李 陽 鐘小紅 邱 恒 張遠(yuǎn)妮 郎 朗 黃 康 耿仁文

我國(guó)穩(wěn)定期COPD患者社區(qū)健康照護(hù)需求研究

李 陽 鐘小紅 邱 恒 張遠(yuǎn)妮 郎 朗 黃 康 耿仁文

慢性阻塞性肺疾病是影響我國(guó)40歲以上人群生命健康的一種常見疾病。為了探索我國(guó)穩(wěn)定期COPD患者社區(qū)健康照護(hù)需求的研究現(xiàn)況，筆者針對(duì)這一主題，在數(shù)據(jù)庫中對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、篩選和整合，對(duì)我國(guó)穩(wěn)定期COPD患者需求的研究方法、研究對(duì)象和研究?jī)?nèi)容進(jìn)行綜述；同時(shí)，討論分析其研究意義，并對(duì)社區(qū)COPD患者的需求研究進(jìn)行多角度展望。

穩(wěn)定期COPD； 照護(hù)需求； 社區(qū)照護(hù)； 文獻(xiàn)綜述

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，慢阻肺)是一種危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。相關(guān)研究學(xué)者對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)共20 245名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá) 8.2%[2]。據(jù)估計(jì)，到2020年，慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位，居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，居我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)首位[3]。

中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012～2015年)指出，對(duì)于 COPD 的控制目標(biāo)包括加強(qiáng)穩(wěn)定期COPD的干預(yù)，減少COPD的發(fā)病和急性加重，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)[4]，提高患者的生存質(zhì)量。加強(qiáng)穩(wěn)定期COPD患者社區(qū)支持性干預(yù)和科學(xué)規(guī)范化的慢病管理，需在明確患者的健康照護(hù)需求上有針對(duì)性地開展。為了進(jìn)一步明確穩(wěn)定期COPD患者的健康照護(hù)需求的主要內(nèi)容，對(duì)照護(hù)需求進(jìn)行分級(jí)分層，本文擬通過文獻(xiàn)研究的方法分析我國(guó)目前COPD穩(wěn)定期患者健康照護(hù)需求研究現(xiàn)狀，為構(gòu)建穩(wěn)定期社區(qū)或院后的管理模式提供建議。

1 研究對(duì)象

根據(jù)2013年慢性阻塞性肺疾病診治全球策略中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將患者分為穩(wěn)定期和急性加重期，穩(wěn)定期即患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)，門診病人和臨出院病人也是穩(wěn)定期患者[5]?；颊咝枨笞R(shí)別的出發(fā)點(diǎn)不同，需求的內(nèi)容也不盡相同?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)研究多從患者出發(fā)定義需求，即患者認(rèn)為，需求就是避免對(duì)身體的傷害(例如：我不想呼吸困難，我需要呼吸困難減輕)；而從醫(yī)護(hù)角度出發(fā)，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為需求就是診療方案(患者需要的是吸氧，藥物治療)[6]。由于醫(yī)患雙方對(duì)需求的理解不同，因此可能存在患者的需求未被識(shí)別，或患者已被識(shí)別的需求未被滿足的情況。多角度進(jìn)行研究有助于明確識(shí)別患者需求，客觀評(píng)價(jià)患者需求的滿足程度。按研究對(duì)象劃分，可分為患者、患者家屬、護(hù)士和醫(yī)生四個(gè)群體。其中患者又可分為住院穩(wěn)定期患者、社區(qū)穩(wěn)定期患者、早期無癥狀穩(wěn)定期患者三類，護(hù)士亦可分為社區(qū)護(hù)士和呼吸科護(hù)士?jī)深悺?/p>

對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員同時(shí)進(jìn)行調(diào)查，對(duì)比調(diào)查結(jié)果，也是獲取需求現(xiàn)狀及認(rèn)知差異的研究方法。鄧敏等[7]在對(duì)患者健康教育需求與護(hù)士認(rèn)知差異的調(diào)查中，選取某三甲醫(yī)院的住院患者(包括穩(wěn)定期在內(nèi)的不同病程)和呼吸科護(hù)士進(jìn)行自制問卷的調(diào)查，結(jié)果顯示不同病程階段COPD患者健康教育需求與護(hù)士的認(rèn)知不完全一致。

對(duì)高危人群的篩查和問卷調(diào)查，也可對(duì)COPD患者的潛在需求有所了解。陳曄等[8]在上海社區(qū)醫(yī)院慢性阻塞性肺病現(xiàn)況分析中，對(duì)某社區(qū)40歲以上居民進(jìn)行整群抽樣，發(fā)現(xiàn)COPD早期無癥狀患者占較大比例，不易察覺，起病隱匿，說明早期無癥狀的穩(wěn)定期患者對(duì)肺功能篩查和危險(xiǎn)因素的防范教育需求大。侯剛等[9]在社區(qū)35 歲以上人群慢性阻塞性肺疾病流行病學(xué)患病率及危險(xiǎn)因素研究中，對(duì)沈陽部分社區(qū)35 歲以上人群進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)控?zé)?、改善?jīng)濟(jì)狀況和提高文化素質(zhì)將有利于COPD 的社區(qū)COPD患者的康復(fù)。

2 研究方法

2.1 文獻(xiàn)檢索

研究采用主題詞檢索，由2位研究者通過中國(guó)知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索式為主題=“COPD or慢性阻塞性肺疾病” and 主題=“需求”，對(duì)2011年1月1日-2016年6月30日的文獻(xiàn)進(jìn)行模糊檢索，共檢索到文獻(xiàn)78篇。2位研究者同時(shí)瀏覽這些文章的題目及摘要，共檢索出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)31篇，經(jīng)過共同篩檢，選出30篇合格文獻(xiàn)，并在CNKI、萬方及維普全文數(shù)據(jù)庫中全文下載以上文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(治療期的急性加重期住院病人；(臨床治療相關(guān)，如適應(yīng)性支持通氣(Adaptive Support Ventilation，ASV)需求研究等；(其他不相關(guān)、質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。研究對(duì)象主要是根據(jù)文獻(xiàn)檢索篩選出的所有文獻(xiàn)、我國(guó)穩(wěn)定期COPD患者健康照護(hù)需求其他相關(guān)文獻(xiàn)、已結(jié)題研究報(bào)告及國(guó)家和地方有關(guān)文件等。

2.2 研究工具

就穩(wěn)定期COPD患者的需求研究，國(guó)內(nèi)研究多為定量研究，即采用自制量表或經(jīng)典量表對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的照護(hù)需求進(jìn)行調(diào)查。從量表和問卷的使用來看，大多數(shù)研究者通過自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷結(jié)合經(jīng)典量表的方式展開研究。潘歲月等[10]在對(duì)患者的自我管理現(xiàn)狀與需求的研究中，生活質(zhì)量的評(píng)估使用了Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)(Spitzer Quality of Life Index, SQLI)，該研究中，評(píng)分3～4分的患者占56.67%(總分10 分, 分值越低代表生活質(zhì)量越差)。韓燕霞等[11]在患者生活需求的研究中，對(duì)患者肺功能分級(jí)時(shí)使用了MRC呼吸困難評(píng)分表；劉寶鳳[12]在對(duì)某社區(qū)COPD患者生活質(zhì)量及健康知識(shí)需求的調(diào)查中，對(duì)某社區(qū)136 例COPD 的生活質(zhì)量情況使用西雅圖慢性阻塞性肺疾病問卷進(jìn)行調(diào)查，患者的心理狀況采用宗氏心理評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。以上研究雖使用了經(jīng)典量表對(duì)患者進(jìn)行了分類，但并未做生活質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度和心理狀況與患者照護(hù)需求間的相關(guān)性分析。單純使用自制問卷亦是研究者采用的主要研究方式。朋彩虹等[13]在對(duì)慢性阻塞型肺疾病患者護(hù)理專業(yè)性社會(huì)支持需求調(diào)查研究中，根據(jù)前期質(zhì)性研究和理論框架，構(gòu)建調(diào)查問卷；廖偉華等[14]在COPD社區(qū)護(hù)理需求調(diào)查分析與對(duì)策中，參照國(guó)際初級(jí)保健組織調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)計(jì)問卷。

2.3 研究結(jié)果

通過綜述文獻(xiàn)，穩(wěn)定期COPD患者的需求主要有以下6個(gè)方面：健教需求[12,15-22]、社區(qū)護(hù)理需求[13-14,23-24]、自我管理需求[10,25-26]、社區(qū)管理需求[10-11,27]、延續(xù)性護(hù)理需求[28]、社區(qū)中醫(yī)需求[29](詳見表1)。

表1 我國(guó)穩(wěn)定期COPD患者健康照護(hù)需求的類型及主要內(nèi)容

為滿足穩(wěn)定期COPD患者的需求，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平是重要手段之一。文獻(xiàn)報(bào)告的醫(yī)務(wù)人員需求主要分為以下兩類：一是社區(qū)護(hù)士的需求，主要是對(duì)康復(fù)干預(yù)的認(rèn)知需求、對(duì)規(guī)范用藥及抗生素的培訓(xùn)需求、對(duì)呼吸鍛煉的健教需求等；二是社區(qū)醫(yī)生的需求，集中反映在對(duì)COPD診斷、肺功能篩查和急重癥判斷標(biāo)準(zhǔn)的制定方面。鄧敏等[7]在對(duì)比不同病程階段COPD患者健康教育需求與護(hù)士的認(rèn)知后發(fā)現(xiàn)，?？谱o(hù)士在健康教育的?？浦R(shí)與技能尚欠缺，健康教育的表述能力及教授能力均有待提高。徐麗英[30]對(duì)北京城區(qū)社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢阻肺疾病認(rèn)知和管理狀況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，76.1%的社區(qū)醫(yī)生由于不清楚COPD穩(wěn)定期治療方案，不能給患者提供規(guī)范化治療。

3 討論

3.1 研究意義

從文獻(xiàn)研究來看，表現(xiàn)為橫向的內(nèi)容系統(tǒng)，和縱向的病程全過程系統(tǒng)。按照生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，老年COPD患者的治療與康復(fù)需要有系統(tǒng)性和整體性，具體可按基本和必要需求進(jìn)行分類。①醫(yī)療照護(hù)需求。COPD患者的基本醫(yī)療需求主要分兩類：一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)；二是降低患者未來健康惡化的風(fēng)險(xiǎn)，例如反復(fù)發(fā)作的COPD 急性加重(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)。這就需要臨床醫(yī)師密切關(guān)注患者病情，藥物治療及非藥物治療均需要在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。②社會(huì)照護(hù)需求。有研究顯示，老年慢性阻塞性肺疾病按照影響COPD 患者生存質(zhì)量的重要性因素依次為：COPD 嚴(yán)重程度、年齡、臥床時(shí)間、體育鍛煉程度、每日吸煙量和家庭關(guān)系，以日常生活能力下降最為明顯[31]。表現(xiàn)為自主完成日常生活的能力降低，行走移動(dòng)等軀體運(yùn)動(dòng)方面的功能受到損害，從而影響到患者的社會(huì)交往，導(dǎo)致患者缺少業(yè)余娛樂生活，缺少滿足感、幸福感等正性情感，精神緊張度高，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒增多。

對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者來說，其大部分時(shí)間都是在社區(qū)(居家)度過，探索社區(qū)健康照護(hù)模式、滿足其健康照護(hù)需求、提高生活質(zhì)量的管理模式是勢(shì)在必行的。隨著我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)健康照護(hù)機(jī)構(gòu)的逐漸豐富和完善，穩(wěn)定期COPD患者在社區(qū)內(nèi)接受健康照護(hù)服務(wù)會(huì)更為便利，有效減輕其疾病負(fù)擔(dān)。就地區(qū)來看，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的廣東、上海和北京等地依托較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以及逐步構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體，展開的穩(wěn)定期COPD患者的健康照護(hù)成效較為顯著。上海市浦東某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在對(duì)172例穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施了3年社區(qū)管理后，發(fā)現(xiàn)患者急性發(fā)作和再入院率均有降低[32]；廣東某醫(yī)院對(duì)COPD穩(wěn)定期患者開展健康教育干預(yù)，可減少患者發(fā)病，降低其嚴(yán)重程度，減少醫(yī)療費(fèi)用[33]。

3.2 展望

社區(qū)COPD患者的病情穩(wěn)定主要在于患者及家屬對(duì)病情及護(hù)理方法的掌握程度[34]，穩(wěn)定期COPD患者管理不僅需從患者需求出發(fā)，同時(shí)應(yīng)考慮到家屬及其他照護(hù)者的需求。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員作為穩(wěn)定期COPD患者管理的主力軍，對(duì)COPD防治知識(shí)的認(rèn)知水平?jīng)Q定了對(duì)患者的管理是否有效[35]。明確需求，可科學(xué)規(guī)范有效地對(duì)穩(wěn)定期COPD患者開展社區(qū)健康照護(hù)。明確需求研究，也可對(duì)完善社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保障制度提供政策依據(jù)[36]，優(yōu)化COPD患者照護(hù)的社會(huì)資源配置。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者多從已開展的慢病管理項(xiàng)目或日常工作入手，對(duì)COPD患者進(jìn)行管理。既往的研究結(jié)果顯示，COPD患者的生命質(zhì)量受軀體疾病、心理需求和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等多種因素的影響[37]。由于對(duì)COPD患者缺乏長(zhǎng)期、規(guī)范、全程的管理，疾病易反復(fù)發(fā)作，而每次急性發(fā)作又導(dǎo)致患者的肺功能進(jìn)一步惡化，形成“住院治療-出院空白-疾病反復(fù)”的惡性循環(huán)，增加了患者及社會(huì)負(fù)擔(dān)[25]。以穩(wěn)定期COPD患者的管理目標(biāo)位出發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)肺功能康復(fù)、疾病管理、全身活動(dòng)能力和營(yíng)養(yǎng)等方面的健康照護(hù)對(duì)COPD管理尤為重要[38]。

從既往的流行病學(xué)調(diào)查來看，盡管廣州氣候溫暖，但COPD患病率仍較高[39]。以廣州穩(wěn)定期COPD患者為研究對(duì)象，根據(jù)穩(wěn)定期COPD患者的管理目標(biāo)構(gòu)建需求研究框架，了解患者的基本醫(yī)療需求和其他需求，為COPD納入到社區(qū)慢病管理提供理論和實(shí)踐支持，不僅有利于患者的科學(xué)規(guī)范化的慢病管理，也利于拓展我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵。

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孫寶貴教授：心律失常常見誤區(qū)解析！

1.置之不理。

對(duì)心律失常認(rèn)知不足，認(rèn)為不是大問題。發(fā)作的時(shí)候幾分鐘或者幾秒鐘就過去了，就是難受一小會(huì)兒，對(duì)自己沒有什么大影響，不需要去醫(yī)院看。

2.杞人憂天。

在報(bào)紙、電視上看到心律失常的相關(guān)報(bào)道，就擔(dān)心自己有心律失常，整日提心吊膽。我要提醒老年朋友的是，注意平時(shí)生活中有沒有心慌，如果確實(shí)有心慌的表現(xiàn)，就在不舒服的時(shí)候摸摸自己的脈搏，看心跳是快還是慢，大于100次/分鐘和小于60次/分鐘都要當(dāng)心。有些老人會(huì)有心前區(qū)的疼痛，測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)明顯的升高或下降，那么未來就有發(fā)生心律失常的高風(fēng)險(xiǎn)。有些老人即使有心律失常也沒有明顯的臨床表現(xiàn)，這就要靠定期體檢了。

3.過度治療。

我的患者中有人一發(fā)現(xiàn)自己有心律失常就特別恐懼，會(huì)病急亂投醫(yī)，導(dǎo)致不科學(xué)用藥和過度治療。而有些藥物是會(huì)導(dǎo)致心律失常的，過于緊張、過度治療也會(huì)加重病情。

4.偏信中藥。

有一部分老年患者存在用藥誤區(qū)，認(rèn)為西藥比中藥毒性大，只愿服用中藥或中成藥來治療心律不齊。有一部分中成藥是通過我們臨床實(shí)驗(yàn)科學(xué)證實(shí)對(duì)老年人心律失常有幫助，但中藥或中成藥都不能替代抗心律失常藥物。

5.擅自減藥停藥。

有些老年患者認(rèn)為凡是藥都有毒，服用后癥狀減輕就會(huì)擅自減量或停藥。其實(shí)，對(duì)老年人的藥物治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。是否要減藥或停藥一定要征求醫(yī)生的建議。

(作者：中國(guó)心律失常防護(hù)中心 來源：中國(guó)心律失常防護(hù)中心)

廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013B021800151)

耿仁文 鐘小紅

R563.09

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.053

李 陽 鐘小紅 邱 恒 張遠(yuǎn)妮 郎 朗 黃 康 耿仁文 ： 南方醫(yī)科大學(xué) 廣東廣州 510515