孫　勇,楊衛(wèi)璽,王光軍,於國軍,張大維

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,江蘇 淮安 223300)

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VSD聯(lián)合胰島素溶液短期強化沖洗治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的療效觀察

孫勇,楊衛(wèi)璽,王光軍,於國軍,張大維

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,江蘇 淮安 223300)

[摘要]目的觀察VSD持續(xù)吸引聯(lián)合胰島素溶液短期強化沖洗治療糖尿病足慢性潰瘍創(chuàng)面的臨床療效及其對肉芽組織內(nèi)神經(jīng)生長因子(NGF)和表皮細(xì)胞生長因子(EGF)含量的影響。方法將118例糖尿病下肢慢性潰瘍患者按隨機數(shù)字表法分為對照組58例和治療組60例。2組均予VSD持續(xù)吸引治療(5～7 d)，治療開始后的48 h將生理鹽水沖洗液通過輸液管與VSD裝置連接,對創(chuàng)面實施持續(xù)負(fù)壓沖洗吸引，治療組在開始沖洗時將含胰島素溶液的注射器連接到上述沖洗管上持續(xù)恒速泵注直至沖洗結(jié)束，治療5～7 d為1個周期，持續(xù)3～4周期。治療前后留取2組創(chuàng)面肉芽組織行病理學(xué)觀察，評價并比較2組臨床療效，治療前及每周期治療間隙更換VSD裝置時留取肉芽組織行NGF和EGF的含量測定。結(jié)果對照組治療后肉芽組織內(nèi)新生毛細(xì)血管較多，且結(jié)構(gòu)尚清，周圍分布較多成纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞；治療組治療后肉芽組織內(nèi)大量新生薄壁毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)清晰，間雜大量成纖維細(xì)胞。治療3～4周期后，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療各周期治療組肉芽組織中NGF和EGF含量均明顯高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論VSD持續(xù)吸引聯(lián)合胰島素溶液短期強化沖洗治療糖尿病足慢性潰瘍，可明顯促進肉芽組織和新生毛細(xì)血管生長，提高臨床療效，增加肉芽組織內(nèi)NGF和EGF的含量，促進潰瘍愈合。

[關(guān)鍵詞]胰島素；沖洗治療；糖尿病足；神經(jīng)生長因子；表皮細(xì)胞生長因子

持續(xù)高糖狀態(tài)對下肢血管和神經(jīng)的損傷是導(dǎo)致糖尿病足慢性潰瘍發(fā)生的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的感染、破損及深部組織壞死是糖尿病足遷延不愈的主要原因。(vacuum sealing drainage，VSD)在臨床工作中的廣泛應(yīng)用緩解了糖尿病足慢性潰瘍的局部炎癥感染，封閉了破損的皮膚，清除了一定的壞死組織，但沒有從根本上解決糖尿病足局部高糖和糖基化有害物質(zhì)堆積的問題[1]。本研究將胰島素溶液與VSD負(fù)壓吸引裝置相結(jié)合，對糖尿病足局部潰瘍創(chuàng)面實施胰島素溶液短期強化沖擊治療，并觀察其臨床療效和對肉芽組織NGF及EGF含量變化的影響，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料：

1.1一般資料選擇2008—2015年收治住我院的糖尿病足患者118例，按照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)為糖尿病下肢慢性潰瘍者，Wagner[2]分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥者(如：酮癥酸中毒，心、腦、腎等全身系統(tǒng)疾病等)；肢體廣泛壞死需截肢治療或潰瘍癌變者；治療期間血糖控制不理想，空腹血糖≥8.0 mmol/L者。將其按隨機數(shù)字表法分為對照組58例和治療組60例。2組一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

1.2治療方法2組均予以嚴(yán)格糖尿病飲食，胰島素(諾和靈30R注射液)多點注射控制血糖，治療期間空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖水平<11.2 mmol/L(指端毛細(xì)血管血樣，美國強生公司One-Touch型血糖儀測定)。2組徹底清創(chuàng)后安置一次性負(fù)壓引流護創(chuàng)材料(VSD：武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司)封閉創(chuàng)面，將吸引管連接到南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院中心負(fù)壓裝置持續(xù)負(fù)壓吸引(負(fù)壓為-25～-50 kPa)。視填入泡沫材料下陷，生物薄膜下無積血積液并保持吸引管暢通負(fù)壓恒定不變?yōu)橛行?24 h/d，持續(xù)吸引5～7 d)。每周期吸引治療開始后的48 h將生理鹽水沖洗液通過輸液管與VSD裝置連接，對創(chuàng)面實施持續(xù)負(fù)壓沖洗吸引，對照組僅行單純生理鹽水沖洗吸引治療(48 h)；治療組開始沖洗同時將含胰島素溶液的注射器連接到上述沖洗管上持續(xù)恒速泵注直至沖洗結(jié)束，胰島素1 IU/10mL，40 mL/h，持續(xù)48 h)[3]。5～7 d為1個周期，治療間期拆除VSD裝置，觀察肉芽組織生長情況，如肉芽組織鮮紅飽滿則予以Ⅱ期手術(shù)(縫合、皮片移植、皮瓣移植)，如肉芽組織灰暗無活性，滲出壞死物較多，炎癥明顯則予以重新放置VSD裝置繼續(xù)下一個周期治療，共3～4個周期。

表1　2組一般情況比較

1.3觀察項目

1.3.1創(chuàng)面肉芽組織病理學(xué)觀察治療前后分別留取的創(chuàng)面中心肉芽組織0.5 g，放入含體積分?jǐn)?shù)10%甲醛的PBS中，固定24 h，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片(厚度為4～5 μm)，行HE染色，于400倍光學(xué)顯微鏡下觀察組織病理學(xué)變化。

1.3.2臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Wagner分級、創(chuàng)面愈合率及自覺癥狀3個方面綜合評定臨床療效。顯效：病變Wagner分級降低2級，創(chuàng)面愈合率>80%，且自覺癥狀好轉(zhuǎn)；有效：病變Wagner分級降低1級，創(chuàng)面愈合率40%～80%，自覺癥狀改善不明顯；無效：治療前后Wagner分級、創(chuàng)面愈合率及臨床癥狀無明顯變化；加重：患者Wagner分級升高或自覺癥狀加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%

1.3.3肉芽組織中NGF和EGF含量的變化患者每周期治療間隙更換VSD裝置時留取肉芽組織，酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)測定組織勻漿NGF含量(試劑盒購自上海信譽生物科技有限公司)，放免法(試劑盒購自上海信譽生物科技有限公司)測定組織勻漿中EGF含量。

2結(jié)果

2.1創(chuàng)面肉芽組織病理學(xué)觀察治療前2組肉芽組織HE染色觀察見新生管狀毛細(xì)血管較少，且結(jié)構(gòu)紊亂，毛細(xì)血管周圍分布大量炎癥細(xì)胞及壞死組織，間雜少量成纖維細(xì)胞，見圖1及圖2。治療后對照組肉芽組織HE染色觀察見新生毛細(xì)血管較多，結(jié)構(gòu)尚清管腔可見，周圍分布較多成纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞見圖3。治療后治療組肉芽組織HE染色觀察大量新生薄壁毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)清晰，周圍有許多新生的成纖維細(xì)胞，伴有少量炎癥細(xì)胞浸潤，見圖4。

圖1對照組治療前肉芽組織病理學(xué)觀察(HE，×400)

2.2臨床療效治療3～4周期后對照組顯效38例，有效12例，無效8例，加重0例，總有效率為86%；治療組顯效49例，有效9例，無效2例，加重0例，總有效率97%。治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

圖2治療組治療前肉芽組織病理學(xué)觀察(HE，×400)

圖3對照組治療后肉芽組織病理學(xué)觀察(HE，×400)

圖4治療組治療后肉芽組織病理學(xué)觀察(HE，×400)

2.3肉芽組織中NGF和EGF含量的變化治療前2組肉芽組織NGF和EGF含量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療第1—4個周期，每周期治療組肉芽組織中NGF和EGF含量均明顯高于對照組(P<0.05)，對照組從第2個周期開始NGF和EGF含量明顯升高至治療結(jié)束(P<0.05)。與治療前相比，治療組從第1個周期開始NGF和EGF含量明顯升高直至治療結(jié)束(P<0.05)。見表2。

3討論

經(jīng)過多年的臨床實踐，許多學(xué)者將液體灌注治療(fluid instillation therapy)與負(fù)壓療法(Negative Pressure Wound Therapy，NPWT)聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病足慢性潰瘍創(chuàng)面的治療取得了突破性的進展[4]。液體灌注負(fù)壓吸引療法可以為創(chuàng)面提供濕潤清潔的愈合環(huán)境，改善血管的通透性增加局部血流，減輕水腫及創(chuàng)面的生物負(fù)荷量，同時負(fù)壓對創(chuàng)面基底部的自然物理牽拉力，可以刺激多種生長因子的釋放，促進肉芽組織和新生毛細(xì)血管增殖生長[5]。以上過程不僅加快創(chuàng)面的愈合，還可以有效的緩解炎癥、疼痛等臨床癥狀。

表2　2組治療過程中肉芽組織中NGF和EGF含量比較±s)

注：①與對照組比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.05。

胰島素有促進非糖尿病創(chuàng)面愈合的作用[6]，其可以刺激炎癥細(xì)胞增殖分化，加強其吞噬殺菌功能在創(chuàng)面愈合的炎癥階段起積極的抗炎作用；它還具有保護血管內(nèi)皮，調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖和遷移，加快組織形成期創(chuàng)面的再上皮化；創(chuàng)面愈合的重塑期，胰島素促進新生毛細(xì)血管和膠原細(xì)胞的進一步分化成熟，加快肉芽組織生長，修復(fù)缺損的上皮覆蓋創(chuàng)面[7]。本研究參照Wilson等[8]胰島素溶液沖洗使用劑量：每10 mL生理鹽水加1 IU胰島素，以40 mL/h的速度恒注輸入生理鹽水沖洗液中，利用持續(xù)負(fù)壓對創(chuàng)面實施治療，并予3～4個周期的循環(huán)。本研究結(jié)果表明，治療后2組肉芽組織內(nèi)新生毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞均明顯增多，且治療組更為顯著，切片可見血流豐富的毛細(xì)血管圖像。治療組治療后依據(jù)Wagner分級、創(chuàng)面愈合率及自覺癥狀三方面綜合評定的臨床療效明顯優(yōu)于對照組。研究留取治療前、治療每周期結(jié)束間期創(chuàng)面肉芽組織測定組織NGF和EGF含量，旨在對創(chuàng)面的修復(fù)愈合過程做一個連續(xù)的監(jiān)測。NGF可以促進神經(jīng)元細(xì)胞修復(fù)、分化和再生，加速膠原蛋白的沉積和血管的生成，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，將氧和營養(yǎng)物質(zhì)送達(dá)創(chuàng)傷部位，為傷口愈合提供有利的條件。EGF是能夠促進細(xì)胞增殖分化的一類多肽生長因子，臨床上將外源性EGF應(yīng)用于潰瘍、燒燙傷等皮膚創(chuàng)面取得一定的臨床效果。以上兩種因子均參與了創(chuàng)傷愈合的各個階段并發(fā)揮重要作用[9]。本研究顯示，治療前2組肉芽組織內(nèi)NGF和EGF含量較低且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨著治療的不斷進行，2組NGF和EGF含量明顯增加，且從治療第1個周期開始治療組肉芽組織中NGF和EGF含量明顯高于對照組，直至第4個周期。

綜上所述，筆者認(rèn)為胰島素溶液短期強化沖洗聯(lián)合VSD裝置持續(xù)吸引治療糖尿病足慢性潰瘍可以取得良好的臨床療效，但其具體生物學(xué)機制尚待進一步研究，且治療時間較長，給患者帶來諸多不便，以上問題均有待研究解決。

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[收稿日期]2015-04-02

[中圖分類號]R587.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)01-0403-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.01.021

[通信作者]楊衛(wèi)璽，E-mail：sy217fw@163.com