摘 要：建國67年來，我國在發(fā)展與完善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上已取得了不小的成就。截止2013年，我國已實(shí)現(xiàn)95%的全民醫(yī)保，截止2016年1月，我國已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，并將進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系。但目前仍然存在“看病難，看病貴”的現(xiàn)象，對此，政府也出臺了一些政策，如取消絕大部分藥品政府定價、藥品零差價、醫(yī)保政策進(jìn)一步改革等政策。對此，本文對自建國以來中國城鎮(zhèn)醫(yī)療的改革史，當(dāng)前醫(yī)療體系狀況，及新政策下的城鎮(zhèn)醫(yī)療體系進(jìn)行淺顯的討論。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)醫(yī)療改革史 新醫(yī)改

在2006年國務(wù)院組織召開的全國社區(qū)衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人提出，衛(wèi)生部鼓勵各地構(gòu)建兩級新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，將現(xiàn)行的三級醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)為區(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)服務(wù)中心組成的兩級城市衛(wèi)生服務(wù)體系。在醫(yī)療保障覆蓋率較低的時期，老百姓看病幾乎都是自行承擔(dān)全部的醫(yī)療費(fèi)用，而由于政府對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼較少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源主要是“業(yè)務(wù)收入”，又由于在醫(yī)療市場上買賣雙方信息不對稱，便會出現(xiàn)“供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)”，因此，在醫(yī)療市場上建立一個第三方購買者是極其必要的。除此之外，藥品價格居高不下，也是看病貴的一個因素。

一、實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保前的問題及現(xiàn)狀

在醫(yī)療保障覆蓋率較低的時期，老百姓看病都是自掏全部醫(yī)療費(fèi)，就算有醫(yī)保也是先付全款再找醫(yī)保機(jī)構(gòu)報銷。加上由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源是服務(wù)收入及出售藥品的收入，使得醫(yī)療費(fèi)用高漲不下。這使得許多低收入人群根本看不起病，所以，全民醫(yī)保改革勢在必行。但是在初期也出現(xiàn)了許多問題，比如，由于沒有強(qiáng)制性參保，一些財務(wù)狀況不好的企業(yè)就不會給員工投保；投保的范圍僅限于職工，但還有許多非職工的雇員沒有被投保；還有一些沒有工作的居民、當(dāng)時沒有投保的退休老人、學(xué)生等都是全民醫(yī)保的盲點(diǎn)。對此，政府也采取了相關(guān)的政策，比如將“職工”這個相對較小的范圍轉(zhuǎn)變到“從業(yè)人員”這個相對較大的范圍；可以帶動家庭一個成員進(jìn)行聯(lián)合投保；對高校大學(xué)生進(jìn)行聯(lián)合投保等等。在實(shí)行計劃的同時也在逐步完善政策，使投保人員人數(shù)逐年上升。2014年9月19日， 中國勞動保障科學(xué)研究院、社會科學(xué)文獻(xiàn)出版聯(lián)合發(fā)布中國勞動保障藍(lán)皮書《中國勞動保障發(fā)展報告（2014）》。藍(lán)皮書指出，目前，中國正在建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障制度體系。2013年末，全國城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險參保人數(shù)為3.22億人。這意味著我國城鎮(zhèn)全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)。

二、藥品價格虛高和虛低帶來的問題

在取消絕大多數(shù)藥品定價之前，藥品定價主要實(shí)行兩種定價方式，即政府定價及市場定價，實(shí)行政府定價的藥品有：列入《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品和具有壟斷性的藥品；除政府定價的藥品外，其余的都是市場定價。政府定價采取兩種方式：直接定價和規(guī)定最高限額定價。由于藥品的流通環(huán)節(jié)很多，引起藥品價格虛高和虛低的因素也很多，在此僅討論由藥品招標(biāo)采購引發(fā)公關(guān)費(fèi)用對藥價的影響。因?yàn)橛兴幤氛袠?biāo)采購機(jī)制，在藥品銷售環(huán)節(jié)中就存在著很大一筆公關(guān)費(fèi)用，這筆公關(guān)費(fèi)用一方面就會以價格的形式直接加在患者的頭上，這就使得藥品價格偏高，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者售藥時還會有些許加價，并且存在有“開大處方”的現(xiàn)象等，這是造成人們看病貴的一個原因；另一方面，由于支付了大量的公關(guān)費(fèi)用，就會使企業(yè)縮減生產(chǎn)成本，生產(chǎn)出劣藥，使醫(yī)藥市場上出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象，許多好的藥品，由于招標(biāo)價已低于成本而不得不虧本生產(chǎn)或被迫退出招標(biāo)。一些藥品是政府限價，甚至所限的價格已經(jīng)低于成本價，這就使得此種藥品會不再生產(chǎn)，即使需求量很大也沒有企業(yè)愿意生產(chǎn)，這就引發(fā)“斷藥危機(jī)”的出現(xiàn)，對醫(yī)療效率造成了很大的影響。

因此，價格虛低影響了藥品正常生產(chǎn)供應(yīng)，藥價虛高會加重患者負(fù)擔(dān)。無論哪一種都對我國醫(yī)療體系有著嚴(yán)重的影響。所以，政府必須出臺相應(yīng)政策對我國醫(yī)療體系進(jìn)行改革。國家發(fā)改委政研室副主任、新聞發(fā)言人趙辰昕指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)體制改革，需要做到五點(diǎn)：（1）破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本自我約束機(jī)制。將著力于轉(zhuǎn)變醫(yī)院的盈利方式，更多的是以服務(wù)為主，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范診療行為。（2）發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，引導(dǎo)市場價格合理形成。實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)等復(fù)合型支付方式，加快實(shí)施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、合理診療的內(nèi)在激勵機(jī)制，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（3）改革招標(biāo)采購機(jī)制，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低價格的積極性。允許公立醫(yī)院單獨(dú)或組團(tuán)采購，建立醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)直接交易的互聯(lián)網(wǎng)平臺，并按照招采合一、量價掛鉤等原則開展采購工作，簽訂采購合同并嚴(yán)格執(zhí)行。要采取定點(diǎn)生產(chǎn)、掛網(wǎng)采購等方式，保障常用廉價藥品和臨床急需藥品的生產(chǎn)供應(yīng)。（4）加強(qiáng)藥品生產(chǎn)經(jīng)營監(jiān)管，整頓生產(chǎn)流通秩序。進(jìn)一步完善監(jiān)管體系，提高監(jiān)管能力，強(qiáng)化藥品全過程質(zhì)量管理。加快推進(jìn)落實(shí)質(zhì)量一致性評價工作，提高仿制藥整體質(zhì)量水平。（5）強(qiáng)化價格行為監(jiān)管，維護(hù)市場價格秩序。

三、藥品取消政府定價

在政策出臺之后，許多居民會有藥品價格居高不下的擔(dān)心，但實(shí)際卻沒有大家想象的那么嚴(yán)重，絕大多數(shù)藥品價格都更趨于合理水平，之前由于限價而價格過低的藥品恢復(fù)了正常價格，之前被管控的藥品也沒有放肆漲價，其原因有很多，我們也只討論部分。絕大部分藥品取消政府定價，實(shí)際上是取消了發(fā)改委定價。在此之前，由于招標(biāo)采購機(jī)制，大多數(shù)的藥品售價是由招標(biāo)價與醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)加價組成的。比如，一個藥品的發(fā)改委定價為10元，但由于競標(biāo)者過多，使得實(shí)際中標(biāo)價為6元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加價15%后的價格為6.9。所以實(shí)際售價本就與發(fā)改委定價不同，所以此次改革只是取消了發(fā)改委定價，不會造成藥價大幅上漲的情況，相反，對于以往定價低于成本的藥品來說，是件好事。雖然取消了藥品政府定價，但不代表不對藥品再進(jìn)行監(jiān)管。對于一些專利藥品，或者有壟斷性的藥品，政府會采取談判機(jī)制進(jìn)行價格控制，對于其他藥品，政府可通過招標(biāo)采購或零差價來控制藥品價格，極力管控醫(yī)藥市場，緩解百姓就醫(yī)壓力。

四、藥品零差價

藥品零差價政策是指，藥品價格直接按照招標(biāo)價格銷售，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再對招標(biāo)價格進(jìn)行加價。在實(shí)行藥品零差價之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是采取加價政策的，此政策的初衷是降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重，減輕患者負(fù)擔(dān)。但卻出現(xiàn)了“高價藥品高利潤，低價藥品低利潤”的利益導(dǎo)向，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)機(jī)構(gòu)形成了一個利益共同體，藥品價格越來越高，使患者負(fù)擔(dān)加重。因此，采取藥品零差價銷售是相當(dāng)有必要的，至少打擊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購高價藥的積極性。但效果還有待觀察，因?yàn)檫€是存在著醫(yī)院采購高價藥的兩個因素：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐產(chǎn)值數(shù)據(jù)。（2）零售價藥品仍然存在價格空間。其實(shí)藥品零差價主要還是減弱了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，也是解決“看病難，看病貴”問題的一個辦法，但在實(shí)行過程中還要多用政策加以配合，并且要想辦法調(diào)動醫(yī)生的積極性。

五、結(jié)語

我國的醫(yī)療改革一直都在進(jìn)行中，其中遇到過很多的問題。但是，保障民生，解決居民就醫(yī)問題是最重要的，政府也在出臺相關(guān)的政策去完善我國的醫(yī)療體系，由于我國特殊的國情，我們的醫(yī)療改革不能照搬西方國家的福利機(jī)制，所以才困難重重，在摸索中前進(jìn)。此次實(shí)行的醫(yī)保改革、取消藥品政府定價、藥品零差價等政策，大部分學(xué)者還是抱以樂觀的態(tài)度的，讓我們拭目以待吧。

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作者簡介：謝燭光，女（1997-），貴州六盤水。中國藥科大學(xué)，本科，研究方向：經(jīng)濟(jì)學(xué)（醫(yī)藥方向）。