趙權(quán)　李治國　李寶忠　王立坤　才華　張靈力

064300　河北省遷西縣人民醫(yī)院骨科一科

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·論著·

創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)方式治療脛骨后側(cè)平臺骨折關(guān)節(jié)功能評分、復(fù)位情況及患者滿意度比較

趙權(quán)李治國李寶忠王立坤才華張靈力

064300河北省遷西縣人民醫(yī)院骨科一科

【摘要】目的分析創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨后側(cè)平臺骨折的臨床療效。方法選擇收治的60例脛骨后側(cè)平臺骨折患者，隨機(jī)分成對照組與試驗(yàn)組，每組30例。對照組患者采用傳統(tǒng)方式治療，試驗(yàn)組30例患者采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。觀察2組脛骨后側(cè)平臺骨折患者治療前后關(guān)節(jié)功能評分、骨折復(fù)位優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及患者的滿意度評分。結(jié)果試驗(yàn)組脛骨后側(cè)平臺骨折患者骨折復(fù)位優(yōu)良率為86.67%明顯優(yōu)于對照組的63.33%(P<0.05);2組脛骨后側(cè)平臺骨折患者治療后關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及患者的滿意度評分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對脛骨后側(cè)平臺骨折患者采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的臨床療效較為顯著，手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，效果良好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)；脛骨后側(cè)平臺骨折

脛骨后側(cè)平臺骨折屬于臨床中較為特殊的骨折類型之一，主要發(fā)生原因?yàn)橹苯颖┝蜷g接暴力所致，發(fā)病率不高，但由于其解剖位置的特殊性(位置靠后且與血管相鄰)[1]，周圍解剖結(jié)構(gòu)(包括韌帶、半月板等)復(fù)雜,局部軟組織覆蓋質(zhì)量差,治療難度大、并發(fā)癥較多,尤其是破壞了后關(guān)節(jié)面的脛骨平臺骨折,常合并內(nèi)、外側(cè)髁骨折[2],臨床上切開復(fù)位內(nèi)固定治療的困難較大。脛骨后側(cè)平臺骨折若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，將會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受損、慢性坍塌等癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身體健康[3]。臨床中一般采用手術(shù)治療脛骨后側(cè)平臺骨折，但是手術(shù)治療可能導(dǎo)致早期及晚期并發(fā)癥，早期并發(fā)癥多為感染，軟組織壞死，復(fù)位丟失和血管損傷。晚期并發(fā)癥多為畸形愈合，關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4]。創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺后側(cè)骨折具有明顯優(yōu)勢，在為術(shù)者提供了開闊視野的基礎(chǔ)上[5]，小切口模式能清晰呈現(xiàn)骨折移位或組織損傷現(xiàn)象，為骨塊固定和處理損傷問題提供了保障，兩項(xiàng)工作同時(shí)進(jìn)行能避免產(chǎn)生游離體，造成更大的關(guān)節(jié)損傷。關(guān)節(jié)鏡在發(fā)揮診療作用的同時(shí)具有治療作用，利用小切口來處理軟組織，打破了往常暴露關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊的形式[6]，對預(yù)防感染和降低早、晚期并發(fā)癥發(fā)生率有重要作用。優(yōu)化了關(guān)節(jié)部位的生物學(xué)環(huán)境。隨著核磁技術(shù)的發(fā)展、普及，合并半月板、韌帶損傷診斷率的提高，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨科關(guān)節(jié)部位中手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的優(yōu)勢，為臨床研究提供了保障。我院為分析創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨后側(cè)平臺骨折的臨床療效，對收治的患者進(jìn)行創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年11月至2014年12月我院收治的脛骨后側(cè)平臺骨折患者60例，患者隨機(jī)分成對照組與試驗(yàn)組，每組30例。對照組30例患者中，高處墜落致傷患者10例，交通意外致傷患者13例，其他原因致傷患者7例。其中，后外側(cè)骨折患者13例，后內(nèi)側(cè)骨折患者17例。試驗(yàn)組30例患者中，高處墜落致傷患者9例，交通意外致傷患者15例，其他原因致傷患者6例。其中，后外側(cè)骨折患者14例，后內(nèi)側(cè)骨折患者16例。按照Schatzker分型，患者分為：Ⅰ型骨折患者15例，Ⅱ型骨折患者16例，Ⅲ型骨折患者15例，Ⅳ型骨折患者14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為單側(cè)新鮮閉合性脛骨后側(cè)平臺骨折，臨床癥狀均表現(xiàn)為患膝疼痛感強(qiáng)烈，患側(cè)活動明顯受限，經(jīng)X線檢查及CT三維重建掃描等檢查后均確診為脛骨后側(cè)平臺骨折，本次觀察均排除嚴(yán)重手術(shù)禁忌證患者及嚴(yán)重精神障礙患者?；颊呒盎颊呒覍偾揖炎栽负炇鹬橥鈪f(xié)議。

1.2方法對照組患者采用傳統(tǒng)方式進(jìn)行治療，為患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備后，將患者推入手術(shù)室進(jìn)行各項(xiàng)生命體征指標(biāo)的監(jiān)測，給予患者硬膜外麻醉，于患者外側(cè)髁或后外側(cè)作一倒置的“L”形切口，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的位置，將接骨板鎖定，放置于外側(cè)髁后側(cè)，擰入鎖定螺釘，放置負(fù)壓引流管，最后逐層縫合切口，術(shù)后患肢抬高，予抗生素治療，加壓包扎48 h；試驗(yàn)組患者采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)進(jìn)行治療，同樣采用硬膜外麻醉，將關(guān)節(jié)鏡置入后，在關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)、骨折塊移位情況、軟骨面塌陷情況、半月板及韌帶損傷情況，根據(jù)對患者骨折的分型進(jìn)行相應(yīng)的復(fù)位固定治療：針對Ⅰ型骨折患者采用推擠骨塊復(fù)位，采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定后，在關(guān)節(jié)鏡下將3枚空心螺釘進(jìn)行經(jīng)皮固定；針對Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折患者，在患處做一縱形切口，將骨折線充分暴露出來，開1個(gè)骨窗(長1.5 cm，寬1 cm)，采用頂棒撬撥沖頂，關(guān)節(jié)鏡下將塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，將自體髂骨植入骨缺損區(qū)，鋼板固定，術(shù)后抬高患肢，予抗生素治療，加壓包扎48 h。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)后1年對患者進(jìn)行回訪，觀察患者治療前后關(guān)節(jié)功能評分、骨折復(fù)位優(yōu)良率、骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及患者的滿意度評分。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)功能評分主要包括關(guān)節(jié)伸展能力、彎曲能力、膝內(nèi)翻、外翻等能力，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。骨折復(fù)位優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，疼痛程度較低，關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較高，行走能力及屈伸缺失度較低[7]。采用Rasmussen放射學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)對患者的骨折復(fù)位滿意度、髁塌陷、膝內(nèi)翻或膝外翻及髁寬增加等，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為6分，總分18分；其中，差為<6分；可為6～11分，良為12～17分，優(yōu)為18分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。滿意度總分100分，包括對治療方式的滿意度評分，對治療效果的滿意度評分及治療專業(yè)性的滿意度評分等內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。

2結(jié)果

2.12組患者關(guān)節(jié)功能評分、骨折復(fù)位優(yōu)良率及骨折愈合時(shí)間比較2組患者治療后關(guān)節(jié)功能評分、骨折復(fù)位優(yōu)良率及骨折愈合時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表12組患者關(guān)節(jié)功能評分、骨折復(fù)位優(yōu)良率及

骨折愈合時(shí)間比較

組別治療前關(guān)節(jié)功能評分(分)治療后關(guān)節(jié)功能評分(分)骨折復(fù)位優(yōu)良率[例(%)]骨折愈合時(shí)間(d)對照組56.74±8.5266.32±5.6419(63.33)123.69±15.41試驗(yàn)組58.63±8.3182.64±5.9826(86.67)96.45±10.32 t(χ2)值0.87010.8744.3568.045 P值0.3880.0000.0370.000

2.22組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及患者滿意度評分比較對照組優(yōu)良率為63.33%，試驗(yàn)組優(yōu)良率為93.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及患者的滿意度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者治療后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及

3討論

脛骨后側(cè)平臺骨折若不及時(shí)給予有效治療(若不在骨折早期進(jìn)行有效治療)，將會導(dǎo)致慢性塌陷、膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損等并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及耽誤治療效果，不利于患者預(yù)后。手術(shù)前對患者骨折類型進(jìn)行定位能有效提高治療效果，臨床中主要采用Schatzker對患者進(jìn)行分型[8]，脛骨后側(cè)平臺骨折部位分布著豐富的血管，手術(shù)過程中由于視野不清晰極易導(dǎo)致血管誤傷及組織誤傷情況出現(xiàn)，引起手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的正?；謴?fù)[9]。在治療脛骨后側(cè)平臺骨折過程中，不僅對骨折復(fù)位及骨折固定牢固性的要求特別高，還對合并損傷(半月板、韌帶)治療的要求高，手術(shù)要確保膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

傳統(tǒng)手術(shù)方式無法達(dá)到迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，手術(shù)后患者極易產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵直等嚴(yán)重的疼痛感，并發(fā)癥發(fā)生情況較多，臨床療效并不顯著，不利于患者預(yù)后，具有一定的局限性；在骨折時(shí)常易合并韌帶損傷及半月板損傷等癥狀出現(xiàn)，將直接影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，傳統(tǒng)手術(shù)方式難以解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，治療后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，患者恢復(fù)時(shí)間過長，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況較多。創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨后側(cè)平臺骨折視野較為清晰開闊[10]，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，對患處軟組織的剝離情況較少，手術(shù)過程中不需要充分暴露關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)腔，手術(shù)可在關(guān)節(jié)鏡下直接觀察患者交叉韌帶、半月板等組織結(jié)構(gòu)的損傷情況[11]，有助于手術(shù)醫(yī)師了解骨折移位情況，有利于完全清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及軟骨碎片，能有效優(yōu)化患處關(guān)節(jié)部位的生物化環(huán)境[12]，能更顯著、徹底的清除關(guān)節(jié)內(nèi)的積血，處理骨折處的合并損傷，能有效預(yù)防游離體的形成[13]，減少手術(shù)后感染現(xiàn)象的發(fā)生，幫助手術(shù)醫(yī)師更好的了解手術(shù)情況，了解關(guān)節(jié)軟骨復(fù)位情況，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況[14]。除此之外，創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)能明確手術(shù)治療位置，較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定方法快速恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，手術(shù)過程給患者造成痛苦小，有效促進(jìn)患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善患者預(yù)后，由于手術(shù)過程對患者軟組織的剝離較少，無需打開關(guān)節(jié)囊，無需暴露關(guān)節(jié)腔，能有效減少手術(shù)后感染及粘連現(xiàn)象的發(fā)生，手術(shù)結(jié)束后便于患者進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉，更快促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。有報(bào)道指出，Schatzker分型是Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨平臺后側(cè)骨折的適應(yīng)證，合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷的不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的指征[15]。其中，Ⅲ型骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療是最有效的手術(shù)方式。針對Ⅴ型骨折患者應(yīng)根據(jù)其影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)后進(jìn)行治療。有學(xué)者認(rèn)為，針對塌陷大于5 mm、骨折移位、骨折平臺傾斜角度大于5°且合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷的不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬于創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的指征[10]。本觀察結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者手術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率較對照組患者高23.34%，說明創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨平臺后側(cè)骨折療效更為明顯，能有效促進(jìn)患者骨折復(fù)位，改善預(yù)后；試驗(yàn)組患者骨折愈合時(shí)間明顯比對照組短，說明創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨平臺后側(cè)骨折，能有效縮短患者的骨折恢復(fù)時(shí)間，緩解患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量；試驗(yàn)組患者治療后關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組患者，說明采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨平臺后側(cè)骨折能有效改善患者關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)功能恢復(fù)；且試驗(yàn)組患者滿意度評分與對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨后側(cè)平臺骨折的療效顯著，能有效達(dá)到患者的預(yù)期目標(biāo)，改善醫(yī)患關(guān)系。張洪亮等提到，研究組脛骨后側(cè)平臺骨折患者治療后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為94.50%[16]，與本文中創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的試驗(yàn)組優(yōu)良率93.33%基本一致，且文中治療后脛骨后側(cè)平臺骨折患者骨折復(fù)位優(yōu)良率83.60%與本研究中脛骨后側(cè)平臺骨折患者治療后骨折復(fù)位優(yōu)良率86.67%基本一致，均高于對照組，同張洪亮等[16]研究一致，證明創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨后側(cè)平臺骨折患者的效果明顯，手術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)及改善患者預(yù)后。

綜上所述，針對脛骨后側(cè)平臺骨折患者采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的臨床療效較為顯著，能有效避免膝關(guān)節(jié)手術(shù)部位感染，軟組織粘連、壞死，骨折復(fù)位丟失和血管損傷等早期并發(fā)癥及畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等晚期并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子及軟骨碎屑、游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)血凝塊、小骨折碎塊。特別是合并半月板和前后交叉韌帶等組織結(jié)構(gòu)損傷情況的診治，提供了良好的治療方式。創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上提高了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且安全可靠，有效幫助患者改善關(guān)節(jié)功能，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，促進(jìn)功能恢復(fù)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且其具有手術(shù)操作較為簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)面平整率較高、軟組織剝離較少、復(fù)位固定效果良好及手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為迅速等優(yōu)勢，值得在日后臨床中推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-11-17)

【中圖分類號】R 683.423

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)10-1521-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.023