任惠珠

糖尿病是由不同病因和發(fā)病機(jī)制引起的體內(nèi)胰島素絕對或相對不足、胰島素作用障礙，導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，并以慢性高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病。隨著生活水平的提高、生活模式的改變及社會老齡化進(jìn)程的加速，近30年來我國糖尿病患病率顯著增加，目前成人糖尿病患病率已達(dá)9.7%，患病人數(shù)居世界各國首位。糖尿病的危害主要表現(xiàn)在諸多并發(fā)癥上，其中發(fā)生較多的糖尿病腎病是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，占糖尿病患者的20%～40%，是終末期腎病的主要原因，常見于病史10年以上的糖尿病患者。糖尿病腎病是1型糖尿病患者的主要死亡原因，對于2型糖尿病患者，其嚴(yán)重性僅次于心、腦血管病。其典型改變是微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，長期高血糖是微血管病變發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。

糖尿病腎病診斷

糖尿病腎病的臨床診斷可以參考以下標(biāo)準(zhǔn)：①5～10年糖尿病病史；②臨床有蛋白尿、高血壓、腎功能受損等特征性表現(xiàn)；③同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；④除外其他腎損害。

確診糖尿病腎病時(shí)必須除外其他腎臟疾病。如有以下情況，應(yīng)考慮非糖尿病腎病：患者的糖尿病病程較短，單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿，短期內(nèi)腎功能迅速惡化，不伴視網(wǎng)膜病變，突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常，顯著腎小管功能減退，合并明顯的異常管型，等。

糖尿病腎病分期

1型糖尿病所致腎損害按照Mogensen分期分為5期，2型糖尿病導(dǎo)致的腎損害也參考該分期。

Ⅰ期：腎臟體積增大，腎小球高濾過，見于糖尿病初期。

Ⅱ期：休息時(shí)尿白蛋白正常，運(yùn)動或應(yīng)激后升高。

Ⅲ期：微量白蛋白尿期，又稱早期糖尿病腎病期，以持續(xù)的蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，但量相對較少，24小時(shí)尿蛋白定量0.5克以下。

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，尿蛋白排出超過0.5克，并伴有高血壓，腎小球?yàn)V過功能下降，此期即使經(jīng)嚴(yán)格治療也不可逆轉(zhuǎn)。

Ⅴ期：腎衰竭期，血肌酐升高，血壓升高。

Ⅰ期和Ⅱ期的診斷主要依賴病理診斷，缺乏有效的臨床診斷方法，所以臨床實(shí)際工作最早只能診斷糖尿病腎?、笃?，Ⅳ期和Ⅴ期即使經(jīng)嚴(yán)格治療也不可逆轉(zhuǎn)。

糖尿病腎病的治療

改變生活方式 合理控制體重、踐行糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動等。每餐攝入的熱量和食鹽不可過多，否則會加重腎臟損害。

優(yōu)質(zhì)限蛋白飲食 糖尿病腎病患者宜食優(yōu)質(zhì)蛋白，即動物性蛋白，如瘦肉、牛肉、魚、雞蛋，盡量減少植物蛋白質(zhì)，如豆腐及豆制品等攝入。臨床糖尿病腎病患者應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，必要時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。

控制血糖 腎功能不全的患者優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥；嚴(yán)重腎功能不全者應(yīng)采用胰島素治療，且宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。

控制血壓 大于18歲的男性和非妊娠女性患者，血壓應(yīng)控制在140/80毫米汞柱以下，降壓藥物首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI/ARB類藥物）；血壓控制不佳者以此類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合使用其他類降壓藥，如常與利尿劑或鈣通道阻滯劑（CCB類藥物）合用。由于ACEI/ARB類藥物可能導(dǎo)致短期腎小球?yàn)V過率下降，在開始應(yīng)用這些藥物的1～2周應(yīng)監(jiān)測血肌酐和血鉀濃度，特別是年齡偏大及合并嚴(yán)重動脈粥樣硬化的患者，以血肌酐增加不超過20%～30%為宜，如升高明顯，應(yīng)考慮減量或停藥；若無變化，以后可酌情延長監(jiān)測的間隔時(shí)間。血肌酐每升大于265微摩爾，即每分升大于3毫克時(shí)，盡量不要選用ACEI或ARB類降壓藥。透析患者可選用任何一種降壓藥，包括CCB、 受體阻滯劑、ACEI或ARB、利尿劑和 受體阻滯劑；可一種或多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，但應(yīng)用α受體阻滯劑時(shí)應(yīng)警惕體位性低血壓。

糾正血脂紊亂 將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥。如果甘油三脂水平每升超過11.0毫摩爾，可先在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降低甘油三脂的藥物（貝特類、煙酸或魚油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

控制尿蛋白 較大劑量的ACEI/ARB類藥物是目前公認(rèn)的降低尿蛋白藥物，自腎臟病變早期階段（微量白蛋白尿期），無論有無高血壓，都應(yīng)首選ACEI/ARB類藥物減少尿蛋白。其他常用的降尿蛋白藥物包括胰激肽原酶、前列地爾等擴(kuò)血管及改善微循環(huán)的藥物，可口服或靜脈注射。部分患者可選用雷公藤多苷，需要注意服用雷公藤多苷前、后1～2周必須檢查肝功能和血常規(guī)，若有明顯的肝功能異常和/或白細(xì)胞下降，停用該藥。

透析治療和移植 當(dāng)腎小球?yàn)V過率每分鐘低于15～20毫升或血肌酐水平每升超過442微摩爾，即每分升超過5毫克時(shí)，應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療。透析方式包括腹膜透析和血液透析，有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植手術(shù)。

糖尿病腎病的篩查及預(yù)防

腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，微量白蛋白尿與嚴(yán)重的腎臟病變一樣，都應(yīng)視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為患了糖尿病，腎臟損害也就開始了，因此，在確診糖尿病后每年均應(yīng)做腎臟病變的篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)糖尿病腎病。

最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白，這種方法有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性腎病。所有成年糖尿病患者，不論尿白蛋白排泄程度如何，每年需檢測血肌酐，并計(jì)算腎小球?yàn)V過率，評價(jià)腎臟情況。

檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法，是測定晨尿或隨機(jī)尿中白蛋白與肌酐比值（ACR），如結(jié)果異常，則應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷。如3次檢測結(jié)果中有2次升高，并排除感染等其他因素，則可診斷為微量白蛋白尿。應(yīng)當(dāng)注意，由于24小時(shí)內(nèi)運(yùn)動、感染、心力衰竭、顯著高血糖及顯著高血壓等，均可使尿白蛋白排泄升高，故在留尿時(shí)需要排除這些干擾因素。

確診糖尿病腎病前必須排除其他腎臟疾病，必要時(shí)做腎穿刺病理檢查以明確診斷。

腎臟血流動力學(xué)異常是糖尿病腎病早期的重要特點(diǎn)，表現(xiàn)為高灌注（腎血漿流量過高）狀態(tài)，可促進(jìn)病情進(jìn)展。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。