者存在哮喘或其它一些IgE相關(guān)性疾病是發(fā)生過敏性休克的高危因素[8]，若患者本身處于過敏狀態(tài)，體內(nèi)存在IgE抗體和大量的組胺、緩激態(tài)、白三烯等活性炎癥介質(zhì)，當(dāng)再度接觸致敏原時，將會激發(fā)更多抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的瀑布樣釋放，由此引發(fā)更強烈的過敏反應(yīng)，提示近期處于過敏狀態(tài)的病人應(yīng)推遲手術(shù)或避免使用過敏高危風(fēng)險的藥物。④麻醉狀態(tài)下發(fā)生過敏性休克者復(fù)蘇困難，4例處于麻醉狀態(tài)的患者復(fù)蘇時間均超過1 h，且搶救中都需一段時間連續(xù)泵入血管活性藥物來維持循環(huán)穩(wěn)定，而非麻醉狀態(tài)的4例患者平均恢復(fù)時間為(21.3±10.3)min，且較少需要血管活性藥物的持續(xù)泵注。這可能與疊加了麻醉藥物的神經(jīng)中樞及心血管抑制作用有關(guān)。

3.2.2用藥情況①既往使用史，1例5歲患兒為第2次用藥時出現(xiàn)休克，第1次使用時無不良事件?？赡苁堑?次用藥使機體處于致敏狀態(tài)，再次用藥時激發(fā)了致敏的機體從而出現(xiàn)了嚴重的超敏反應(yīng)，提示第1次用藥無不良反應(yīng)并不能保證后續(xù)用藥的安全，特別是針對幼小患者。另外9例患者為成年人，首次用藥便出現(xiàn)過敏反應(yīng)，這種現(xiàn)象在臨床上更常見。可能是因為患者在第1次用藥前就接觸到環(huán)境中類似的變應(yīng)原而使機體處于致敏狀態(tài)。②給藥方式，9例患者按說明書指導(dǎo)使用靜脈注射給藥，1例采用靜脈滴注，均出現(xiàn)了過敏性休克，受限于尖吻蝮蛇血凝酶的常規(guī)使用方法是靜脈注射和樣本量過小的影響，不能確定是否靜脈滴注優(yōu)于靜脈注射。但值得思考的是，尖吻蝮蛇血凝酶從給藥到發(fā)生過敏性休克的時間很短，均在5 min左右，如果延長注藥時間至5 min以上，邊注射邊觀察，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)即刻停藥，是否可因減少了變應(yīng)原的攝入而減弱過敏反應(yīng)的程度？這需要進一步的實驗探索。

3.2.3過敏性休克的臨床表現(xiàn)①過敏性休克均發(fā)生在尖吻蝮蛇血凝酶給藥后5 min以內(nèi)，是一種速發(fā)型的超敏反應(yīng)。據(jù)文獻報道，其不良反應(yīng)主要發(fā)生在注藥后20 min以內(nèi)[9]，而注藥后5 min應(yīng)為重點觀察期。②過敏性休克的表現(xiàn)常涉及呼吸、循環(huán)、消化、皮膚粘膜及神經(jīng)系統(tǒng)，但并不是所有的系統(tǒng)均會受累。本院的病例2中，患者雖已嚴重休克，但氣道壓及肺部聽診較正常時均無明顯變化。而不同個體間皮膚粘膜系統(tǒng)的變化也有較大差異，有的僅是皮膚發(fā)紅或手臂上的細小風(fēng)團，而有的則是全身大面積蕁麻疹。值得注意的是，據(jù)法國一項為期8年的調(diào)查顯示，在IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)中，大約1/3的病人缺乏皮膚表現(xiàn)[10]，臨床需仔細甄別。

3.3過敏性休克的急救基本原則是立即停止可疑藥物的輸注、保證呼吸道通暢、足夠的氧合、維持循環(huán)穩(wěn)定和必要的藥物治療。常用藥物：①腎上腺素應(yīng)為首選藥物，在未建立靜脈通道的情況下，選擇大腿中外側(cè)深層肌肉，使用0.01 mL/kg的腎上腺素肌注 (濃度1 mg/mL)，最大劑量不超過0.5 mL[1]。如果已建立靜脈通道，可使用小劑量腎上腺素靜注，初始劑量可為30～50 μg[11]，間隔5 min可重復(fù)用藥。不推薦使用皮下注射和吸入的方式給藥[12]。在一項回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)90% 因過敏性休克死亡的患者均未使用腎上腺素[13]，而最新的研究也證實它在過敏性休克治療中起著重要作用[14]。②組胺受體阻滯劑不作為過敏性休克起始階段的選擇用藥，因研究顯示它并不能緩解具有生命威脅的休克和呼吸系統(tǒng)癥狀，而只能減輕過敏反應(yīng)所致的皮膚表現(xiàn)[15]。③糖皮質(zhì)激素本次分析中90%的病例使用了糖皮質(zhì)激素類藥物，雖至今仍無確切的證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素在過敏反應(yīng)治療中存在益處[16]，但一線搶救措施及用藥實施后，考慮到糖皮質(zhì)激素可糾正機體嚴重應(yīng)激狀態(tài)時腎皮質(zhì)功能相對不全的狀態(tài)[17]，以及潛在的緩解過敏反應(yīng)癥狀和阻止二相過敏反應(yīng)發(fā)生的作用，它受到了我國圍術(shù)期過敏反應(yīng)診治專家的共同推薦，用法為靜脈注射琥珀酸氫化可的松1～2 mg/kg，可6 h后重復(fù)給予，24 h不超過300 mg[11]，而在本次分析的病例中，只有2例患者使用了起效較快的氫化可的松，更多的選擇是起效較慢的地塞米松，這可能不利于過敏性休克急性反應(yīng)期的控制。

綜上所述，尖吻蝮蛇血凝酶可導(dǎo)致嚴重的過敏性休克反應(yīng)，圍術(shù)期使用務(wù)必掌握適應(yīng)證，做好用藥后相應(yīng)的觀察和監(jiān)護。當(dāng)發(fā)生過敏性休克時，應(yīng)選擇正確的搶救用藥和用藥方法。

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[收稿2016-01-04;修回2016-02-28]

(編輯：陳婭)

Anaphylactic shock induced by hemocoagulase agkistrodon: 2 cases report and literature review

LuoTianyuan，TianRenbin，PengXiaojin，ZhuZhaoqiong

(Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

[Abstract]Objective To report two cases about anaphylactic shock induced by hemocoagulase agkistrodon and review the relative references to enhance the knowledge of it.Methods Clinical data of two cases with anaphylactic shock induced by hemocoagulase agkistrodon were reported, and relevant literatures on the CNKI, CBM, Wanfang, Pubmed, Ovid and Elsevier were collected and statistically analyzed.Results A total of ten cases were included. Anaphylactic shock mainly occurred within 5 minutes after the drug use through vein. The incidence was high in males with more than 40 years old. Other factors associated with this allergic diseases included the allergy history, the concomitant diseases, the operation and anesthesia.Conclusion Hemocoagulase agkistrodon could lead to serious anaphylactic shock. More attention should be paid to patients treated by it.

[Key words]hemocoagulase agkistrodon; anaphylactic shock; literature review

[中圖法分類號]R614

[文獻標(biāo)志碼]B

[文章編號]1000-2715(2016)02-0190-05

[通信作者]朱昭瓊，女，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：吸入麻醉與危重監(jiān)測，E-mail:ganzhuqiong@sina.com。