田吉順

如今，“二孩”成為網絡熱詞。隨著全面放開二孩政策的實施，是否生二孩，引發(fā)了廣大民眾的關注和熱議。

其實，開放二胎后的“再生育”，和普通的生二胎還是有所區(qū)別的。一般的生二胎，通常在生第一胎的時候就已經有所打算了；而“再生育”，則很多是本來已經放棄生育的女性，對于生育計劃的再次規(guī)劃。因此，這樣的“再生育”，給第二胎的孕產過程帶來更大的風險。

不孕，高齡生育之痛

從單獨二孩到全面二孩，時間過去了兩年多。數(shù)據(jù)顯示，單獨夫婦（男方或女方單方為獨生子女）雖然人數(shù)少，但是夫婦年齡結構相對年輕，集中在25～30歲左右；而非獨夫婦（男方或女方都不是獨生子女）的年齡結構明顯偏大，集中在35～45歲之間。而全面二孩政策放開的，恰恰是對這部分非獨夫婦的生育限制。

這是一個可怕的年齡結構。在醫(yī)學上，超過35歲的孕婦，被稱為高齡孕婦。無論你的身體多么健康，只要年齡超過35歲這么一條，就可以被劃分到高危孕產婦的行列！之所以這么劃分，是因為超過35歲懷孕，無論是孕產婦還是胎兒，各方面的風險都明顯增高。而二胎生育群體年齡構成的變化和我國畸高的剖宮產率，或許會讓一些人的二胎之路走得更加艱難。

首當其沖的問題就是不孕。

據(jù)統(tǒng)計，35歲女性的生育能力只有25歲女性的一半，而40歲時又只有35歲時的一半。大概2/3的40多歲女性都有生育問題。雖然難以接受，可一旦你超過40歲，歲月真的會變得非常無情。根據(jù)生殖專家的說法，女性在35歲左右時，一年之內受孕的機會為75%；40歲時這一概率大約為 40%～50%；而等到了43歲，懷孕的機會則將驟然下降到1%～2%。

為什么40多歲女性的生育能力會下降得如此快呢？生殖專家認為這種情況與卵子有關。從青春期開始，女性的卵子數(shù)量大概為30萬左右，此后卵子數(shù)量逐年穩(wěn)定下降。到43歲時，女性就真正到了卵子供應的末期，受孕機會也因此會變得極為渺茫。

因此，可以想見，當這批重新進行生育規(guī)劃的高齡女性準備懷孕時，她們最先遇到的可能就是不孕的問題。所以，各個醫(yī)院的不孕不育科可能要迎來一個高峰。

一直以來，和不孕不育相關的醫(yī)療市場都存在亂象，很多不了解情況的人上當受騙。因此，想要治療不孕不育的家庭，還是要到正規(guī)的醫(yī)療機構就醫(yī)，不要聽信醫(yī)托的推薦。

一胎正常，二胎未必“沒事”

全面二孩政策落地后，一對夫妻懷了第二個寶寶，女方已經39歲了，按照醫(yī)學上要求，35周歲以上的孕婦屬于高齡產婦，需要做一個“21三體”的篩查，即大家熟知的“唐篩”。遺憾的是，夫妻兩人覺得第一個孩子是好的，第二個也不會有問題，特別是聽醫(yī)生說，羊水穿刺篩查有一定流產的風險，所以就放棄了。結果，孩子出生10天后，媽媽發(fā)現(xiàn)寶寶不會喝奶，帶到醫(yī)院來看，沒想到是一個“21三體”的寶寶。

每個準媽媽在第一次懷孕時都會十分重視孕前和孕期的檢查，而到了第二胎時，就認為第一個孩子沒事，第二個肯定也不會有事，其實，這種想法是完全錯誤的。頭胎的健康并不代表懷第二胎時就可以很隨性。

在孕育二胎的過程中，孕產婦和腹中胎兒可能遇到哪些問題呢？

胎兒面臨的風險

早產

一位42歲的高齡孕婦在懷孕26周時，被查出有妊娠高血壓，孩子隨時有危險；保胎保到第29周時，孕婦的癥狀加重，只能馬上剖腹產。孕29周產下一個900克女嬰的女嬰。她是個早產兒，出生時就住進了保溫箱。

近幾年，早產兒越來越多，原因可能與試管嬰兒的普及以及高齡產婦的增多有很大關系。我國與巴西、印度、尼日利亞和美國共同被列為早產兒數(shù)目最高的國家，據(jù)估算，隨著全面兩孩政策的實施，新生兒基數(shù)也將隨之變大，再加上高齡孕婦早產發(fā)生率更高，因此早產兒的數(shù)量或將在未來一兩年內出現(xiàn)階段性增加。

據(jù)統(tǒng)計，30～34歲的孕婦早產風險大約是4.5%，而35～39歲則達到5.6%，超過40歲，早產風險為6.8%。隨著女性年齡的增大，她們的卵巢、輸卵管、子宮、宮頸等生殖臟器會衰老。高齡產婦的胎兒宮內發(fā)育遲緩和早產的可能性較大，不明原因的死胎也增多，先天性畸形率也相對增加。同時，高齡產婦也容易發(fā)生產程延長或難產，也極容易致胎兒滯留宮內，引起胎兒窘迫癥等一系列并發(fā)疾病。

世界衛(wèi)生組織（WHO）報告顯示，全球每年有1500萬名嬰兒是未能完成37周妊娠的早產兒，其中有100萬名嬰兒死于早產并發(fā)癥。

隨著早產兒以及宮內發(fā)育遲緩的新生兒的出生，其日后發(fā)育存在缺陷的風險大大增高，這就需要社會加大對于兒童康復以及生理缺陷人群的保障。也就是說，我們在追求開放二胎之后的人口紅利的同時，也應該做好準備，為那些隨之而來的保障做好安排。

流產

40多歲懷孕的女性流產率也會激增。孕婦在20和30歲時的流產率分別為10%和12%；在40～44歲期間，流產率為34%，45歲之后，流產率會上升到53%。

女性年齡大了之后，其激素水平、生殖道功能，尤其是子宮內膜的容受性（子宮對胚胎的容納能力）都會有所下降，加上女性或男性年齡過大，精子卵子的質量有所下降等這些綜合因素，容易引發(fā)流產。

胎兒畸形

孕婦年齡越大，染色體異常的發(fā)病率越高，尤其是在35歲以后，這一比例陡然升高。據(jù)統(tǒng)計，僅僅21三體綜合征這一種畸形，45歲女性懷孕的發(fā)病率就達到了5%。

所以，當高齡孕婦穿著防輻射服，精心挑選各種綠色食品，盡可能避免各種藥物的時候，可能沒有注意到，你的年齡已經使你的胎兒畸形率升高了。

B超對孕期的很多異常都比較敏感，尤其對發(fā)現(xiàn)很多種畸形和胎兒的生長測量很有幫助，所以常規(guī)產前檢查的時候，定期的B超檢查是必須的。那么，有沒有必要做三維或者四維B超呢？

一般的B超檢查都是二維超聲顯示，不具備三維成像能力，顯示的都是平面的圖像。現(xiàn)在的三維B超實際上是在普通的二維B超基礎上，加了三維成像功能，其效果和二維B超是等同的。但為什么有時候還建議三維B超檢查呢？因為能夠進行三維成像的B超機器，其分辨率和其他性能上都要好于普通B超機器，更能夠發(fā)現(xiàn)一些細微的異常，所以對于高度懷疑有孕期異常，尤其是胎兒畸形的孕婦，一般還是建議行三維B超檢查。但是三維B超也不是孕期都可以檢查，因為孕周過小，很多臟器發(fā)育不完善，并不能確定是否存在畸形；孕期過大的話，由于胎兒較大，可供觀察的空間受到影響，檢查效果也要打折扣。所以一般建議，有必要的話，孕22-26周可行三維B超檢查。至于四維B超嘛，就是多了個時間軸，出的結果是顯示操作動態(tài)的，其優(yōu)勢和三維B超相仿，并無其他特殊意義。

孕產婦面臨的風險

除了胎兒的問題，孕產婦相應的風險也在升高。2013年底單獨二胎政策放開后，我們醫(yī)院2014年下半年產科的分娩量與2011年全年基本相當，但疑難危重比例在升高。

可以想見，今后一段時期內，產后大出血、栓塞、高血壓疾病等嚴重并發(fā)癥恐怕將更多地見諸報端。當孕產這一生理過程承受了更多病理性風險時，婦產科醫(yī)生承受的壓力也會更大，尤其是三甲大醫(yī)院的醫(yī)生，因為疑難危重孕產婦主要集中到了這些醫(yī)院。

我曾經統(tǒng)計了我們醫(yī)院上半年剖宮產的構成比，發(fā)現(xiàn)因胎位異常而剖宮產的比例在下降，這部分患者被分流到了其他醫(yī)院；而多胎妊娠、前置胎盤的患者比例在直線上升，這些都是產后大出血的高危病人。

前置胎盤

前置胎盤是一種非常嚴重的產科并發(fā)癥，因為胎盤附著位置的異常，很容易出現(xiàn)孕期或者產后的大出血。據(jù)統(tǒng)計，前置胎盤孕產婦的死亡率較普通孕產婦增加3倍；因產后出血而死亡的孕產婦中，前置胎盤占了17%。而在前置胎盤的高危因素中，高齡和曾經做過剖宮產手術，都是非常重要的因素。

當前置胎盤又遭遇之前曾做過剖宮產手術，那么這個危險系數(shù)便再度飚高，在臨床上被稱為“兇險性前置胎盤”。這類患者幾乎都要面臨早產，平均分娩孕周不到34周，超過七成的人因為大出血而需要輸血，膀胱損傷比例超過三成，ICU（重癥監(jiān)護室）入住比例在30%～70%。

高齡女性發(fā)生前置胎盤的風險將近1%，當這個風險乘以一個龐大的基數(shù)，再加上有一半以上經產女性做過剖宮產，我不敢想象將來會是怎樣的一幅畫面。

羊水栓塞

羊水栓塞是產科殺手中的絕頂高手，死亡率在60%～80%，即使在歐美這樣的發(fā)達國家也不例外。用九死一生來形容羊水栓塞一點兒也不夸張。據(jù)統(tǒng)計，羊水栓塞是英國導致產婦死亡的第五大原因；而在新加坡，30%的孕產婦不良結局是因為羊水栓塞。

除了結局差以外，羊水栓塞還有一個更可怕的特點——發(fā)病急驟。常常在患者出血還沒有很多的時候，其凝血功能已經非常糟糕了，然后反過來再引起更加嚴重的大出血。

在因羊水栓塞而發(fā)生不良結局的患者中，大約有1/4是在出現(xiàn)癥狀后的1小時之內發(fā)生危險的，甚至從出現(xiàn)癥狀到最后的間隔時間，最短的只有10分鐘！可以說，羊水栓塞起病前通常都毫無征兆，令人猝不及防，在醫(yī)生還沒反應過來的時候，患者已經失去了搶救的時機了。

胎盤早剝

胎盤早剝，顧名思義就是本來應該在胎兒娩出之后才剝離的胎盤，在胎兒出來之前就提前剝離了。這可不得了，胎兒在肚子里還指望胎盤獲取氧氣呢，這提前剝離了，胎兒的氧氣從哪里來？這就相當于把胎兒悶在肚子里了。

胎盤的背后是一個巨大的儲血倉庫，胎盤剝離之后要依靠子宮的強烈收縮來卡住子宮內的血管，從而達到止血的目的。如果胎盤剝離的時候，胎兒還沒有出來，那么子宮內的容積太大，根本沒辦法有效地收縮止血，于是，還會源源不斷地有血液供應到胎盤附著的位置，從而造成嚴重的失血。

這還不算完，如果失的血可以從宮口流出去還好，但如果胎盤剝離的位置很高，失的血根本流不到外面，反而繼續(xù)積在子宮里面，那么子宮內的張力就會繼續(xù)增大。當張力達到一定程度的時候，甚至會把子宮里的積血壓到子宮壁里去，造成子宮肌層纖維的斷裂。這就好像房間里的水太多了，就會被擠壓到墻壁里去，造成墻壁內的鋼筋斷裂。到那個時候，就算把胎兒娩出來了，積血清空，把子宮的容積減下來，子宮也很難良好地收縮了，因為肌層被損傷了。子宮不收縮就等于大出血，為了搶救生命，最后只能把子宮切掉。這種積血被壓迫進入子宮壁的現(xiàn)象，在醫(yī)學上稱為“子宮胎盤卒中”，是一個非常危急的情況。

胎盤早剝的嚴重程度跟胎盤剝離的面積有關，如果剝離的面積比較小，那么出血可能也不會很大。不過，不管嚴重程度如何，如果孕晚期出現(xiàn)了外傷，或者肚子受過嚴重撞擊，或者出現(xiàn)不明原因的陰道流血，都應該警惕胎盤早剝的發(fā)生，及時到醫(yī)院就診。

經產婦和初產婦的區(qū)別

其實生頭胎也是生，生二胎也是生，總體來說都要遵循相同的自然規(guī)律，所以，大部分孕產期注意事項也都區(qū)別不大。比如說都要注意孕期的定期檢查。但不是說你第一胎寶寶健康，孕產過程都很順利，再生二胎就肯定沒問題。而且，生二胎的人年齡相對偏大，所以就更應該加強孕期檢查。

如果你的第一胎就曾經出現(xiàn)過某些問題，比如早產，或者有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓這樣的并發(fā)癥，那么在生二胎的時候，就更要注意了，你再次發(fā)生這些情況的概率比別人高。

另外，有個比較常見的現(xiàn)象是，寶寶體重是越生越重的。就是說二胎寶寶通常比頭胎要再重那么一點兒。如果你第一胎就生了7斤半的寶寶，那么二胎有可能會是巨大兒了。所以，二胎孕婦尤其要注意飲食調節(jié)，適量運動，爭取把寶寶的體重控制在理想范圍內。

經產婦還有一個特點，就是一般會生得比較快，畢竟骨盆和軟產道被撐開過了，生的時候也就會比第一次順利些。所以，如果生二胎的話，肚子痛了就趕緊去醫(yī)院。

孕前檢查有必要

孕前檢查可以分為兩種。

一種就是普通的孕前檢查。育齡期婦女打算懷孕了，提前到醫(yī)院里去查一下，目的是可以發(fā)現(xiàn)一些可能影響妊娠的問題，這是一種常規(guī)體檢。因為沒有癥狀不一定沒有問題；或者有些癥狀，并不是每個人都很在意，所以，在打算懷孕前，夫妻雙方都應先到醫(yī)院里去檢查一下，做個常規(guī)查體，了解一下自己有什么問題是需要在懷孕前處理的；或者懷孕前可以先不處理，但是如果懷孕的話有哪些可能的風險，需要注意哪些問題，這對于整個懷孕分娩過程都是有幫助的。

還有一種孕前檢查，就是曾經有過妊娠不良結局的患者，比方說有過難免流產、習慣性流產、早產、畸形兒分娩史等等這些情況的，在下一次懷孕之前，最好做一次孕前檢查，看看是不是孕前或者孕期需要特殊處理，以改善妊娠結局。